助成金交付要望書(記載例)

1、助成金交付要望書（記載例）基金（一般分）様式 平成年月日 獨立行政法人福祉醫(yī)療機構 理事長殿 住所市町丁目番地 団體名 代表者印 平 成 年 度 助 成 金 交 付 要 望 書 下記、平成年度助成金交付受別紙関係書類添要望。 事業(yè) 助成金要望額 金 ，千円 事業(yè)実施期間平成年度平成年度新規(guī)継続 事業(yè) 関 関 関 関手法、手法、手法、手法、手法、手法（記載要領等別添參照） 別紙 別紙 別紙【連絡擔當者】所屬氏名電 話（）（-）【所管部局】 部局(課)名省局課擔當者名（內線） 事業(yè)別葉。 事業(yè)及事業(yè)手法、該當付。 様式、日本工業(yè)規(guī)格列番。（様式助成金交付要望書記載要領）(1)基金名基金種類要望書。

2、応募基金種類要望書様式使用。(2)法人又団體名稱法人又団體名稱、略稱、必定款、規(guī)約、會則等定正式名稱使用、正確記載。(3)代表者役職名法人又団體定代表者役職名理事長、會長等記載、特役職名定場合、代表記載。(4)代表者印法人又団體印鑑場合印鑑登録実印押印。団體専用印鑑場合、代表者印鑑登録実印押印。(5)事業(yè)名事業(yè)名、事業(yè)內容簡潔表現(xiàn)字以內短、必事業(yè)最後事業(yè)付。、副題付。(6)助成金要望額助成金要望額欄、要望額調書(別紙8)計算助成金要望額記載。(7)事業(yè)実施期間単年度助成原則、事業(yè)內容等複數(shù)年事業(yè)行必要場合、特例年限度事業(yè)要望行。複數(shù)年場合、事業(yè)開始年度事業(yè)終了予定年度事業(yè)実施期間記載。今回新要

3、望事業(yè)新規(guī)、昨年度継続事業(yè)継続印付。(8) 事業(yè)要望事業(yè)該當選択、番號印付。、以上場合、主考選択、番號印付。(9)事業(yè)手法要望事業(yè)、手法手法該當、別添事業(yè)例參考、手法印付。、複數(shù)手法実施場合、事業(yè)目的中心手法選択。手法絞場合、複數(shù)手法選択可能、事業(yè)終了後手法自己評価行。(10)連絡擔當者要望事業(yè)當機構事務的連絡行擔當者所屬及氏名、電話番號及（法人又団體事務所、自宅、勤務先等）記載。、常時連絡可能連絡先併記載。(11)所管部局 事業(yè)所管関係省庁部局（課）名、擔當者名、連絡先記載。別紙 団體概況書（記載例） 団體名代表者名 住所 市町丁目番地代表電話任意団體設立法人設立年月日 平成年月日 平成年月

4、日職 員 數(shù) (常勤人) 人 會員數(shù)人 會員資格 事 業(yè) 內 容関講習會開催関調査研究関広報啓発活動実施研修広報誌発行 過去実績 等 平成年講習會開催 関調査研究報告書平成年発行 昭和年月関広報啓発活動実施 平成年月、事業(yè)開始 平成年研修會開催 広報誌年回発行 様式、日本工業(yè)規(guī)格列番。（別紙団體概況書記載要領）(1)団體名、代表者名、住所、代表電話助成金交付要望書記載同記載。、助成決定場合、住所、代表電話、當機構等広報媒體公開、特記載注意。(2)法人設立年月日及任意団體設立年月日任意団體場合、上段內設立年月日記載。、法人設立前、前身団體任意団體活動実績法人、法人設立年月日、任意団體設立年月日內

