小兒胃腸外營養(yǎng)支持

1、小兒胃腸外營養(yǎng)支持parenteral nutrition湖南省兒童醫(yī)院ICU 張新萍概況營養(yǎng)支持的目的：提供必須的營養(yǎng)底物以維護細胞、組織與器官的功能與代謝以利于病人的康復(fù)。分類：全腸外營養(yǎng)TPN部分腸外營養(yǎng)PPN適應(yīng)癥不能經(jīng)胃腸營養(yǎng)者：嚴重腹瀉、短腸綜合征、腸道感染性疾病、囊性纖維化、胃腸道的構(gòu)造異?；蚬δ軉适?。嚴重的營養(yǎng)不良分解代謝旺盛時期的病人,例如燒傷、嚴重創(chuàng)傷或敗血癥。一些臨床癥狀迫使腸完全靜止的病人,例如壞死性小腸結(jié)腸炎、胰腺炎、胃腸瘺或新近做過胃腸手術(shù)上呼吸機的患兒禁忌癥心血管功能紊亂或嚴重代謝紊亂高膽紅素血癥肝腎功能不全的應(yīng)慎用病人的胃腸功能正?；蚩蛇m應(yīng)腸內(nèi)營養(yǎng)者臨床營養(yǎng)支持

2、的新認識臨床營養(yǎng)已向EN方式轉(zhuǎn)化。提供營養(yǎng)物質(zhì)滿足蛋白質(zhì)、維生素、微量元素的需要而不必滿足熱量的需要。利用營養(yǎng)物質(zhì)達到治療作用而不僅僅是營養(yǎng)作用。應(yīng)用生長因子增加營養(yǎng)物質(zhì)的作用。預(yù)防性營養(yǎng)支持，即擇期手術(shù)前開始營養(yǎng)。治療原則供給全面的適量的平衡的營養(yǎng)物質(zhì)且個體化密切觀察重要臟器的功能狀況定時定期地檢測生化及臨床檢查靜脈營養(yǎng)只代替了胃腸的消化吸收功能，不能代替它的免疫，內(nèi)分泌功能。途徑中心靜脈營養(yǎng)：長期腸外營養(yǎng)支持者，患者熱卡和蛋白質(zhì)需要大于周圍靜脈營養(yǎng)支持的安全極限者，對液體量攝入有限制者。 一般選用鎖骨下靜脈、臍靜脈、頸內(nèi)或頸外靜脈。外周靜脈：對于腸外營養(yǎng)不超過15者，中心靜脈插管有困難或不

3、能實施者，可采用周圍靜脈輸入。近幾年臨床上采用了一種新的輸入技術(shù)，即經(jīng)周圍靜脈插入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)的技術(shù)，其特點是用高生物相容性的、很細的(外徑0 8)導(dǎo)管由肘靜脈插入中心靜脈。PICC是一種實用、感染性并發(fā)癥最少的置管方法,是實施腸外營養(yǎng)的安全途徑。 中心靜脈營養(yǎng)優(yōu)點： A：可輸入高濃度葡萄糖， B：輸入液體多， C：保留時間長，上腔靜脈的血流速度 5ml/min D：液體外滲機會少。缺點： A：易致全身感染，注意無菌操作，用濾過器（原因：一般患者全身抵抗力差，易感染，易發(fā)生導(dǎo)管并發(fā)癥，細菌多為金葡菌，表皮葡萄球菌） B：插管后損傷，氣胸、血胸 C：插管期間發(fā)生栓塞：中心靜脈血栓（4

4、-50%）、肺梗塞。外周靜脈營養(yǎng)優(yōu)點：全身感染機會少，易操作護理。缺點：A：只能輸入12.5%以下葡萄糖 B：更換部位，對病人刺激大 C：多次穿刺困難。營養(yǎng)素A、水量：1500-1700ml/m2/d嬰兒：150-180ml/kg/d具體水量與具體病情相聯(lián)系1、液體量增加:（1）不顯性失水增多，光療增加10-20%，暖箱增加20%，體溫增加1，水份增加13%，以及周圍溫度、濕度都會影響，（2）第三間隙液增多，胸腔積液，腹水等都要算進去。（3）有明顯失水的，如腹瀉。2、液體量減少:（1）腦水腫，先心病，術(shù)后等，（2）不顯形失水減少，氣管內(nèi)插管接呼吸機減少20%，頭罩吸氧，雙閉式暖箱等。熱卡可比經(jīng)

5、胃腸的熱卡稍低，因經(jīng)胃腸消耗一定熱卡，一般嬰兒110-120kcal/kg ，靜脈營養(yǎng)達100kcal/kg就可以，燒傷要增加更多，發(fā)熱增加20-30%。 占熱卡百分比：脂肪30-35%，蛋白質(zhì)10-15%，葡萄糖50-60%，液體與熱量之間比例：熱：液=1：1.5，最起碼1：1。碳水化合物葡萄糖是體內(nèi)如腦組織、紅細胞等所必需的能量底物，也是各類糖中最符合機體生理需要的碳水化合物。因此，葡萄糖仍然是營養(yǎng)支持底物中主要的碳水化合物。葡萄糖能提供較高熱量，在所有組織中代謝，與其它藥無配伍禁忌，與塑料袋、玻璃瓶無反應(yīng)。糖能起保護氨氮的作用，能平衡脂肪代謝，提供能量充分利用氨基酸。 然而，在嚴重創(chuàng)傷、

