三級綜合醫(yī)院評審——人事科評審細則職稱材料解析(共9頁)

1、精選優(yōu)質文檔-傾情為你奉上評審條款等級條款細則支撐材料（參考）1.3.1.1（院辦）將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）及支援社區(qū)衛(wèi)生服務工作納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。（）【C】4.參與支援下級醫(yī)院服務納入各級人員晉升考評內容。 （人事科）人事科評審細則支撐材料解析4.在晉升方案中體現(xiàn)（見醫(yī)院紅頭文件或并入實施方案）。1.3.2.1（科教科）承擔政府分配的為社區(qū)、農村培養(yǎng)人才的指令性任務，制定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。【C】3.有“醫(yī)師晉升主治或副主任醫(yī)師職稱前到農村累計服務一年”的明確規(guī)定。4.到農村服務醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人

2、數(shù)比例60%。3.醫(yī)師晉升管理規(guī)定（見紅頭文件或并入實施方案）?！綛】符合“C”，并3.到農村服務醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例70%。3.提供下鄉(xiāng)醫(yī)師與總醫(yī)師人數(shù)（列出比例【A】符合“B”，并1.到農村服務醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例90%。1.提供下鄉(xiāng)醫(yī)師與晉升醫(yī)師人數(shù)（列出比例）。2.7.3.1（黨辦、醫(yī)糾辦）根據(jù)患者和員工的投訴，持續(xù)改進醫(yī)療服務。【B】符合“C”，并將投訴與績效考核、醫(yī)師考核和職能部門工作評價相結合。（人事科、財務科）投訴管理措施（或在績效考核辦法、員工年度考核及職能部門工作評價中體現(xiàn)），相關部門提供落實管理措施的原始資料。4.5.8.2（人事科）醫(yī)護人員配備符合要

3、求，人員梯隊結構合理?！綜】1.醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比應不低于0.31。1.新生兒科醫(yī)師、護士人員姓名、職稱等一覽表；2.由具有3年以上新生兒專業(yè)工作經驗并具備兒科副高以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師擔任負責人。2.醫(yī)院文件，新生兒科床位設置；3.護理人員人數(shù)與床位數(shù)之比應不低于0.61。（護理部）3.護理人員一覽表，比例4.由具備主管護師以上專業(yè)技術職務任職資格且有2年以上新生兒護理工作經驗的護理人員擔任負責人。4.負責人任職資格材料5.護士對新生兒的護理實行責任制。（護理部）5.新生兒科護理責任管理制度，排班表。【B】符合“C”，并人員梯隊結構合理。【A】符合“B”，并有人員應急調配機制，滿足

4、臨床應急需求?？剖胰藛T調配方案4.9.1.1.2（醫(yī)務科）重癥醫(yī)學床位設置與人力資源配置符合重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）的基本要求【C】1.重癥醫(yī)學床位占醫(yī)院總床位的2%5%。1.床位數(shù)，比例；2.醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比不低于0.81，護士人數(shù)與床位數(shù)之比不低于2.5-31。2.醫(yī)師與護理數(shù)量、床位數(shù)，醫(yī)護人員一覽表；3.保持適宜的床位使用率，每天至少應保留1張空床以備應急使用。3.適宜的床位使用率；4.醫(yī)護人員經過專業(yè)培訓，掌握重癥醫(yī)學的基本技能要求，具備獨立工作能力。4.培訓考核記錄，現(xiàn)場查看?！綛】符合“C”，并1.重癥醫(yī)學床位占醫(yī)院總床位的大于5%且小于8%。1.床位比；2.科主任具

