醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范(WS312-2009)

1、定陶縣人民手術(shù)室2013醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范1、范圍本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的管理與要求、監(jiān)測(cè)方法及醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)質(zhì)量 保證。本標(biāo)準(zhǔn)適用于醫(yī)院和婦幼保健院。有住院床位的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照?qǐng)?zhí)行。2規(guī)范性引用文件下列文件中的條款通過(guò)本標(biāo)準(zhǔn)的引用而成為本標(biāo)準(zhǔn)的條款。凡是標(biāo)注日期的引用文件，期限隨后所有的修改（不包括勘誤內(nèi)容）或修訂版均不適用于本標(biāo)準(zhǔn)， 然而，鼓勵(lì)根據(jù)本標(biāo)準(zhǔn)達(dá)成協(xié)議的各方研究是否可使用這些文件的最新版本。凡不注明日期的引用文件，其最新版本適用于本標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范（試行）衛(wèi)生部2006年國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案衛(wèi)生部2006年3術(shù)語(yǔ)和定義3. 1 醫(yī)院感染監(jiān)

2、測(cè) nosocomial infection surveillanee長(zhǎng)期、系統(tǒng)、連續(xù)地收集、分析醫(yī)院感染在一定人群中的發(fā)生、分布及其 影響因素，并將監(jiān)測(cè)結(jié)果報(bào)送和反饋給有關(guān)部門(mén)和科室，為醫(yī)院感染的預(yù)防、控制和管理提供科學(xué)依據(jù)。3. 2 患者日醫(yī)院感染發(fā)病率 nosocomial infectionincidenee per patient-day是一種累計(jì)暴露時(shí)間內(nèi)的發(fā)病密度，指單位住院時(shí)間內(nèi)住院患者新發(fā)醫(yī)院 感染的頻率，單位住院時(shí)間通常用 1000個(gè)患者住院日表示。3. 3全院綜合性監(jiān)測(cè) hospital-wide surveillanee連續(xù)不斷地對(duì)所有臨床科室的全部住院患者和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)

3、行醫(yī)院感染及其 有關(guān)危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)。3. 4 目標(biāo)性監(jiān)測(cè) target surveillanee針對(duì)高危人群、高發(fā)感染部位等開(kāi)展的醫(yī)院感染及其危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)，如 重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、新生兒病房醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、手術(shù)部位感染監(jiān)測(cè)、抗 菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)等。3. 5 抗菌藥物 antimicrobial agents具殺菌或抑菌活性、主要供全身應(yīng)用（含口服、肌肉注射、靜脈注射、靜 脈滴注等，部分也可以用于局部）的各種抗生素、磺胺類(lèi)、咪唑類(lèi)、硝咪唑類(lèi)、 喹諾酮類(lèi)、呋喃類(lèi)等化學(xué)藥物。通常不包括抗寄生蟲(chóng)藥物、抗病毒藥物、抗結(jié)核 藥物和局部使用抗菌藥物等。3. 6 抗菌藥物使用率 usage

4、 rate of antibiotic出院患者中使用抗菌藥物的比率。3. 7抗菌藥物使用劑量 dose of antibiotic use住院患者抗菌藥物的每日使用量。3. 8 規(guī)定日劑量頻數(shù)（DD頻數(shù)）number of Defined Daily Dose為某一抗菌藥物的總消耗量除以該藥的規(guī)定日劑量。4監(jiān)測(cè)的管理與要求4. 1醫(yī)院應(yīng)建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與通報(bào)制度，及時(shí)診斷醫(yī)院感染病例，分析發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，采取針對(duì)性的預(yù)防與控制措施。并應(yīng)將醫(yī)院感染監(jiān) 測(cè)控制質(zhì)量納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系。4. 2醫(yī)院應(yīng)培養(yǎng)醫(yī)院感染控制專(zhuān)職人員和臨床醫(yī)務(wù)人員識(shí)別醫(yī)院感染暴發(fā)的意 識(shí)與能力。發(fā)生暴發(fā)時(shí)應(yīng)

