高血壓社區(qū)隨訪管理唐新華課件

1、高血壓社區(qū)隨訪管理唐新華高血壓社區(qū)隨訪管理高血壓社區(qū)隨訪管理浙江省心腦血管病防治研究中心2009年3月高血壓社區(qū)隨訪管理唐新華高血壓的社區(qū)管理實(shí)施步驟高血壓的社區(qū)管理實(shí)施步驟一般分為5個(gè)步驟： 確定管理的目標(biāo)人群 設(shè)定管理目標(biāo)（包括近、中、遠(yuǎn)期目標(biāo)） 制定切實(shí)可行的管理計(jì)劃和實(shí)施方案 長期規(guī)范化隨訪長期規(guī)范化隨訪（連續(xù)的患者信息收集和質(zhì)量控制） 階段考核評估（根據(jù)考核結(jié)果不斷糾正偏差）最終達(dá)到管理目標(biāo) 高血壓社區(qū)隨訪管理唐新華內(nèi)內(nèi) 容容 隨訪管理的目的和意義 不同人群隨訪管理 隨訪的方式和技巧高血壓社區(qū)隨訪管理唐新華隨訪管理的定義隨訪管理的定義 隨訪俗稱隨診，是醫(yī)療衛(wèi)生部門為定期或不定期了解門

2、診或出院病人在院期間醫(yī)療處理的預(yù)后、康復(fù)情況及遠(yuǎn)期療效的一種工作手段。 高血壓社區(qū)防治成功的關(guān)鍵-規(guī)范化的隨訪高血壓社區(qū)隨訪管理唐新華在于監(jiān)測血壓、心血管疾病危險(xiǎn)因素及并存的相關(guān)疾病的變化評估治療效果，及時(shí)調(diào)整治療方案，使血壓長期穩(wěn)定地維持于目標(biāo)水平以下患者自我管理教育，不斷鼓勵(lì)患者改善生活方式，堅(jiān)持降壓治療，提高患者生活質(zhì)量，延長壽命 高血壓社區(qū)隨訪管理的目的高血壓社區(qū)隨訪管理的目的高血壓社區(qū)隨訪管理唐新華高血壓社區(qū)隨訪管理的意義高血壓社區(qū)隨訪管理的意義提高社區(qū)醫(yī)生的專業(yè)水平和管理能力提供高質(zhì)量的患者隨訪服務(wù)，推動(dòng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)涵降低心腦血管病的發(fā)生率、致殘率、死亡率

3、，降低醫(yī)療費(fèi)用。高血壓社區(qū)隨訪管理唐新華內(nèi)內(nèi) 容容 隨訪管理的目的和意義 不同人群的隨訪管理 隨訪的方式和技巧高血壓社區(qū)隨訪管理唐新華高血壓社區(qū)隨訪管理對象高血壓社區(qū)隨訪管理對象全人群管理（管理率要求達(dá)到80%） 社區(qū)35歲（有條件的可15歲）及以上并常住半年以上居民，包括一般人群、高危人群和患病人群患病人群管理（管理率要求達(dá)到80%） 本社區(qū)全部或部分高血壓患者。按照本地區(qū)高血壓的患病率計(jì)算需要管理的高血壓人數(shù) 管理的人群赿多，高血壓社區(qū)防治的效果赿好！管理的人群赿多，高血壓社區(qū)防治的效果赿好！ 高血壓社區(qū)隨訪管理唐新華高血壓社區(qū)人群分類管理高血壓社區(qū)人群分類管理 一般人群一般人群 以健康教

4、育、提高自我保健意識、主動(dòng)接受血壓測量、減少危險(xiǎn)因素為主 。每年測量血壓1次、接受健康教育1次 高危人群高危人群 以危險(xiǎn)因素干預(yù)為主，掌握非藥物干預(yù)的方法和技能。降低發(fā)生高血壓的危險(xiǎn)。每半年測量血壓1次，接受面對面健康教育1次， 高血壓人群高血壓人群 進(jìn)行分級管理 高血壓社區(qū)隨訪管理唐新華 不同人群健康教育內(nèi)容不同人群健康教育內(nèi)容內(nèi)內(nèi) 容容一般一般人群人群高危高危人群人群已確診的高已確診的高血壓患者血壓患者什么是高血壓，高血壓的危害，健康生活方式，定期監(jiān)測血壓 。高血壓的危險(xiǎn)因素，有針對性行為糾正和生活方式指導(dǎo)高血壓危險(xiǎn)分層的概念和意義非藥物治療與長期隨訪的重要性和堅(jiān)持終身治療的必要性正確認(rèn)識