5、記載。(3)職員數(shù)及會員數(shù)法人団體職員會員人數(shù)記載。(4)會員資格會員資格、定款、寄附行為又規(guī)則等定會員加入要件記載。(5)事業(yè)內容左記例示。定款、寄附行為又規(guī)則等定事業(yè)內容記載。(6)活動內容、過去実績等左記例示。法人又団體活動內容実績具體的記載。別紙収 支 狀 況（記載例）近年度収支狀況（年度）補助金、助成金等受領実績（年） 総 収 入 ， 千円（）収入內訳助成金補助金委託収入， 千円行政、民間団體等助成金、補助金、委託料収入會費収入， 千円登録會員會費収入事業(yè)収入， 千円利用料徴収、販売等収益事業(yè)収入寄付金賛助金収入 ， 千円寄付金、賛助金収入 他， 千円 平成年度（予定）補助金（ ，

6、千円）補助金（ ， 千円） 補助金（ ， 千円） 平成年度補助金（ ， 千円） 補助金（ ， 千円）法人（団體）全収入及支出合算計上下。総 支 出 収入內訳、総収入記載収入項目振分、該當項目他計上、各項目合計総収入同額下。， 千円 基金（ ， 千円） 平成年度 補助金（ ， 千円）當期損益 ， 千円 基金（ ， 千円） 基金（ ， 千円） 様式、日本工業(yè)規(guī)格列番。 （別紙収支狀況記載要領）（）近年度収支狀況収支狀況、平成年度決算総収入、総支出及當期損益記入。、総収入、収入內訳、記載項目振分。（）補助金、助成金等受領実績平成，年度（実績）及年度（予定）年當機構及民間助成団體等（國、地方公共団體除

7、）各年度受領補助金、助成金等名稱及金額計上。別紙役 員 名 簿（記載例）常勤、非常勤関全員記入。団體名 役職名氏 名住 所職 業(yè)(代表) 區(qū)町丁目番地區(qū)町丁目番地 県市町丁目番地 區(qū)町丁目番地區(qū)町丁目番地區(qū)町丁目番地 區(qū)町丁目番地 區(qū)町丁目番地 區(qū)町丁目番地 區(qū)町丁目番地以上役職名欄、法人又団體役職名記入。（例：理事長、會長、代表、理事、委員、監(jiān)事等）既存役員名簿表事項網羅名簿寫結構。無給役職員謝金計畫場合、印謝金予定等明記。（別紙役員名簿記載要領）法人、役員記載。任意団體団體中心中核役員的活動方記載。、既存役員名簿表事項網羅名簿寫結構。別紙（記載例）団體名 事業(yè)名 事業(yè) 助成事業(yè)擔當者（當機

8、構連絡擔當者）役職名 氏 名 擔當助成事業(yè)內容委員會開催 関調査票発送助成事業(yè)全體取 助成事業(yè)擔當者 役職名 氏 名 役職名 部（課）長氏 名 擔當助成事業(yè)內容 関事業(yè)連絡調整 調査集計、分析 助成事業(yè)擔當者役職名 氏 名 擔當助成事業(yè)內容調査集計、分析事業(yè)実績報告書印刷、配布 助成事業(yè)経理擔當者役職名 氏 名 賃金職員擔當業(yè)務內容平成年月名平成年月名 調査票開封整理入力 事業(yè)実績報告書発送 助成事業(yè)係領収書整理 注）用紙不足場合、同様様式作成添付。 （別紙助成事業(yè)実施體制記載要領） ()事業(yè)作成、助成事業(yè)內容沿擔當者役割記載。 ()役職名例示。法人又団體役職名置直記載。（）擔當助成事業(yè)內容、

9、事業(yè)計畫書（別紙）事業(yè)內容、擔當事業(yè)內容記載。 別紙事業(yè)計畫書（記載例）事 業(yè) 名 事業(yè)新規(guī) 継続事業(yè)必要性及目的事業(yè)必要性現(xiàn)狀対必要。事業(yè)目的行。事業(yè)達成目標研修會開催回參加者數(shù)名報告書配布所重點助成分野或分野橫斷的取組理由（該當場合）。事 業(yè) 內 容（例）.委員會等開催委員會等設置目的、審議內容委員等（未定場合、分野人何人予定記載）開催時期、開催場所、開催回數(shù) 委員會、法人(団體)內部関係者組織、外部學識経験者等必委員會中心入。.研修、講習會等（等）行場合開催目的、內容講師等（未定場合、分野人何人予定記載）開催時期、開催場所、開催回數(shù)、參加対象者、參加見込人員、參加費収入.調査研究行場合調