5、有副高級專業(yè)技術職務任職資格（人事科）2.科主任任職資格證書；3.護士長具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格。（人事科）3.護士長任職資格證書?！続】符合“B”，并1.重癥醫(yī)學床位占醫(yī)院總床位的比例達到8%。（醫(yī)務科）1.床位比；2.科主任具有主任醫(yī)師資格。（人事科）2、科主任任職資格4.15.1.3（藥劑科、人事科）根據(jù)醫(yī)院功能任務及規(guī)模，配備藥學專業(yè)技術人員，崗位職責明確。【C】1.藥學專業(yè)技術人員滿足工作需要，按有關規(guī)定取得相應藥學專業(yè)技術職務任職資格。（人事科01.2藥學專業(yè)技術人員一覽表，任職資格、職責；2.各級藥學專業(yè)技術人員職責明確。（藥劑科）3.有藥學專業(yè)技術人員培養(yǎng)、考核和管理相

6、關規(guī)定。（藥劑科）3.藥學專業(yè)技術人員培養(yǎng)、考核和管理規(guī)定；（藥劑科）4.各級藥學人員熟悉并履行本崗位職責。4.訪談【B】符合“C”，并1.人才梯隊合理，具有高等醫(yī)藥院校臨床藥學專業(yè)或者藥學專業(yè)全日制本科畢業(yè)以上學歷的，應當不低于藥學專業(yè)技術人員的30%。1.見C及1；2.臨床藥師具有高等學校臨床藥學專業(yè)或藥學專業(yè)本科以上學歷，經過規(guī)范化培訓，不少于5名。2.規(guī)范化培訓相關資料；3.藥學專業(yè)技術人員參加畢業(yè)后規(guī)范化培訓和繼續(xù)醫(yī)學教育，符合相關規(guī)定，作為考核、晉升、聘任的條件之一。3.人事科相關文件；4.藥學部門負責人應是學科帶頭人，具有高等學校藥學專業(yè)或者臨床藥學專業(yè)本科以上學歷，及本專業(yè)高級

7、技術職務任職資格。4.負責人學歷證書資格證書【A】符合“B”，并1.藥學專業(yè)技術人員不少于本機構衛(wèi)生專業(yè)技術人員的8%。2.落實人才梯隊建設。具有副高級以上藥學專業(yè)技術職務任職資格的，應當不低于13，教學醫(yī)院應當不低于15%。1.2.見人員一覽表；3.能承擔相關的臨床藥學教育和藥物臨床應用研究任務。4.17.2.1病理科的人員配備和崗位設置應滿足工作需要，崗位職責明確?！綜】病理科的人員配置合理，滿足工作需要，有各級各類人員崗位職責。人員一覽表，職責【B】符合“C”，并相關人員知曉并履行本崗位工作職責。 提問【A】符合“B”，并病理科醫(yī)師按照每百張病床1-2人配備，技術人員和輔助人員按照與醫(yī)師

8、1：1的比例配備。床位數(shù)、人員一覽表41922輸血科人員結構、房屋設施和儀器設備均符合規(guī)定要求?！綜】2輸血科主任應具有高級專業(yè)技術職稱資格，從事輸血技術工作五年以上，有豐富的輸血相關專業(yè)知識及管理能力。2. 科主任職稱資格證書；4.25.2.1（放療科、人事科）根據(jù)需求配備相應的資質專業(yè)技術人員，結構合理?！綜】1.專業(yè)技術人員配備符合醫(yī)院功能定位，有適量合格的臨床放射腫瘤醫(yī)師、臨床放射物理師、放射治療技師、維修工程人員、放射治療護理人員等人員配備，有相應的資質，滿足工作需要。人員一覽表；資質證明?！綛】符合“C”，并主管部門對人員的配備及資質，有定期檢查與考核，保障臨床需求。監(jiān)管記錄；考核

9、記錄【A】符合“B”，并專業(yè)技術人員配合理，滿足臨床需求，并形成人才梯隊。人員一覽表；人才配備分析報告4.27.1.1 （人事科、醫(yī)務科）按照醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定等有關法規(guī)、規(guī)范的要求，設置病案科，由具備專門資質的人員負責病案質量管理與持續(xù)改進工作。配設相應的設施、設備與人員梯隊?！綜】1.設置病案科。2.配置病案管理人員滿足工作需要，形成梯隊，非相關專業(yè)的人員<50%。2.工作人員一覽表；3.有從事醫(yī)療或管理高級職稱的人員負責病案科（室）。3.醫(yī)院任命文件，人員資質檔案4.配設計算機系統(tǒng)等相應的設施、設備。4.實地查看【B】符合“C”，并高、中、初級人員結構梯隊滿足醫(yī)院需求。工作人員一