5、抗高血壓藥物的療效和副作用高血壓社區(qū)隨訪管理唐新華血壓控制目標(biāo)值血壓控制目標(biāo)值q一般人群、高危人群 140/90 mmHg 理想血壓 120/80 mmHgq中青年高血壓 140/90 mmHgq糖尿病或腎病患者 130/80 mmHgq腎功能不全伴蛋白尿 125/75 mmHgq老年高血壓患者 150/90 mmHg高血壓社區(qū)隨訪管理唐新華高血壓的分級管理高血壓的分級管理 1級高血壓- 50%60% 2級高血壓-15%20% 3級高血壓-5%10% 為達(dá)到更大的高血壓社區(qū)防治成本效益，應(yīng)對社區(qū)中高血壓患者進(jìn)行分級管理 高血壓社區(qū)隨訪管理唐新華高血壓患者分級隨訪管理高血壓患者分級隨訪管理分級一

6、級管理二級管理三級管理管理對象血壓水平為1級且無任何其他心血管病危險(xiǎn)因素的患者血壓水平為1級且合并1-2個(gè)其他心血管病危險(xiǎn)因素的患者 血壓水平為2級以上 或合并3個(gè)以上其他心血管病危險(xiǎn)因素 或合并靶器官損害、并存相關(guān)疾病的患者或由上級醫(yī)院轉(zhuǎn)入的患者高血壓社區(qū)隨訪管理唐新華 隨訪內(nèi)容隨訪內(nèi)容 一級管理一級管理 二級管理二級管理 三級管理三級管理血壓測量間隔時(shí)間 至少3個(gè)月 至少2個(gè)月 至少1個(gè)月24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測 初診、確診、血壓波動(dòng)、調(diào)整降壓藥物時(shí)非物治療和健康教育 全程 全程 全程了解患者自覺癥狀 全程 全程 全程測量身高體重，計(jì)算BMI 6個(gè)月 3個(gè)月 3個(gè)月檢查血脂 12年 1年 1年

7、檢查空腹血糖 12年 1年 1年檢查尿常規(guī) 12年 1年 發(fā)現(xiàn)靶器官損害與檢查心電圖 1-2年 1年 并存相關(guān)疾病視病檢查腎功能 12年 1年 性決定檢查頻度，檢查眼底 12年 2年 及時(shí)轉(zhuǎn)診超聲心動(dòng)圖檢查 2年高血壓患者分級隨訪內(nèi)容高血壓患者分級隨訪內(nèi)容高血壓社區(qū)隨訪管理唐新華高血壓社區(qū)分級隨訪管理級別調(diào)整高血壓社區(qū)分級隨訪管理級別調(diào)整 每年根據(jù)隨訪記錄（血壓、危險(xiǎn)因素變化）確定新的管 理級別， 重新確定的管理級別與原級別不同者應(yīng)轉(zhuǎn)入新的管理級 別進(jìn)行管理。 若在隨訪管理中患者出現(xiàn)病情變化、發(fā)生高血壓相關(guān)疾 病時(shí)，應(yīng)及時(shí)對患者進(jìn)行臨床評估，重新確定管理級別， 并按照新的級別管理要求進(jìn)行隨訪管

8、理。高血壓社區(qū)隨訪管理唐新華內(nèi)內(nèi) 容容 隨訪管理的目的和意義 不同人群隨訪的內(nèi)容和要求 隨訪的方式和技巧高血壓社區(qū)隨訪管理唐新華隨訪管理方式隨訪管理方式（一一）門診隨訪：利用患者就診時(shí)實(shí)施個(gè)體化干預(yù)，并將隨訪內(nèi)容及時(shí)填寫高血壓管理隨訪卡。站點(diǎn)隨訪：通過在社區(qū)設(shè)立高血壓俱樂部或高血壓之家等形式進(jìn)行群體隨訪管理。入戶隨訪：對于行動(dòng)不便或由于各種原因未能定期去醫(yī)院就診的，可通過上門隨訪服務(wù)。電話隨訪：電話詢問方式進(jìn)行隨訪。網(wǎng)絡(luò)隨訪：可通過管理網(wǎng)站，患者將自己的疾病信息錄入，與醫(yī)務(wù)人員在網(wǎng)絡(luò)平臺上交流，接受醫(yī)療指導(dǎo)。高血壓社區(qū)隨訪管理唐新華 隨訪管理方式隨訪管理方式（二二）- 隨訪干預(yù)方式 經(jīng)費(fèi) 效果

