異位妊娠典型病歷

1、標(biāo)準(zhǔn)文檔 異位妊娠典型病歷姓名 毛*性別 女年齡 27歲 體重 45kg 身高 156cm血型 ABRh因子 +入院日期 2003-5-29出院日期 2003-6-4主訴： 陰道不規(guī)則出血19天，伴發(fā)作下腹痛三次?，F(xiàn)病史： 患者平素月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)為2003年4月20日，7天干凈，量、色同以往。5月9日起陰道少量出血，暗紅色。5月11日突感下腹較重的疼痛，陣發(fā)性，并有鮮紅色陰道出血，量同月經(jīng)，可見有肉樣組織物排出后，腹痛減輕，前后持續(xù)1小時(shí)。以后一直有少量陰道出血。5月27日上午再次突感下腹陣發(fā)性疼痛，較劇烈，伴惡心、不吐，出冷汗、頭暈，無(wú)肛門墜脹，持續(xù)23小時(shí)緩解。中午曾去婦產(chǎn)醫(yī)院就診，按

2、抗炎治療。5月28日晨15時(shí)第三次類似發(fā)作，腹痛較前兩次重，但無(wú)惡心、吐。當(dāng)晚11時(shí)即來(lái)我院就診。自發(fā)病來(lái)，精神飲食差，睡眠欠佳，二便正常。既往史：既往體健個(gè)人史：未到過(guò)疫區(qū)月經(jīng)生育史： 12歲7/30天 量中 痛經(jīng)（+）G1P0 體外排精避孕家族史：父母體健體格檢查：體溫：36.9 脈搏90次/分 呼吸20次/分 血壓94/51mmHg 左下腹壓痛+，反跳痛+，移動(dòng)性濁音± 婦檢：外陰陰道少量暗紅色血，宮頸重糜，舉痛+ 子宮前位，壓痛，正常大，左側(cè)因腹肌緊張捫及不清，似可及界不清的包塊，直徑約45cm。輔助檢查：后穹隆穿刺：抽出2ml不凝血。尿HCG+ 尿比重>=1.030

3、尿pH5.0 尿白細(xì)胞Ca15Cells/ul 尿亞硝酸鹽negative 尿蛋白定性negative 葡萄糖negative 尿酮體>=7.8mmol/L尿膽原3.2umol/L尿膽紅素small umol/L 尿紅細(xì)胞small/uL 血白細(xì)胞8.1×109/L 淋巴細(xì)胞百分比24.2% 中間細(xì)胞百分比2.5% 中性粒細(xì)胞百分比73.3% 淋巴細(xì)胞絕對(duì)值1.9×109/L中間細(xì)胞絕對(duì)值0.2×109/L中性粒細(xì)胞絕對(duì)值6.0×109/L 紅細(xì)胞3.37×1012/L 血紅蛋白測(cè)定109G/L 紅細(xì)胞壓積29.5% 血小板計(jì)數(shù)221&#

4、215;109/LB超聲：子宮5.2×5.1 ×3.8cm，內(nèi)膜厚約0.8cm，肌層回聲尚勻，右卵巢2.7×2.0cm，左附件區(qū)可探及6.3×3.6cm的混合回聲，內(nèi)見直徑1.7cm的強(qiáng)回聲。子宮后方可見6.7×5.5×3.5cm的游離暗區(qū)，內(nèi)可見數(shù)個(gè)分隔。提示1.左附件區(qū)混合回聲包塊，宮外孕可能性大2.盆腔積液（陳舊性積血？）血-HCG 2122.3miu/L主要診斷 異位妊娠（輸卵管妊娠可能性大）診斷依據(jù) 育齡婦女，病史雖無(wú)停經(jīng)史，但有不規(guī)則陰道出血二十余天及反復(fù)發(fā)作性下腹痛這兩大癥狀，查體有腹膜刺激癥狀，下腹壓痛+，反跳痛+,移

5、濁±，宮頸明顯舉痛，并似可及界不清的包塊，直徑約45cm。B超聲提示1.左附件區(qū)混合回聲包塊，宮外孕可能性大2.盆腔積液（陳舊性積血？）后穹隆穿刺證實(shí)有血。尿HCG+，血-HCG 2122.3miu/L，診斷異位妊娠基本成立，以輸卵管妊娠最為常見。鑒別診斷 流產(chǎn) :育齡婦女，可有停經(jīng)、不規(guī)則陰道出血及下腹痛，但當(dāng)流產(chǎn)發(fā)展為難免流產(chǎn)及不全流產(chǎn)時(shí)，表現(xiàn)為陣發(fā)性下腹正中痛，查體有子宮增大，無(wú)腹膜刺激征狀，B超聲應(yīng)提示宮內(nèi)有物，與此例不符，因此不考慮宮內(nèi)孕流產(chǎn)。急性盆腔炎: 表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛，可有盆腔包塊，此例患者無(wú)發(fā)熱，白血球不高，可以不考慮。急性闌尾炎: 表現(xiàn)為發(fā)熱、轉(zhuǎn)移性右下腹痛，無(wú)不