10、覽表【A】符合“B”，并1.有從事醫(yī)療或管理高級職稱，且從事病案管理五年以上的人員負責病案科（室）。1.主任任職資格2.非相關專業(yè)的人員應不高于20%。2.工作人員一覽表。5.2.1.3（護理部）有聘用護理人員資質、崗位技術能力及要求、薪酬的相關制度規(guī)定和具體執(zhí)行方案，并有執(zhí)行記錄?！綜】1.有聘用護理人員的資質、崗位技術能力及要求。1.聘用護理人員管理規(guī)定；2.有薪酬的相關制度、規(guī)定和具體執(zhí)行方案。2. 聘用護理人員薪酬方案；3.聘用護理人員知曉本崗位資質與履職要求。3. 提問?！綛】符合“C”，并1.有相關職能部門及用人科室共同管理的用人機制。1.考聘方案、聘用合同、考核記錄等；2.聘用護

11、理人員符合相關聘用的要求。2. 聘用護理人員一覽表。【A】符合“B”，并聘用護理人員對薪酬制度滿意程度較高。滿意度調查，現(xiàn)場訪談。5.2.1.4（護理部、財務科、人事科）有全院護理人員的人員名冊、薪酬、享有福利待遇、參加社會保險等信息，落實同工同酬。薪酬向臨床一線和關鍵崗位傾斜，體現(xiàn)多勞多得，優(yōu)績優(yōu)酬?！綜】1.有保障護理人員實行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社會保險（醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險）的制度。 1.護理人員薪酬及福利待遇、社會保險制度；2.護理人員每年離職率10%。2.護理人員離職記錄?！綛】符合“C”，并落實不同用工形式的護理人員同工同酬、享有同等福利待遇、社會保險等待遇。工資單【A

12、】符合“B”，并1.護理人員對薪酬和福利待遇滿意程度較高。1.滿意度調查；2.護理人員每年離職率5%。2.見護理人員離職記錄。5.2.3.1（護理部）根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率，合理配置人力資源?！綜】1.護理人員人力資源配備與醫(yī)院的功能、任務及規(guī)模一致。（1）臨床一線護理人員占護理人員總數(shù)95%。（2）病房護理人員總數(shù)與實際床位比0.41。（3）ICU護士與實際床位之比不低于2.531。 （4）手術室護士與手術間之比不低于31。1.提供相關數(shù)據(jù)；2.有護理崗位說明書，包括工作任務和任職條件，有實例可查。2.護理崗位說明書（對應實例）；3.護理人員專業(yè)技術職稱聘任符合醫(yī)院聘任制

13、度規(guī)定。3.醫(yī)院聘任制度，護理人員聘任資料?！綛】符合“C”，并1.病房護理人員總數(shù)與實際床位比不低于0.51（床位使用率93%）。1.相關數(shù)據(jù)資料；2.病房護理人員總數(shù)與實際床位比不低于0.61（床位使用率96%，平均住院日小于10天）。2.相關數(shù)據(jù)資料；3.基于護理工作量配置護理人員。3.見護理人力資源配置原則?！続】符合“B”，并能夠依據(jù)專業(yè)特點，合理配置護理人力資源，效果良好。督導改進記錄5.2.4.1（護理部、財務科）建立基于護理工作量、質量、患者滿意度、護理難度及技術要求的績效考核辦法與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤?！綜】1.有基于護理工作量、質量、患者滿意度、護理難度及技術要求績效考核方

