護理查房腦出血

1、Company Logo腦出血的護理業(yè)務(wù)查房 鐘莉Company Logo一、疾病概述1.定義 腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血，占急性腦血管病的20%30%。年發(fā)病率為（6080）/10萬人口，急性期病死率占30%40%。在腦出血中大腦半球出血占80%，腦干和小腦出血占20%。Company Logo2.病因 （1）高血壓并發(fā)細小動脈硬化：為腦出血最常見的病因，多數(shù)在高血壓和動脈硬化并存情況下發(fā)生。（2）顱內(nèi)動脈瘤：主要為先天性動脈瘤。（3）腦動靜脈畸形：因血管壁發(fā)育異常，常較易出血。（4）其他：腦動脈炎、血液病、抗凝或溶栓治療、淀粉樣血管病、腦腫瘤細胞侵襲血管或腫瘤組織內(nèi)的新生血管破裂

2、出血等。Company Logo發(fā)病機制 主要是在原有高血壓和腦血管病變的基礎(chǔ)上，用力和情緒改變等外加因素使血壓進一步驟升所致。（1）血管壁病變在血流沖擊下會導(dǎo)致腦小動脈形成微動脈瘤，后者在血壓劇烈波動時破裂引起出血；（2）腦動脈的外膜及中層在結(jié)構(gòu)上遠較其他器官的動脈薄弱，血壓升高時血管容易破裂，可能是腦出血比其他內(nèi)臟出血多見的一個原因。 Company Logo（3）高血壓性腦出血的發(fā)病部位以基底節(jié)區(qū)最多見，主要因為供應(yīng)此區(qū)的豆紋動脈從大腦中動脈呈直角發(fā)出，在原有病變的基礎(chǔ)上，受到壓力較高的血流沖擊后容易導(dǎo)致血管破裂。Company Logo4.臨床表現(xiàn) （1）發(fā)病前常無預(yù)感，少數(shù)有頭痛、頭

3、暈、肢體麻木和口齒不清等前驅(qū)癥狀；多在情緒緊張、興奮、排便、用力時發(fā)病；（2）起病突然，往往在數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)病情發(fā)展至高峰。血壓常明顯升高，并出現(xiàn)頭痛、嘔吐、偏癱、失語、意識障礙、大小便失禁等。呼吸深沉帶有鼾聲，重則呈潮式呼吸或不規(guī)則呼吸。深昏迷時四肢呈遲緩狀態(tài)，局灶性神經(jīng)體征不易確定，此時需與其他原因引起的昏迷相鑒別；若昏迷不深，體查時可能發(fā)現(xiàn)輕度腦膜刺激征以及局灶性神經(jīng)受損體征。Company Logou4.臨床表現(xiàn) 由于出血部位和出血量不同，其臨床表現(xiàn)各異腦葉出血： 約占腦出血的5%10%。腦葉出血的部位以頂葉多見，以后依次為顳、枕、額葉。1）額葉出血：前額痛，嘔吐，癇性發(fā)作，對側(cè)偏癱

4、，精神障礙，優(yōu)勢半球出血可出血運動性失語；2）頂葉出血：偏癱較輕，而偏側(cè)感覺障礙較重；對側(cè)下象限盲；優(yōu)勢半球出血可出現(xiàn)混合性失語；Company Logou腦葉出血：3）顳葉出血：對側(cè)中樞性面舌癱及以上肢為主的癱瘓；對側(cè)上象限盲；優(yōu)勢半球出血可出現(xiàn)感覺性或混合性失語；可有顳葉癲癇、幻嗅、幻視。4）枕葉出血：對側(cè)同向性偏盲，可有一過性黑矇和視物變形；多無肢體癱瘓。Company Logo5.輔助檢查 （1）CT檢查 是臨床確診腦出血的首選檢查 （2）MRI檢查 急性期對幕上及小腦出血的 價值不如CT，但MRI較CT更易發(fā)現(xiàn)血管畸形，血管瘤及腫瘤等出血原因 （3) 數(shù)字減影腦血管造影（DSA）Co

5、mpany Logo二、病史介紹u病人一般情況姓名：韋正海 性別：男 年齡：17歲 住院號： 268349 床號：45床 職業(yè)：無業(yè) 文化程度：中學(xué) 婚姻：未婚 民族：漢入院診斷：中醫(yī)：中風(fēng)病 /痰濕蒙竅證 西醫(yī)：腦出血神志：清醒 情緒狀態(tài)：穩(wěn)定 面色：白口腔黏膜：完整 義齒：無舌象：舌淡紅，苔白膩 脈象：弦滑 溝通方式：語言 理解能力：良好視力：正常 聽力：正常 食欲：良好 飲食習(xí)慣：清淡 Company Logou病人一般情況皮膚：左側(cè)大腿根部有一長約10厘米的手術(shù)疤痕大便：便秘 小便：正常睡眠：正常 藥物輔助：無既往史：有“疝氣”手術(shù)史 過敏史：無 疼痛評分：0分 壓瘡評分：23分跌倒評