6、規(guī)則陰道出血，此例患者無(wú)發(fā)熱，白血球不高，可以不考慮。黃體囊腫破裂: 突發(fā)一側(cè)下腹痛，無(wú)停經(jīng)史，也可有陰道出血，盆腔包塊、腹腔出血，但尿、血 HCG為陰性，與此例不符。卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn): 突發(fā)一側(cè)下腹痛，有下腹包塊，無(wú)不規(guī)則陰道出血，尿、血 HCG為陰性，與此例不符。 手術(shù)治療：5月29日在全麻下腹腔鏡手術(shù)，見左輸卵管壺腹部膨大約5×5cm未破裂，行卵管開窗取出絨毛及血塊，腹腔內(nèi)有陳舊性血液及血塊300ml。術(shù)后病理：凝血及退變的早期絨毛。術(shù)后第二天體溫38.0oC， 6月1日血-HCG 734.4miu/L，6月3日血-HCG 83.1miu/L，6月8日血-HCG<

7、0.5miu/L。中期引產(chǎn)典型病歷基本情況患者姓名趙月病歷號(hào)C779377性別女年齡25體重53kg身高160cm血型B型Rh因子入院日期2003-04-17出院日期2003-04-29家庭住址 聯(lián)系電話 郵政編碼100000主訴停經(jīng)14+3周，發(fā)現(xiàn)血小板減少48天?，F(xiàn)病史患者平素月經(jīng)規(guī)律，16歲初潮，5-7天30天，量中，痛經(jīng)（±）。末次月經(jīng)為2003-01-06，停經(jīng)37天查尿HCG（），同時(shí)開始有惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)。2003-03-01，停經(jīng)53天，于同仁醫(yī)院預(yù)終止妊娠，查血常規(guī)發(fā)現(xiàn)血小板減少，60×109/L，余正常。予口服升血藥治療（具體不詳

8、）3天后，復(fù)查血小板仍減低，52×109/L。于同仁醫(yī)院行骨穿，結(jié)果顯示：血小板減少癥。予安絡(luò)血、利血生、Vc及強(qiáng)地松口服1個(gè)月，效果不明顯。復(fù)查血象，血小板降至31×109/L。無(wú)自發(fā)出血傾向及出血史，皮膚偶有紫癜。現(xiàn)停經(jīng)14+3周，要求引產(chǎn)入院。既往史體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病，肝炎、結(jié)核史，否認(rèn)手術(shù)、外傷、輸血史。否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史。個(gè)人史出生于北京，大學(xué)文化程度。無(wú)疫區(qū)居住史。否認(rèn)有毒物、放射線接觸史。無(wú)煙酒嗜好?；橛坊颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，初潮16歲，5-7天/30天。月經(jīng)量中，痛經(jīng)（±）。2002年結(jié)婚，愛人體健。家族史 父母體健，否認(rèn)遺傳病家族史。體格檢

9、查體溫：37，脈搏：76次/分，呼吸19次/分，血壓：100/60mmHg神清，發(fā)育正常、營(yíng)養(yǎng)中等，表情自然，自動(dòng)體位，查體合作。皮膚粘膜無(wú)黃染、蒼白及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未及腫大。頭顱無(wú)畸形，雙眉無(wú)脫落，雙眼瞼無(wú)浮腫及下垂，鞏膜無(wú)黃染，雙瞳等大等圓，對(duì)光反射靈敏。鼻腔暢，無(wú)鼻衄。外耳道通暢、無(wú)異常分泌物，乳突區(qū)無(wú)壓痛。口唇無(wú)紫紺、蒼白，口腔粘膜無(wú)潰瘍，伸舌居中，咽不紅，扁桃體不大。頸軟，氣管居中，甲狀腺未及腫大，未見頸靜脈怒張，頸部未聞及血管雜音。胸廓無(wú)畸形及壓痛。雙側(cè)乳腺未及結(jié)節(jié)。雙肺叩清，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。心界無(wú)擴(kuò)大，心率78次分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及心雜音及附加音。雙側(cè)橈動(dòng)脈