14、案。1.護理人員績效考核方案；2.績效考核方案制定應充分征求護理人員意見。2.征求意見記錄?！綛】符合“C”，并1.績效考核方案能夠通過多種途徑方便護理人員查詢，知曉率80%。1.院內文件、院內網(wǎng)；培訓記錄；訪談；2.績效考核結果與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。（人事科、財務科）2.見績效考核方案，實例?！続】符合“B”，并績效考核方案能夠體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調動護理人員積極性。見績效考核方案；績效考核記錄；6.1.2.2（院辦、醫(yī)務科、人事科）醫(yī)院開展法律法規(guī)教育，有教育評價。【C】1.有法律法規(guī)培訓計劃、課程安排及相關資料。1.培訓方案；2.每年至少開展2次法律法規(guī)全員培訓。2.培訓記錄；3.

15、新員工經衛(wèi)生法律法規(guī)培訓，考核合格后方可上崗。（人事科）3.考核記錄。【B】符合“C”，并1.進行培訓教育評價，提高培訓效果。1.監(jiān)管評價記錄；2.員工對崗位相關的常用法律法規(guī)知曉率90%。2.提問?！続】符合“B”，員工對崗位相關的常用法律法規(guī)知曉率100%。提問6.2.2.3（院辦、人事科）加強管理部門的效能建設，實行目標管理責任制?！綜】1.實行目標管理責任制，有考核辦法。1.綜合目標管理責任書及考核辦法。2.有指定職能部門負責效能建設，提高執(zhí)行力。 2.人事科崗位職責。3.職能部門人員對本部門、本崗位管理責任目標的知曉率80 %。3.提問?！綛】符合“C”，并1.對目標責任的落實情況有

16、定期督導檢查。1.督導檢查記錄。2.落實目標考核獎懲措施。2.獎懲記錄（表彰文件）【A】符合“B”，并實現(xiàn)責任目標，取得良好成效。有目標責任制考核總結評價。目標責任制考核的總結評價6.4.1.1（人事科）設置人力資源管理部門，人事管理制度健全。【C】 1.設置專職人力資源管理部門，職責明確。1.崗位職責2.有人事管理制度與程序，并能夠根據(jù)有關部門要求及時更新.2.3.規(guī)章制度匯編3.人事制度完整健全，通過多種渠道公布，方便職工查詢。【B】符合“C”，并1.相關人員對本部門、本崗位的履職要求知曉率80%。2.建立健全全員聘用制度和崗位管理制度。1.提問。2.全員聘用制度和崗位管理制度【A】符合“

17、B”，并人力資源部門組織健全，制度完善，能夠滿足臨床服務與醫(yī)院管理需要。組織架構圖，規(guī)章制度6.4.1.2（人事科）醫(yī)院有人力資源發(fā)展規(guī)劃、人才梯隊建設計劃和人力資源配置方案。【C】1.有人力資源發(fā)展規(guī)劃，符合醫(yī)院功能任務和整體發(fā)展規(guī)劃要求。1.人力資源發(fā)展規(guī)劃；2.有人才梯隊建設計劃，符合持續(xù)發(fā)展需要。2.人才梯隊建設計劃；3.有人力資源配置原則與工作崗位設置方案。3.人力資源配置原則與工作崗位設置方案；4.有人力資源配置調整方案與調整程序。4.人力資源配置調整方案與調整程序【B】符合“C”，并1.有落實人力資源發(fā)展規(guī)劃的具體措施并得到落實。1.落實人力資源發(fā)展規(guī)劃的具體措施，包括招聘文件、