6、分：8分 自理能力評分：85分管道滑脫評分：0分 Company Logo病情簡介u 患者因“左側(cè)上、下肢活動欠靈活5個月”來院就診，門診擬“腦出血”收住入院。入院時，患者神志清楚，對答切題，體溫36.2。C，脈搏76次/分，呼吸18次/分，血壓124/74mmHg。右側(cè)上下肢肌力、肌張力正常，左側(cè)上肢肌力近端級，遠端級，肌張力增高；左下肢肌力級，肌張力正常，左側(cè)肢體針刺覺減弱。u輔助檢查：頭顱CT（2014-11-04，太湖縣人民醫(yī)院）：右側(cè)腦出血并破入腦室。頭顱CT（2014-11-25，安慶市第一人民醫(yī)院）：右側(cè)腦出血吸收改變頭顱MRA（2014-11，安慶市第一人民醫(yī)院）：顱內(nèi)血管未見

7、明顯異常頭顱MRI（2015-01-22，本院）：右側(cè)頂葉陳舊性出血伴軟化灶形成Company Logo中醫(yī)辨證分析u 患者平素飲食不節(jié)，喜食肥甘厚膩之品，脾失健運，痰濁內(nèi)生，痰濕蒙蔽腦竅，致使血管破裂而發(fā)故見肢體活動不利，舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈弦滑為其之征。Company Logo護理目標u1、患者能適應(yīng)生活自理能力降低的狀態(tài)，能采取有效溝通方式表達自己的需求和情感，生活需要得到滿足，情緒穩(wěn)定，舒適感增強。u2、能配合進行肢體功能的康復(fù)訓(xùn)練；軀體活動能力逐步恢復(fù)正常。u3、能描述可能導(dǎo)致受傷和感染的原因并采取積極應(yīng)對措施，不發(fā)生受傷、摔倒及各種感染。Company Logo護理診斷u1、軀體活

8、動障礙 與氣血虧虛，肌力下降有關(guān)u2、便秘與元氣虛弱，長期臥床有關(guān)u3、飲食調(diào)養(yǎng)的需要與素體痰盛、飲食所傷有關(guān)u4、知識缺乏與缺乏疾病相關(guān)知識，擔(dān)心預(yù)后有關(guān)u5、感知紊亂與腦出血、周圍神經(jīng)受損有關(guān)u6、有失用綜合征的危險與肢體癱瘓、長期臥床有關(guān)u7、潛在跌撲與腦出血致共濟失調(diào)有關(guān)Company Logo護理措施u1、軀體活動障礙u 1）生活護理：保持床單位整潔、干燥、無渣屑，減少對皮膚的機械性刺激；鼓勵患者攝取充足的水分和均衡的飲食，養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣；注意口腔衛(wèi)生，保持口腔清潔；u 2）協(xié)助患者洗漱、進食、如廁、沐浴和穿脫衣服等，增進舒適感和滿足基本生活需求；u 3）正確變換體位：正確的體位

9、是保持肢體的功能位置，可以減輕患肢的痙攣、水腫、預(yù)防攣縮畸形和疼痛的發(fā)生，增加舒適感。u 4）指導(dǎo)其積極配合針灸、拔罐、偏癱肢體功能訓(xùn)練、氣壓治療等。Company Logo2.便秘u1）每日與按摩腹部，從右下腹順結(jié)腸方向向上向左下推，反復(fù)多次；u2）每晨沖服蜂蜜一匙，以潤腸通便；u3）多吃新鮮蔬菜及粗纖維食物、開水及水果。忌辛辣香燥之品；u4）指導(dǎo)腹肌鍛煉，有助于排便。Company Logo2.便秘u穴位按摩：取穴胃俞、脾俞、內(nèi)關(guān)、足三里、中脘、關(guān)元等穴，腹脹者加涌泉，用揉法。Company Logo2.便秘u耳穴埋豆：遵醫(yī)囑取主穴大腸、直腸、三焦、脾、皮質(zhì)下。配穴：小腸、肺。Compan

10、y Logo2.便秘u蔥白敷臍（行氣通腑）u 取適量青蔥洗凈瀝干、用蔥白，加適量食鹽，置于研缽內(nèi)搗爛成糊狀后敷貼于臍周，厚薄約0.20.3cm，外用醫(yī)用膠貼包裹，用紗布固定，每日12次，每次12小時。Company Logo3、飲食調(diào)養(yǎng)的需要u1）食物多樣，多吃谷類和蔬菜瓜果，經(jīng)常適量吃奶類和豆類；u2）限制肉類攝入，盡量少吃肥肉、葷油和動物內(nèi)臟；u3）多飲水；u4）忌飲食過飽：腹部飽脹影響心肺功能，還可造成大量血液集中到腸胃，使心、腦等器官血供不足；u5）戒煙戒酒，以免加重病情。Company Logo3、飲食調(diào)養(yǎng)的需要u竹瀝粥（食醫(yī)心鏡）u組成 淡竹瀝30克，地龍2克，大米100克。u制法