6、大手術(shù)后、糖尿病、肝病、尿毒癥、膿毒癥和嚴重應(yīng)激反應(yīng)等情況下，可發(fā)生葡萄糖不耐性。果糖也是一種生理性糖，體內(nèi)含量較葡萄糖少，研究表明靜脈輸入大劑量果糖可引起乳酸中毒和高尿酸血癥以及ATP的缺乏。因此在長期胃腸外營養(yǎng)時，不宜單獨以果糖作為代替葡萄糖的唯一能源。木糖醇是一種五碳糖醇，國外有些國家已用于臨床。最新研究表明葡萄糖、果糖和木糖醇以8：4：2比例供給有最好的代謝效應(yīng)。濃度：葡萄糖過高可引起呼吸停止，周圍靜脈葡萄糖濃度?12.5%，中心靜脈可達30%。熱卡：占總熱卡5060%。結(jié)晶葡萄糖1g=3.4cal輸糖速度 4-6mg/kg/min，0.4g/kg/h。每天監(jiān)測血糖，查微量血糖、尿糖，

7、血糖維持在正常范圍，尿糖±。葡萄糖少，蛋白質(zhì)不能充分利用，停時要慢慢停，以免突然停發(fā)生低血糖。脂肪乳劑制劑：長鏈脂肪乳注射液（LCT）中/長鏈脂肪乳注射液（MCT/LCT）優(yōu)缺點：LCT為機體提供了生物膜和生物活性物質(zhì)代謝所需的多不飽和脂肪酸。然而發(fā)現(xiàn)， LCT存在一些代謝及免疫功能方面的缺陷。MCT/LCT由于其理論上具有體內(nèi)水解、氧化清除快,不依賴肉毒堿轉(zhuǎn)運,以及對免疫系統(tǒng)影響少，不易在肝內(nèi)及外周組織中浸潤等優(yōu)點，認為是較理想的能源物質(zhì)。因此選擇中/長鏈脂肪乳劑比長鏈脂肪乳劑有更好的臨床效果。為使二者能均勻地使用,而產(chǎn)生結(jié)構(gòu)性脂乳，即在一個甘油三酯的分子結(jié)構(gòu)上，既有MCT又有LC

8、T。結(jié)構(gòu)性脂乳被認為比物理混合的中/長鏈脂乳具有更小毒性、更有效的省氮效應(yīng)，以及不影響機體網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)等優(yōu)點。熱卡：不主張高于總熱量的40-50%，10%脂肪乳1ml=1.1cal20%脂肪乳1ml=2cal。量新生兒： 2-3g/kg/d，兒童：4g/kg/d成人：2.5g/kg/d從小劑量0.5-1g/kg/d開始，逐漸增加，一般生后2-3天就可用，每2-3天增加0.5g/kg/d，早產(chǎn)兒從0.25g/kg/d開始。當用量> 2g/kg/d，需監(jiān)測血糖的澄清度（停止輸脂乳后2小時抽血離心，觀察血清，呈乳糜狀就應(yīng)減量，當?shù)诙斡们?小時抽血離心，仍呈乳糜狀就應(yīng)停止。速度最好24小時均勻

9、輸入，進入最快也要大于8小時。兒童能承受的最大速度為1ml/kg/min作用: 提供非蛋白熱量和均衡的熱量來源 提供必需的脂肪酸 為病人提供能量,增強清除二氧化碳的能力 協(xié)助脂溶性維生素吸收脂肪乳劑優(yōu)點：高能低容：體積少提供熱量高等滲性：不經(jīng)過腎，不會引起利尿，高滲綜合征。供給必需脂肪酸脂肪乳劑缺點高膽紅素血癥，pt<10萬有出血傾向，血栓，相對禁忌癥，嚴重疾?。焊窝?、胰腺炎、肺部嚴重感染（有可能加重呼吸困難）暴發(fā)性嚴重感染相對禁忌。蛋白質(zhì)氨基酸可定義為由必需氨基酸和非必需氨基酸組成的“標準”混合物或“特定”混合物。特定的氨基酸混合物主要適用于那些標準氨基酸成分不能滿足生理或代謝需要的病

10、人。特定的氨基酸包括以下幾種:結(jié)晶氨基酸:適用于早產(chǎn)兒或幼兒。含有牛磺酸、谷氨酸、天冬氨酸,增加了酪氨酸的量,減少了蛋氨酸、苯丙氨酸和甘氨酸的量,補充了半胱氨酸。肝用氨基酸:適用于肝性腦病病人治療,或者是由于肝硬變、肝炎、不耐受標準氨基酸的肝病病人。腎用氨基酸:適用于腎功能不全的不耐受標準氨基酸溶液的肝病病人。 量：0. 5g/kg/d 開始，以后每1-3天增加1次，每次增加0.5g/kg/d，生后2-3天可用，新生兒可用3g/kg/d，<1歲嬰兒2.5g/kg/d，4-12歲 1.5-2g/kg/d，成人 1g/kg/d 。需從腎臟排出，有腎臟病變的需減量，注意需同時輸入其它營養(yǎng)成分， 1g氮需150-250cal熱量，同時輸入電解質(zhì)，監(jiān)測腎功能，血生化。兒童病人必需正氮平衡（進>出）電解質(zhì)、微量元素