計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥申請(qǐng)及鑒定表

1、計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥申請(qǐng)及鑒定表所在行政區(qū)：省（自治區(qū)、直轄市）縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）村（居委會(huì)）黃山市徽州區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)，、計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥首次鑒定申請(qǐng)表受術(shù)者基本情況姓名性別出生年月本人1寸照片身份證號(hào)郵編聯(lián)系電話工作單位職業(yè)現(xiàn)住址施行計(jì)劃生育手術(shù)情況手術(shù)名稱施術(shù)時(shí)間年 月日施術(shù)地點(diǎn)施術(shù)單位申請(qǐng)鑒定理由（描述術(shù)后不適發(fā)生時(shí)間及相應(yīng)治療等，并將有關(guān)材料附于表后）：申請(qǐng)人（簽字/公章）:年月日提供有關(guān)證件（提供原件，并留復(fù)印件，附在最后頁上）1、受術(shù)者2、施術(shù)機(jī)構(gòu)有效身份證（）執(zhí)業(yè)許可證明（）婚姻證明（）施術(shù)人員資質(zhì)證明（）施行計(jì)劃生育手術(shù)的證明（）其他（）其他（）施術(shù)單位所在地的

2、區(qū)級(jí)衛(wèi)生和計(jì)生行政部門審查意見負(fù)責(zé)人（簽字）： 單位公章：（注：縣級(jí)鑒定前填寫）年 月日1、計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥技術(shù)鑒定書（區(qū)級(jí)）主訴：區(qū)查體：級(jí)鑒檢查項(xiàng)目及結(jié)果（檢查報(bào)告單附后）：疋診斷的疾病名稱：是否與手術(shù)有關(guān)：記鑒定結(jié)論：屬于不屬于術(shù)后并發(fā)癥并發(fā)癥等級(jí)劃分：級(jí)等錄醫(yī)療護(hù)理建議：鑒定組專家簽字:鑒定組組長簽字:鑒定時(shí)間：年 月 日區(qū)級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門對(duì)鑒定審核意見承辦人（簽字）：負(fù)責(zé)人（簽字）：時(shí)間： 年 月曰時(shí)間： 年 月曰、申請(qǐng)市級(jí)衛(wèi)生和計(jì)劃生育行政部門鑒定申請(qǐng)表受術(shù)者基本情況姓名性別出生年月本人1寸照片身份證號(hào)郵編聯(lián)系電話工作單位職業(yè)現(xiàn)住址施行計(jì)劃生育手術(shù)名稱施術(shù)時(shí)間年 月日施術(shù)地點(diǎn)施

3、術(shù)單位手術(shù)情況縣級(jí)鑒定結(jié)論1、 屬于計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥，為級(jí)等術(shù)后并發(fā)癥。2、不屬于計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥。鑒定日期：年 月曰申請(qǐng)?jiān)俅舞b定理由申請(qǐng)人（簽字/公章）：申請(qǐng)日期：年 月 日施術(shù)單位所在 地的區(qū)級(jí)衛(wèi)生 計(jì)生行政部門 上報(bào)市級(jí)鑒定 的意見負(fù)責(zé)人（簽字）： 單位公章：（注：上報(bào)市級(jí)鑒定前填寫）年 月日施術(shù)單位所在地的市級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門審查意見負(fù)責(zé)人（簽字）： 單位公章:（注：市級(jí)鑒定前填寫）四、計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥技術(shù)鑒定書（市級(jí)）主訴：市查體：級(jí)鑒檢查項(xiàng)目及結(jié)果（檢查報(bào)告單附后）：疋診斷的疾病名稱：是否與手術(shù)有關(guān)：記鑒定結(jié)論：屬于不屬于術(shù)后并發(fā)癥并發(fā)癥等級(jí)劃分：級(jí)等錄醫(yī)療護(hù)理建議：鑒定組專

4、家簽字:鑒定組組長簽字:鑒定時(shí)間：年 月 日市級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門對(duì)鑒定審核意見承辦人（簽字）：負(fù)責(zé)人（簽字）：時(shí)間： 年 月曰時(shí)間： 年 月曰五、申請(qǐng)省級(jí)衛(wèi)生和計(jì)劃生育行政部門鑒定申請(qǐng)表受術(shù)者基本情況姓名性別出生年月本人1寸照片身份證號(hào)郵編聯(lián)系電話工作單位職業(yè)現(xiàn)住址施行計(jì)劃生育手術(shù)名稱施術(shù)時(shí)間年 月日施術(shù)地點(diǎn)施術(shù)單位手術(shù)情況市級(jí)鑒定結(jié)論1、 屬于計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥，為級(jí) 等術(shù)后并發(fā)癥。2、不屬于計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥。鑒定日期：年 月曰申請(qǐng)?jiān)俅舞b定理由申請(qǐng)人（簽字/公章）：申請(qǐng)日期：年 月 日施術(shù)單位所在地的市級(jí)衛(wèi)生 計(jì)生行政部門 上報(bào)巾級(jí)鑒定的意見負(fù)責(zé)人（簽字）： 單位公章：（注：上報(bào)省級(jí)鑒定前填寫）年 月日施術(shù)單位所在地的省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門審查意見負(fù)責(zé)人（簽字）：單位公章：（注：省級(jí)鑒定前填寫）六、計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥技術(shù)鑒定書（省級(jí)）主訴：省查體：級(jí)鑒檢查項(xiàng)目及結(jié)果（檢查報(bào)告單附后）：疋診斷的疾病名稱：是否與手術(shù)有關(guān)：記鑒定結(jié)論：屬于不屬于術(shù)后并發(fā)癥并發(fā)癥等級(jí)劃分：級(jí)等錄醫(yī)療護(hù)理建議：鑒定組專