18、錄取名單；2.人才梯隊合理，滿足醫(yī)院持續(xù)發(fā)展需要。2.人才梯隊分布情況一覽表，人才梯隊情況報告；3.人力資源配置與崗位設置方案得到落實。3.人員配備、崗位設置信息一覽表；4.按照人力資源配置調整標準和程序，根據(jù)醫(yī)療工作需求適時合理調整配置。4.人力資源配置調整標準和程序，調整記錄【A】符合“B”，并人才梯隊建設、人力資源配置滿足醫(yī)院發(fā)展與醫(yī)療工作需求，符合相關標準要求。人才梯隊建設、人力資源配置分析評價。6.4.1.3（人事科）衛(wèi)生專業(yè)技術人員配置及其結構適應醫(yī)院規(guī)模任務的需要?！綜】各級各類衛(wèi)生技術人員配比合理。（1）衛(wèi)技人員:開放床位1.15:1。（2）衛(wèi)技人員占全院總人數(shù)70%。（3）護

19、理人員占衛(wèi)技人員總人數(shù)50%。（人事科、護理部）（4）病房護士：病房實際開放床位0.4:1（人事科、護理部）各級各類衛(wèi)生技術人員配比信息一覽表，列出比例【B】符合“C”，并病房護士：實際開放床位0.6:1。病房護士名單、床位配置文件。【A】符合“B”，并人力資源配置滿足醫(yī)療工作需要，與實際開放床位規(guī)模相一致。人力資源配置評價分析報告6.4.1.4（人事科）專業(yè)技術人員具備相應崗位的任職資格?！綜】1.在院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術人員全部具備相應崗位的任職資格，執(zhí)業(yè)注冊地點在本院。1.執(zhí)業(yè)資格證書。2.主要臨床、醫(yī)技科室均配有高級衛(wèi)生技術人員，配備主任醫(yī)師/或正高職稱的科室70%。2.臨床、醫(yī)技科室高級衛(wèi)

20、生技術人員信息一覽表，比例3.試行多點執(zhí)業(yè)的地區(qū)按照衛(wèi)生行政部門規(guī)定執(zhí)行?！綛】符合“C”，并1.有專業(yè)技術人員任職資格審核程序。1.專業(yè)技術人員任職資格審核程序2.有專業(yè)技術人員任職資格檔案資料。（經過審核認證的復印件）2.專業(yè)技術人員任職資格證書【A】符合“B”，并有崗位任職資格落實情況監(jiān)管，無未經注冊開展執(zhí)業(yè)或跨專業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)。監(jiān)管記錄6.4.1.5（醫(yī)務科）有人員緊急替代機制，以保持病人獲得連貫診療?！綜】1.有院科兩級有人員緊急替代程序與替代方案。1.院科兩級有人員緊急替代程序與替代方案2.有緊急替代人員的有效聯(lián)絡方式。2.緊急替代人員信息一覽表3.相關人員知曉相應的緊急替代程序和

21、方案。3.提問【B】符合“C”，并主管職能部門按照制度和流程，落實監(jiān)督檢查，有監(jiān)管記錄。監(jiān)管記錄【A】符合“B”，并人員緊急替代機制落實到位，保障醫(yī)療工作的正常運行。人員緊急替代工作記錄、工作總結6.4.2.1（人事科、醫(yī)務科）衛(wèi)生專業(yè)技術人員資質的認定與聘用【C】1.職能部門為每位衛(wèi)生專業(yè)技術人員建立個人技術考評檔案，并存有個人的資質文件（經審核的執(zhí)業(yè)注冊證、文憑、學位、教育和培訓等資料復印件）。1.衛(wèi)生技術人員技術考評檔案（經審核的執(zhí)業(yè)注冊證、文憑、學位、教育和培訓等資料復印件）2.衛(wèi)生專業(yè)技術人員有明確的崗位職責，并具備必須的技術能力。2.崗位職責匯編3.衛(wèi)生專業(yè)技術人員熟悉本人的崗位職責和履職要求。3.提問【B】符合“C”，并1.按照聘用周期對衛(wèi)生專業(yè)技術人員資質（包括：業(yè)務水平、工作成績和職業(yè)道德）進行重新審核評估。（醫(yī)務科）1.衛(wèi)生專業(yè)技術人員資質審核評估檔案（建議建立能級評定制度）2.有高危操作項目（含手術與介入）授權制度與程序。（醫(yī)務科）2.高危操