10、査目的、調査內容類似事例及先行事例有無（先行事例場合成果踏、発展事業(yè)）調査時期、調査対象、調査対象數(shù)、調査方法（、実地調査等）集計、分析方法、調査結果活用方法.事業(yè)等行場合事業(yè)目的及內容、対象者実施期間、実施場所、実施箇所數(shù)、実施方法、利用者徴収費用.委託行場合委託事業(yè)內容集計等専門業(yè)者委託場合、委託事業(yè)內容記載。.、等作成場合目的、內容、配付先、配付部數(shù)、配付時期類似事例及先行事例有無（先行事例場合成果踏、発展事業(yè)）.事業(yè)効果確認確認目的、確認內容、確認結果活用方法実施時期、確認対象、確認対象數(shù)、確認方法（事業(yè)參加者等）.報告書作成配付経費計上目的、內容、作成部數(shù)、配付先、配付部數(shù)（特配付先

11、及配付部數(shù)、事業(yè)成果全國的普及考慮） 事業(yè)成果報告書?。ň@続事業(yè)、各年度作成配付、最終年度集大成報告書）。、報告書結果記載、事業(yè)評価分析等行、現(xiàn)狀問題點今後改善策等含內容。.事業(yè)成果普及実施時期、普及対象、普及対象數(shù)、普及方法（事業(yè)成果(調査研究報告書等)活用研修會及講習會等実施）等 事業(yè)効果社會的波及効果高、事業(yè)成果的確取、然団體機関及対象者等対、広情報提供。様式、日本工業(yè)規(guī)格列番。（別紙事業(yè)計畫書記載要領）(1)事業(yè)名助成金交付要望書記載事業(yè)名記載。(2)事業(yè)必要性事業(yè)必要性、下記及考方。要望、點十分考慮、事業(yè)計畫至背景事業(yè)実施前提課題問題所在等具體的記載。）新規(guī)事業(yè)場合各基金募集要領掲趣

12、旨沿、平成年度実施必要性高事業(yè)他複數(shù)助成事業(yè)実施場合、既存助成事業(yè)終了（）原則）継続事業(yè)場合事業(yè)內容等、複數(shù)年助成必要特認継続事業(yè)毎年度応募必要前年度事業(yè)実施狀況、評価踏、継続要否判斷事後評価行結果、助成継続認場合(3)事業(yè)目的事業(yè)目的、事業(yè)円滑実施図上重要、事業(yè)終了後事業(yè)評価根拠、十分検討記載。(4)事業(yè)達成目標事業(yè)達成目標明確、事業(yè)対象人員実施回數(shù)等限織込、明確具體的記載。(5)重點助成分野或分野橫斷的取組該當場合、必記載。(6)事業(yè)內容事業(yè)內容記載、経費費目別內訳書（別紙諸謝金）（別紙旅費）（別紙所費）整合性內容、活動內容、実施內容及実施方法等具體的明確簡潔記載。事業(yè)質向上、発展図有意義

13、、事業(yè)実施中、事業(yè)効果確認措置（事業(yè)參加者、関係者等）講予定場合、助成事業(yè)選定考慮。等事業(yè)効果確認場合、旨具體的記載。、事業(yè)性格助成期間中事業(yè)効果確認難事業(yè)、旨記載。 委託行場合、委託事業(yè)內容具體的記載。事業(yè)完了時、事業(yè)成果報告書作成、配付、報告書作成配付経費計上。別紙（事業(yè)計畫書記載要領） 國施策関係年月日審議會、報告出本事業(yè)実態(tài)調査、位置。、 。 平成年度助成金要望額， 千 円事業(yè)実施期間平 成 年 度平 成 年 度事業(yè)実施期待効果（直接的効果）事業(yè)実施図。將來大実結可能性（効果）確立、定著期待。家族介護負擔軽減。事業(yè)成果公表普及計畫活用、全國的。平成年度要望理由新規(guī)実施又継続実施必要性新