5、分析感染源、感染途徑，采取有效的控制措施。4. 3醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)院感染報(bào)告制度，發(fā)生下列情況的醫(yī)院感染暴發(fā)，醫(yī)療機(jī)構(gòu) 應(yīng)報(bào)告所在地的縣（區(qū)）級(jí)地方人民政府衛(wèi)生行政部門(mén)。 報(bào)告包括初次報(bào)告和訂 正報(bào)告，訂正報(bào)告應(yīng)在暴發(fā)終止后一周內(nèi)完成。報(bào)告表見(jiàn)附錄A。4. 3. 1醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)調(diào)查證實(shí)發(fā)生以下情形時(shí)，應(yīng)于 12h內(nèi)向所在地的縣級(jí)地方 人民政府衛(wèi)生行政部門(mén)報(bào)告，并同時(shí)向所在地疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。a）5例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)。b）由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡。c ）由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身?yè)p害后果。4. 3. 2醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生以下情形時(shí)，應(yīng)按照國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào) 告管理工作規(guī)范（試

6、行）的要求在 2h內(nèi)進(jìn)行報(bào)告：a）10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件。b）發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染。C）可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。4. 3. 3醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)院感染和醫(yī)院感染暴發(fā)屬于法定傳染病的，還應(yīng)當(dāng)按 照中華人民共和國(guó)傳染病防治法和國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案的規(guī) 定進(jìn)行報(bào)告。4. 4醫(yī)院應(yīng)制定切實(shí)可行的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)計(jì)劃，如年計(jì)劃、季度計(jì)劃等。監(jiān)測(cè) 計(jì)劃內(nèi)容主要包括人員、方法、對(duì)象、時(shí)間等。4. 5醫(yī)院應(yīng)按以下要求開(kāi)展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)：a）新建或示開(kāi)展過(guò)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的醫(yī)院，應(yīng)先開(kāi)展全院綜合性監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè) 時(shí)間應(yīng)不少于2年。b）已經(jīng)開(kāi)展2年以上全院綜合性監(jiān)測(cè)的醫(yī)院應(yīng)開(kāi)展

7、目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。目標(biāo)性監(jiān) 測(cè)持續(xù)時(shí)間應(yīng)連續(xù)6個(gè)月以上。c）醫(yī)院感染患病率調(diào)查應(yīng)每年至少開(kāi)展一次。4. 6人員與設(shè)施4. 6. 1人員要求 醫(yī)院應(yīng)按每200張250張實(shí)際使用病床，配備1名醫(yī)院感 染專(zhuān)職人員；專(zhuān)職人員接受監(jiān)測(cè)與感染控制知識(shí)、技能的培訓(xùn)并熟練掌握。4. 6. 2設(shè)施要求醫(yī)院應(yīng)在醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)中，完善醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)與 基礎(chǔ)設(shè)施；醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)設(shè)施運(yùn)轉(zhuǎn)正常。5監(jiān)測(cè)5. 1醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)方法 根據(jù)監(jiān)測(cè)范圍，分為全院綜合性監(jiān)測(cè)和目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。5. 1. 1全院綜合性監(jiān)測(cè)，具體監(jiān)測(cè)方法按照附錄 B進(jìn)行。5. 1. 2目標(biāo)性監(jiān)測(cè)5. 1. 2. 1手術(shù)部位感染的監(jiān)測(cè)，具體監(jiān)測(cè)方法按照附錄 C進(jìn)行。5. 1. 2. 2成人及兒童重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，具體監(jiān)測(cè)方法按照 附錄D進(jìn)行。5. 1. 2. 3新生兒病房醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，具體監(jiān)測(cè)方法按照附錄E進(jìn)行。5. 1. 2. 4細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)，具體監(jiān)測(cè)方法按照附錄 F進(jìn)行。5. 2醫(yī)院感染調(diào)查方法5. 2. 1患病率調(diào)查，了解住院患者醫(yī)院感染患病率。具體調(diào)查方法按照附錄G進(jìn)行。5. 2. 2臨床抗菌藥物使用調(diào)查，幫助了解患者抗菌藥物使用率。具體調(diào)查方法 按照附錄H進(jìn)行。5. 3監(jiān)測(cè)信息的收集5. 3. 1宜主動(dòng)收集資料。5. 3. 2患者感染信息的包括查房、病例討論、查閱醫(yī)療與護(hù)理