11、與用法 干地龍焙干研細末，大米煮粥。粥熟后調(diào)入竹瀝、地龍末，分12次食完。u功效 豁痰通絡(luò)Company Logo4、知識缺乏u1）給病人提供有關(guān)疾病、治療及預(yù)后的可靠信息；關(guān)心、尊重患者，多與患者交談，鼓勵其表達自己的感受，指導(dǎo)克服焦躁、悲觀情緒，適應(yīng)病人角色的轉(zhuǎn)變；u2）正確對待康復(fù)訓(xùn)練過程中患者所出現(xiàn)的如注意力不集中、缺乏主動性、急于求成等現(xiàn)象，鼓勵患者克服困難，擺脫對照顧者的依賴心理，增強自我照顧能力與自信心；u3）營造一種和諧的親情氛圍和舒適的休養(yǎng)環(huán)境。Company Logo5、感知紊亂u 1）日常生活護理：避免高溫或過冷刺激，慎用熱水袋或冰袋，防止燙傷、凍傷。肢體保暖需用熱水袋時

12、，應(yīng)外包毛巾，水溫不宜超過50度，且每30分鐘查看、更換1次部位；u 2）心理護理：感覺障礙常常使患者缺乏正確的判斷而產(chǎn)生緊張、恐懼心理或煩躁情緒，嚴重影響患者的運動能力和興趣，應(yīng)關(guān)心、體貼患者，取得患者信任，使其正確面對，積極配合治療和訓(xùn)練；Company Logo5、感知紊亂u 3）感覺訓(xùn)練：在運動訓(xùn)練過程中，應(yīng)建立感覺-運動訓(xùn)練一體化的概念?？蛇M行肢體的拍打、按摩、理療、針灸、被動運動和各種冷、熱、電的刺激。如每天進行溫水擦洗感覺障礙的身體部位，以促進血液循環(huán)；上肢運動感覺機能的訓(xùn)練可使用木釘盤，如使用砂紙、棉布、毛織物、鐵皮等纏繞在木釘外側(cè)，當患者抓住木釘時，通過各種材料對患者肢體末梢

13、的感覺刺激，提高中樞神經(jīng)的感知能力。還可以提高患側(cè)上肢的負重訓(xùn)練改善上肢的感覺和運動功能。Company Logo6、有失用綜合征的危險u 恢復(fù)期康復(fù)訓(xùn)練：主要包括轉(zhuǎn)移動作訓(xùn)練、坐位訓(xùn)練、站立訓(xùn)練、步行和實用步行訓(xùn)練、平衡共濟訓(xùn)練、日常生活活動訓(xùn)練等。上肢功能訓(xùn)練一般采用運動療法和作業(yè)療法相結(jié)合；下肢功能訓(xùn)練主要以改善步態(tài)為主。Company Logo7、潛在跌撲u 運動障礙的患者要防止跌倒，確保安全。床邊要有護欄；走廊、廁所要裝扶手；地面要保持平整干燥，防濕、防滑，去除門檻；運動場所要寬敞、明亮，沒有障礙物阻擋；呼叫器應(yīng)置于床頭患者隨手可及處；穿著防滑的軟橡膠底鞋，穿棉布衣服，衣著應(yīng)寬松；行

14、走時不要在其身旁擦過或在其面前穿過，同時避免突然呼喚患者，以免分散其注意力；步態(tài)不穩(wěn)者，選用三角手杖等合適的輔助工具，并有人陪伴，防止受傷。Company Logo健康指導(dǎo)u1.疾病知識和康復(fù)指導(dǎo)u 應(yīng)指導(dǎo)患者和家屬了解本病人基本病因、主要危險因素和危害，告知本病的早期癥狀和就診時機，掌握本病的康復(fù)治療知識與自我護理方法。應(yīng)鼓勵患者樹立信心，克服急于求成心理，循序逐進，堅持鍛煉。家屬應(yīng)關(guān)心體貼患者，給予精神支持和生活照顧，但要避免養(yǎng)成患者的依賴心理，鼓勵和督促患者堅持鍛煉，增強自我照顧的能力。Company Logo健康指導(dǎo)u 2.合理飲食u 生活起居有規(guī)律，克服不良嗜好，合理飲食，多吃新鮮蔬菜、水果、谷類、魚類和豆類，使能量的攝入和需要達到平衡，戒煙、限酒。Company Logo健康指導(dǎo)u3.避免誘因： 指導(dǎo)患者盡量避免使血壓驟然升高的各種因素，如保持情緒穩(wěn)定和心態(tài)平衡，避免過分喜悅、憤怒、焦慮、恐懼、悲傷等不良心理和驚嚇等刺激；建立健康的生活方式，保證充足睡眠，適當運動，避免體力和腦力的過度勞累和突然用力過猛；養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣，保持大便通暢，避免用力排便。Compa