14、規(guī)事業(yè)、要望事業(yè)、平成年度実施理由、特緊急性場合理由具體的記載。継続事業(yè)、継続理由（廃止又休止根拠等）具體的記載。今 後 展 開事 業(yè) 継 続 関 計畫及意向等要望事業(yè)、助成終了後、事業(yè)継続実施計畫及意向場合、実施內容実施方法、財源計畫等、範囲、具體的記載。、助成終了後、事業(yè)継続実施難場合、當該事業(yè)成果的確取、今後活用、発展、全國的普及、今後事業(yè)展開、財源計畫等含具體的（事業(yè)成果活用研修會及講習會実施等）記載。様式、日本工業(yè)規(guī)格列番。（別紙事業(yè)計畫書記載要領）(7)國施策関係國施策関係、事業(yè)位置等、具體的記載。國審議會等報告等踏事業(yè)場合、報告等関係部分寫添付。、行政自行施策助成対象、留意。(8

15、)助成金要望額助成金要望額欄、要望額調書(別紙8)計算助成金要望額記載。(9)事業(yè)実施期間事業(yè)実施期間、助成金交付要望書(様式)記載事業(yè)実施期間記載。(10) 事業(yè)実施期待効果等事業(yè)期待効果（直接的効果）、將來大実結可能性（効果）、事業(yè)成果公表普及計畫具體的記載。全國的規(guī)模、何、何、効果期待、具體的記載下。(11) 平成年度要望理由新規(guī)事業(yè)、要望事業(yè)、當該事業(yè)年度実施理由記載、特緊急性場合理由具體的記載。、継続事業(yè)、継続理由（廃止又休止根拠等）具體的記載。(12) 今後展開（事業(yè)継続関計畫及意向等）助成事業(yè)選定、助成終了後事業(yè)継続関計畫及意向考慮。、要望事業(yè)、助成終了後、事業(yè)継続実施計畫及意向

16、場合、実施內容実施方法、財源計畫等、範囲、具體的記載。、要望事業(yè)性格內容等、助成終了後、事業(yè)継続実施難事業(yè)場合、當該事業(yè)成果的確取、今後活用、発展、全國的普及、今後事業(yè)展開、財源計畫等含、具體的（事業(yè)成果活用研修會講習會実施等）記載。別紙 年次計畫書（継続事業(yè)）（記載例）事業(yè)名：事業(yè) （団體名 ） 年次區(qū)分 年度區(qū)分 各 年 度 事 業(yè) 概 要 事業(yè)費(計畫額又 実績額) 第年次 平成年度委員會設置、。 ， 千円、対象実地調査実施。、作成。 第年次 平成年度。 ， 千円第年次作成研修會実施。改訂検討行。 第年次 平成年度。 ，千円改訂使、研修會実施。 （注）年次計畫、事業(yè)開始年度終期設定年度各

17、年度計畫及実績 記入。様式、日本工業(yè)規(guī)格列番。（別紙年次計畫書記載要領）継続事業(yè)要望場合限、年次計畫書提出。年次計畫書、事業(yè)開始年度事業(yè)終了年度各年度計畫及実績記入。各年度事業(yè)內容違分記載下。複數(shù)年要望事由分記載下。事業(yè)概要簡潔記載下。別紙 例示（記載例） 団體名 平成年 月 月 月 月 月 月17事 業(yè) 実 施 內 容 第回委員會開催 関事業(yè)実施 事業(yè)実施前 調査 第回委員會開催 月月月平成年 月 月 月事 業(yè) 実 施 內 容 第回委員會開催事業(yè)実施 事業(yè)実施後 調査 報告書印刷配布 事業(yè)実施報告書作成 事業(yè)完了報告書作成 （別紙年間表記載要領）事業(yè)計畫書(別紙)事業(yè)內容、事業(yè)実施予定記載。