9、電話咨詢 中 中-高 郵寄文字材料 低 低-中 或上網(wǎng)閱讀門診或家訪 高 高高血壓社區(qū)隨訪管理唐新華隨訪管理的技巧隨訪管理的技巧信息化管理的技巧電話隨訪的技巧個(gè)體化目標(biāo)管理技巧高血壓社區(qū)隨訪管理唐新華 人群分類管理 高血壓分級、危險(xiǎn)分層管理（年調(diào)整） 隨訪提醒 指導(dǎo)個(gè)體化危險(xiǎn)因素干預(yù) 疾病干預(yù)質(zhì)量監(jiān)控 急性事件監(jiān)控 及時(shí)查看工作信息（人群管理率、隨訪率）信息化隨訪管理信息化隨訪管理高血壓社區(qū)隨訪管理唐新華電話隨訪技巧（一）電話隨訪技巧（一）- 電話干預(yù)的時(shí)間分配電話干預(yù)的時(shí)間分配 談話內(nèi)容談話內(nèi)容 預(yù)定時(shí)間預(yù)定時(shí)間 介紹與問候語 2分鐘 確定就診的全科醫(yī)生，了解最近的病情 3分鐘 確定目前用藥

10、，是否需要加、減或調(diào)整藥物 3分鐘 完成評價(jià) 5分鐘 設(shè)立或回顧目標(biāo)、教育病人、傾聽病人意見 5分鐘 預(yù)約下一次電話時(shí)間，說再見 2分鐘 總計(jì) 20分鐘高血壓社區(qū)隨訪管理唐新華 電話隨訪干預(yù)的技巧（二）電話隨訪前應(yīng)設(shè)定好電話內(nèi)容第一次溝通最重要，不能只限20分鐘，可達(dá)30分鐘熟練以后可以10-15分鐘完成電話干預(yù)的好處：提高管理效率， 激發(fā)病人自我改善的欲望 高血壓社區(qū)隨訪管理唐新華高血壓患者個(gè)體化目標(biāo)管理高血壓患者個(gè)體化目標(biāo)管理 根據(jù)患者的現(xiàn)有疾病狀況及并存疾病，設(shè)定疾病控制總目標(biāo)。 把總目標(biāo)分解成多個(gè)小目標(biāo)，并逐步實(shí)施，最終達(dá)到總目標(biāo)。 高血壓社區(qū)隨訪管理唐新華半年內(nèi)使所管理的高血壓人群血

11、壓達(dá)標(biāo)半年內(nèi)使所管理的高血壓人群血壓達(dá)標(biāo) 階段性目標(biāo) : 時(shí)間時(shí)間 知曉內(nèi)容知曉內(nèi)容 服藥率服藥率 控制率控制率第一個(gè)月 健康血壓水平、個(gè)人理想血壓值第二個(gè)月 自身存在的高血壓危險(xiǎn)因素 60%第三個(gè)月 所服用的藥物是否屬于降壓藥 所服用降壓藥的種類， 80% 20%第四個(gè)月 能夠嘗試對自身存在的至少1項(xiàng) 危險(xiǎn)因素進(jìn)行行為或生活習(xí)慣調(diào)整 知道所服降壓藥物的主要副作用 90% 40%第五個(gè)月 至少1項(xiàng)危險(xiǎn)因素程度正在下降 90% 60%第六個(gè)月 至少1項(xiàng)危險(xiǎn)因素程度繼續(xù)下降 90% 60% 高血壓社區(qū)隨訪管理唐新華高血壓服藥率的變化高血壓服藥率的變化n=867%隨訪例隨訪例1高血壓社區(qū)隨訪管理唐新