10、脈搏對(duì)稱有力，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)對(duì)稱。周圍血管征陰性。腹部略膨隆，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾觸診不滿意，肝區(qū)及雙腎區(qū)無(wú)叩痛，脊柱、四肢無(wú)畸形，雙下肢無(wú)水腫。生理反射存在，病理反射未引出 。?？茩z查胎位不清，胎心好，胎先露浮，未及宮縮。骨盆正常，子宮局部無(wú)壓痛及緊張感，未作肛診及陰道檢查。輔助檢查血型2003-4-15B型Rh因子2003-4-16心電圖2003-4-15結(jié)論：竇性心率，正常HBsAg2003-4-15陰性HIV抗體2003-4-15陰性尿常規(guī)2003-4-14SG 1.015；pH 7.0；Leu：25/ul；Pro：neg；Glu：neg；Ket：neg；Ery：50/ulPT+A2

11、003-4-15APTT22.9s；APTT-R 0.88；PT 10.5s；PT%120.1；INR 0.89R；Fbg 404.8mg/dl胸片2003-4-15正常陰試子2003-4-15未發(fā)現(xiàn)致病菌血常規(guī)2003-3-10WBC 7.9×109/L；Gran 51.6%；Lym 44.2%；RBC 2.87×1012/L；HgB 106g/L；HCT 31.0%；Plt 51×109/L2003-4-18WBC 4.8×109/L；Gran 60.9%；Lym 36.6%；RBC 2.46×1012/L；HgB 96g/L；HCT 26

12、.8%；Plt 26×109/L2003-4-22WBC 5.4×109/L；Gran 54.0%；Lym 43.4%；RBC 2.82×1012/L；HgB 108g/L；HCT 31.3%；Plt 31×109/L2003-4-24WBC 6.4×109/L；Gran 52.3%；Lym 44.7%；RBC 2.79×1012/L；HgB 101g/L；HCT 32.2%；Plt 174×109/L2003-4-25WBC 3.77×109/L；Gran 65.6%；Lym 28.3%；RBC 2.45

13、5;1012/L；HgB 89g/L；HCT 24.3%；Plt 150×109/L2003-4-27WBC 4.7×109/L；Gran 71.1%；Lym 26.8%；RBC 2.47×1012/L；HgB 91g/L；HCT 27.3%；Plt 199×109/LPA IgG2003-3-1244ng/107PA抗ENA及雙鏈DNA2003-3-13陰性B超2003-4-15宮內(nèi)中孕，BPD2.6cm,頭臀長(zhǎng)7.2cm，胎盤后壁，胎心規(guī)律，羊水4.7cm。診斷主要診斷宮內(nèi)孕14+3周妊娠合并血小板減少癥診斷依據(jù)患者停經(jīng)14+3周，發(fā)現(xiàn)血小板減少48

14、天。B超提示宮內(nèi)妊娠。反復(fù)查血常規(guī)，顯示血小板減少，最少時(shí)達(dá)26×109/L?；颊甙l(fā)病較急，無(wú)明顯出血傾向，血小板抗體（），各項(xiàng)免疫指標(biāo)（），激素治療效果不明顯?？紤]血小板減少與妊娠有關(guān)。鑒別診斷特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）為血小板免疫性破壞。急性型多在發(fā)病前2周有上呼吸道感染。慢性型起病隱襲，主要見于40歲以下婦女，血小板多在 50×109/L左右，但PAIg陽(yáng)性，主要為 IgG，糖皮質(zhì)激素治療有效。與本例特點(diǎn)不甚相符。過(guò)敏性紫癜為機(jī)體對(duì)某些致敏物質(zhì)發(fā)生的變態(tài)反應(yīng)，發(fā)病前2周多有呼吸道癥狀。主要表現(xiàn)為皮膚紫癜，另有腹型、關(guān)節(jié)型及腎型，血小板計(jì)數(shù)一般正常。本例雖偶有紫癜

15、發(fā)生，但以血小板減少為主要癥狀，與該診斷不符。其他原因引起的繼發(fā)性血小板減少性紫癜例如再障性貧血、白血病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、藥物性免疫性血小板減少等。但沒有支持上述診斷的明確證據(jù)。治療治療手段入院后完善檢查，請(qǐng)血液科會(huì)診，備血小板。待血小板上升至70×109/L以上后，即行利凡諾中期引產(chǎn)術(shù)。于2003-4-23、4-25、4-27，三次輸入5個(gè)單位血小板。手術(shù)記錄及分娩情況羊膜腔內(nèi)穿刺注射利凡諾： 2003-4-24，患者排空膀胱后取平臥位，查清子宮大小后選擇穿刺部位，予標(biāo)記。常規(guī)消毒鋪巾，于腹中線左旁開0.5cm臍恥之間，1利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉成功后，7號(hào)穿刺針垂直進(jìn)針。見羊水清亮，注入利凡諾100mg，回抽仍見少量羊水。術(shù)畢，拔除穿刺針，無(wú)菌紗布覆蓋穿刺點(diǎn)。BP：12080mmHg。分娩情況及術(shù)后刮宮： 2003