18、別紙 基金 （所管部局名：）（団體名：）（事業(yè)名：事業(yè)）要 望 額 調 書（記載例）総支出予定額 寄付金他収入額差引所要額()助成金要望額備 考 円2,000,123 金 額 一 致 円1,000,000 円1,000,123 千円 1,000金額一致欄千円単位。額助成金交付要望書助成金要望額。寄付金他収入 區(qū)分 収入予定額 內訳 一般會計繰入金500,000 參加費250,000助成金以外収入記入人×，円×回寄付金250,000合 計1,000,000 円 総支出予定額経 費 費 目支出予定額 內訳 諸謝金 500,000別紙 旅費 500,000別紙 所費 1,000,

19、123別紙合 計 2,000,123 円様式、日本工業(yè)規(guī)格列番。（別紙要望額調書 記載要領）(1) 支出予定額及內訳欄使用目的積算根拠明確経費計上。(2) 要望額要望額総支出予定額 欄、當該要望事業(yè)行必要経費総額（総事業(yè)費見込額）、積算內訳総支出予定額合計欄額同額。(3) 自己資金等取扱當機構助成金他自己資金等収入事業(yè)充場合、要望額寄付金他収入額 欄記載、內訳積算內訳寄付金他収入欄記載。、寄付金、當該助成事業(yè)使途限定寄付金、使途限定一般的寄付金充當場合、自己資金又一般會計繰入金記載。、研修會、等、原則資料代等実費參加費徴収、寄付金他収入額 計上。(4)差引所要額 （）欄総支出予定額 欄寄付金他

20、収入額 欄差引額記載。(5)助成金要望額欄差引所要額 （）千円未満切捨額千円単位記載。、助成金所要額欄記載額助成金交付要望書(様式）助成金要望額欄記載額。(6) 総支出予定額欄事業(yè)計畫書(別紙5)事業(yè)內容実行計畫反映整合性積算、當該助成事業(yè)行実際必要経費、円単位記入。、內訳、諸謝金、旅費、所費経費費目別葉（諸謝金 別紙9、旅費 別紙10、所費 別紙11）計上。別紙諸謝金 費目 支 出 予 定 額內訳 委員會出席謝金 講 師 謝 金 基準時間數(shù)、回數(shù)等、厳格支出。執(zhí) 筆 謝 金 金額、円単位記載。 人數(shù)、回數(shù)事業(yè)計畫書(別紙）記載人數(shù)、回數(shù) 一致必要。 円 000,000 000,000 000

21、,000 委員長 人×，円×回 ，円 委 員 人×，円×回 ，円 講 師 人×，円×時間 ，円 報告書執(zhí)筆謝金人×枚×，円 ，円要望額調書（別紙8）総支出予定額欄諸謝金同額 合計 円500,000 様式、日本工業(yè)規(guī)格列番。（別紙諸謝金內訳書記載要領）(1) 事業(yè)実施必要委員會等委員、専門家等対謝金算定。(2) 誰対、依頼業(yè)務対謝金（例、委員會委員出席謝金、委員現(xiàn)地調査謝金等）、分記載。(3) 自団體役職員謝金認、講演會等講師、大會審判員等、助成事業(yè)直接従事自団體無給役職員謝金、認。(4) 調査対象者及調査先謝禮（現(xiàn)

22、金及金券、手土産等）、認。(5) 事業(yè)計畫書(別紙5)事業(yè)內容実行計畫反映整合性積算、當該助成事業(yè)行実際必要謝金、円単位記入、內訳、諸謝金依頼業(yè)務、単価、人數(shù)、回數(shù)、時間數(shù)記載。(6) 諸謝金単価単価、募集要領別紙助成対象経費例（8以降）參考。、団體規(guī)程定金額、機構助成対象経費基準限度額超場合、差額分団體自己負擔。、見合自己負擔額要望額調書（別紙8）寄付金他収入欄一般會計繰入金等収入計上。別紙旅 費 費目 支 出 予 定 額內訳 委員會出席旅費 研修會出席旅費 調 査 旅 費人數(shù)、回數(shù)事業(yè)計畫書(別紙）記載人數(shù)、回數(shù)一致必要。 円 000,000 000,000 000,000 委員旅費人×，円×回 ，円 人×，円×回 ，円 講師旅費人×