12、華(N=867)DMaP后血壓達(dá)標(biāo)率從后血壓達(dá)標(biāo)率從37%提升到提升到77%高血壓三級患者基本沒有高血壓三級患者基本沒有隨訪例隨訪例2高血壓社區(qū)隨訪管理唐新華藥物服用對高血壓患者血壓的影響藥物服用對高血壓患者血壓的影響經(jīng)過干預(yù)治療，高血壓患者的收縮壓的變化情況經(jīng)過干預(yù)治療，高血壓患者的收縮壓的變化情況經(jīng)過干預(yù)治療，高血壓患者的舒張壓的變化情況經(jīng)過干預(yù)治療，高血壓患者的舒張壓的變化情況隨訪例隨訪例3高血壓社區(qū)隨訪管理唐新華隨訪管理的成功關(guān)鍵隨訪管理的成功關(guān)鍵 建立完善的隨訪管理體系、專人/團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)的隨訪制度； 隨訪信息準(zhǔn)確、及時(shí)收集及錄入； 嚴(yán)格隨訪的質(zhì)量管理； 及時(shí)總結(jié)隨訪干預(yù)的情況和結(jié)果，盡

13、早糾正偏差；高血壓社區(qū)隨訪管理唐新華高血壓社區(qū)隨訪管理唐新華內(nèi)內(nèi) 容容 隨訪管理的目的和意義 不同人群隨訪的內(nèi)容和要求 隨訪的方式和技巧 高血壓雙向轉(zhuǎn)診的要求高血壓社區(qū)隨訪管理唐新華處于處于低危低危險(xiǎn)險(xiǎn)狀態(tài)狀態(tài)進(jìn)入進(jìn)入疾病疾病危險(xiǎn)危險(xiǎn)狀態(tài)狀態(tài)發(fā)生發(fā)生早期早期改變改變出現(xiàn)出現(xiàn)臨床臨床癥狀癥狀不同不同的預(yù)的預(yù)后后疾疾病病高血壓的發(fā)展過程高血壓的發(fā)展過程康康復(fù)復(fù)社區(qū)社區(qū)社區(qū)社區(qū)三級醫(yī)院三級醫(yī)院高血壓社區(qū)隨訪管理唐新華高血壓雙向轉(zhuǎn)診的要求高血壓雙向轉(zhuǎn)診的要求基層醫(yī)院應(yīng)積極主動(dòng)地與所在區(qū)域的上級醫(yī)院建立暢通、互利的雙向轉(zhuǎn)診渠道和機(jī)制，以便有轉(zhuǎn)診需要的患者及時(shí)得到應(yīng)有的轉(zhuǎn)科醫(yī)療服務(wù)，避免延誤病情同時(shí)使上級

14、醫(yī)院經(jīng)治療好轉(zhuǎn)的患者能夠順利轉(zhuǎn)回基層醫(yī)院，從而減輕患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。高血壓社區(qū)隨訪管理唐新華轉(zhuǎn)診原則轉(zhuǎn)診原則 確?；颊叩陌踩陀行е委煴M量減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)最大限度地發(fā)揮基層醫(yī)生和轉(zhuǎn)科醫(yī)生各自的優(yōu)勢和協(xié)同作用高血壓社區(qū)隨訪管理唐新華由基層醫(yī)院向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診（一）由基層醫(yī)院向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診（一） 對于初診高血壓患者，有下列情況之一者須考慮向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診：合并嚴(yán)重的臨床情況或靶器官的損害患者年輕且血壓水平在3級以上妊娠和哺乳期婦女發(fā)作性血壓升高伴有心率快、多汗怕熱等情況檢查頸部及腹部有血管雜音，外周血管如雙側(cè)肱動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、股動(dòng)脈及足背動(dòng)脈的搏動(dòng)不對稱或消失等異常情況高血壓社區(qū)隨訪管理唐新華由基層醫(yī)院向

15、上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診（二）由基層醫(yī)院向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診（二）對于初診高血壓患者，有下列情況之一者須考慮向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診：雙臂血壓不對稱，血壓相差20mmHg以上者血鉀偏低，補(bǔ)鉀后效果不明顯者超聲或CT檢查發(fā)現(xiàn)腎及腎周圍有腫物或增生、腎萎縮者可能有白大衣高血壓存在，需明確診斷其他難以處理的情況高血壓社區(qū)隨訪管理唐新華由基層醫(yī)院向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診（三）由基層醫(yī)院向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診（三）對于隨診患者，有下列情況之一者向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診：規(guī)律藥物治療2-3個(gè)月，血壓降低效果不滿意血壓控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血壓升高并難以控制血壓波動(dòng)很大，臨床處理困難者在隨訪過程中出現(xiàn)新的嚴(yán)重臨床情況或靶器官損害患者服降壓藥后出現(xiàn)不能解釋或處理

16、的不良反應(yīng)高血壓社區(qū)隨訪管理唐新華由基層醫(yī)院向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診（四）由基層醫(yī)院向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診（四）高血壓急癥和亞急癥 此類患者須就近做緊急處理，將血壓降至160/100mmHg或在原血壓基礎(chǔ)上降低20%25%后盡快轉(zhuǎn)診。高血壓社區(qū)隨訪管理唐新華由上級醫(yī)院向基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診由上級醫(yī)院向基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院應(yīng)將同時(shí)符合下列情況的患者轉(zhuǎn)回基層醫(yī)院，由基層醫(yī)生對患者進(jìn)行長期監(jiān)測、隨訪和管理，以便減輕患者就醫(yī)的各種花費(fèi)和負(fù)擔(dān)。q診斷明確q治療方案確定q血壓及伴隨臨床情況已控制穩(wěn)定高血壓社區(qū)隨訪管理唐新華 隨訪管理的定義隨訪管理的定義 隨訪從廣義上講是為達(dá)到某個(gè)目的或目標(biāo)，對某種現(xiàn)象和事物的連續(xù)觀察，在此過程中不

17、斷糾正偏差，最終實(shí)現(xiàn)某個(gè)目的或目標(biāo)。高血壓社區(qū)隨訪管理唐新華高血壓社區(qū)人群分類管理高血壓社區(qū)人群分類管理 指血壓140/90mmHg ，不伴有任何危險(xiǎn)因素者隨訪重點(diǎn): 以健康教育為主，提高自我保護(hù)意識狀況q 有否主動(dòng)接受血壓測量q 有否改變不良生活方式，如膳食合理、戒煙限酒、適量 運(yùn)動(dòng)、心理健康等q 有否收聽廣播、收視電視、閱讀報(bào)紙等有關(guān)健康教育的專題信息要求：血壓每二年至少測量1次、接受面對面健康教育1次 高血壓社區(qū)隨訪管理唐新華高危人群高危人群 高危人群是指血壓在正常高值（120-139/80-89mmHg）伴有危險(xiǎn)因素1項(xiàng)及以上者。隨訪內(nèi)容重點(diǎn):q 危險(xiǎn)因素下降的比例，如酗酒、血壓偏高、

18、超重、戒煙率高脂肪高鹽膳食等等q 健康生活方式建立的狀況,如運(yùn)動(dòng)、清淡膳食等q 降低高血壓的危險(xiǎn)程度，如肥胖、血壓等要求：除一般人群的措施外，每1年至少測量血壓1次、接受面對面健康教育1次高血壓社區(qū)隨訪管理唐新華高血壓人群高血壓人群 指血壓140/90mmHg，包括原有高血壓病史，近兩周內(nèi)仍服降壓藥，血壓正常者根據(jù)高血壓患者不同級別和伴有危險(xiǎn)因素的多少，隨訪血壓管理的內(nèi)容、重點(diǎn)要求及目標(biāo)有所不同。高血壓社區(qū)隨訪管理唐新華高血壓危險(xiǎn)分層及處理原則高血壓危險(xiǎn)分層及處理原則 血壓(mmHg) 1 級 2 級 3 級 SBP140-159或 SBP160-179或 SBP180或 DBP 90-99

19、DBP100-109 DBP110I 無其他CVD危險(xiǎn)因素II 1-2個(gè)CVD危險(xiǎn)因素III3個(gè)CVD危險(xiǎn)因 素或靶器官損害 IV 并存相關(guān)疾病其他CVD *危險(xiǎn)因素和病史低低 危危中中 危危中中 危危中中 危危高高 危危 高高 危危 高高 危危很高危很高危 很高危很高危 很高危很高危 很高危很高危 很高危很高危*CVD: 心血管病心血管病高血壓社區(qū)隨訪管理唐新華高血壓患者分級隨訪內(nèi)容（一）高血壓患者分級隨訪內(nèi)容（一）項(xiàng)項(xiàng) 目目 一一 級級 二二 級級 三三 級級檢測血壓最低頻率3個(gè)月一次2個(gè)月一次1個(gè)月一次非藥物治療和健康教育主要治療手段主要治療手段藥物治療6個(gè)月后 SBP/DBP150/9

20、5時(shí)開始使用3個(gè)月后 SBP/DBP150/95時(shí)開始使用立即開始，作為主要治療手段了解患者自覺癥狀了解了解了解測量BMI每6個(gè)月一次每3個(gè)月一次每3個(gè)月一次建立健康檔案建檔建檔建檔初級要求中級要求高級要求高血壓社區(qū)隨訪管理唐新華高血壓患者分級隨訪內(nèi)容高血壓患者分級隨訪內(nèi)容（二）（二）項(xiàng)項(xiàng) 目目 一一 級級 二二 級級 三三 級級檢測空腹血糖每1-2年一次每年一次每半年一次檢測血尿常規(guī)每1-2年一次每年一次視病情決定心電圖檢查每1-2年一次每年一次視病情決定檢測腎功能每1-2年一次每年一次視病情決定眼底檢查每1-2年一次每2年一次視病情決定超聲心動(dòng)圖檢查每2年一次視病情決定檢測血脂頻率每1-2

21、年一次每年一次每年一次內(nèi)容總膽固醇血脂譜總膽固醇血脂譜血脂譜初級要求中級要求高級要求血脂譜：包括總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇 檢測血脂：無血脂異常者每年一次，已存在血脂異常者參照血脂異常防治建議處理 檢測空腹血糖：無空腹血糖異常者每年一次，已存在血糖異常者參照糖尿病防治建議處理高血壓社區(qū)隨訪管理唐新華隨訪方式（一）隨訪方式（一）建立人群隨訪管理庫：將基線調(diào)查獲得數(shù)據(jù)錄入http:，自動(dòng)生成隨訪管理庫，隨時(shí)提示被隨訪對象進(jìn)行隨訪的信息按人群分類隨訪的原則和隨訪內(nèi)容定期隨訪，并將隨訪所得的資料及時(shí)、準(zhǔn)確錄入數(shù)據(jù)庫。高血壓社區(qū)隨訪管理唐新華隨訪管理方式隨訪管理方式（三三

22、）將隨訪結(jié)果，登記并及時(shí)錄入隨訪數(shù)據(jù)庫。讓患者自己明白：建立保健手冊，把手冊交給患者，將每次測得血壓、個(gè)體的危險(xiǎn)因素、接受健康教育情況記錄在冊高血壓社區(qū)隨訪管理唐新華直接觀察（一）直接觀察（一） 直接觀察是對被隨訪者進(jìn)行觀察、測量等，并記錄客觀數(shù)據(jù)。在隨訪中測量指標(biāo)（BP、H、W）一般只要遵循操作規(guī)范，是不難實(shí)現(xiàn)其真實(shí)性的。對于難以量化的信息又不適合進(jìn)行定量研究的指標(biāo)，只能進(jìn)行分度或分級。 如危險(xiǎn)因素干預(yù)前后比較，食鹽、吸煙、飲酒、脂肪攝入、運(yùn)動(dòng)量等，則要作相應(yīng)量的示范比較（或以模具方式），然后認(rèn)定減少與否再作記錄。高血壓社區(qū)隨訪管理唐新華直接觀察（二）直接觀察（二）模糊指標(biāo)及量化指標(biāo)認(rèn)定的方法（主要與基線調(diào)查時(shí)比較）：q 吸煙：不吸/增加/減少/不變/戒煙/不清楚 _%，_支q 飲酒：不飲/增加/減少/不變/戒酒/不清楚/白酒_兩/d 啤酒_兩/dq 攝鹽：增加/減少/不變/不清楚 小于6g _g/dq 脂肪：增加/減少/不變/不清楚 _%q 運(yùn)動(dòng)：一周_次/共_小時(shí)。q 健康：聽健康教育_次/閱讀資料:有/無高血壓社區(qū)隨訪管理唐新華直接觀察（三）直接觀察（三）危險(xiǎn)因子分度或級別界定方法：q 吸煙：指一生中至少吸過20包，或每日至