股骨近端骨折的治療策略課件

1、股骨近端骨折的治療策略股骨近端骨折股骨近端骨折治療策略治療策略北京大學人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科北京大學人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科姜保國姜保國股骨近端骨折的治療策略 股骨近端骨折股骨近端骨折 股骨頸骨折股骨頸骨折 股骨粗隆部骨折股骨粗隆部骨折 股骨頭骨折股骨頭骨折 AOAO分型為分型為A A、B B、C C三型三型股骨近端骨折的治療策略 股骨頸骨折的分類股骨頸骨折的分類按部位分為頭下型、經頸型、基底型按部位分為頭下型、經頸型、基底型AO分為分為B1、B2、B3型型按骨折愈后及穩(wěn)定性分為按骨折愈后及穩(wěn)定性分為Garden四型四型股骨近端骨折的治療策略股骨粗隆部骨折的分類股骨粗隆部骨折的分類按骨折線走行方向：穩(wěn)定型和

2、不穩(wěn)定型按骨折線走行方向：穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型AO分為分為A1、A2、A3型型Evans分型：分型： 型：無移位骨折，穩(wěn)定型：無移位骨折，穩(wěn)定 型：移位，內側皮質骨對位，穩(wěn)定型：移位，內側皮質骨對位，穩(wěn)定 型：移位，內側皮質骨無對位，不穩(wěn)定型：移位，內側皮質骨無對位，不穩(wěn)定 型：粉碎性，內側皮質骨無對位，不穩(wěn)定型：粉碎性，內側皮質骨無對位，不穩(wěn)定 型：反粗隆間骨折，不穩(wěn)定，有移位傾向型：反粗隆間骨折，不穩(wěn)定，有移位傾向股骨近端骨折的治療策略 股骨近端骨折的治療保守治療手術治療股骨近端骨折的治療策略保守治療的弊端長期臥床的并發(fā)癥：褥瘡、肺部感染、 泌尿系感染、靜脈血栓等力學不穩(wěn)定致骨折畸形愈合、髖內

3、翻、下肢外旋短縮畸形長期牽引可致膝關節(jié)僵硬股骨近端骨折的治療策略股骨近端骨折在沒有明確手術禁忌癥的情況下應盡可能采取手術治療股骨近端骨折的治療策略股骨頸骨折的手術治療空心釘內固定空心釘內固定人工髖關節(jié)置換人工髖關節(jié)置換股骨近端骨折的治療策略空心釘內固定的優(yōu)勢半螺紋松質釘可產生骨折端有效的加壓倒等腰三角形分布的3根螺釘和骨組織組成 一個穩(wěn)定的立體框架結構，不易發(fā)生移位。中空螺釘有效減低骨折導致的骨內高壓。手術可采用小切口或閉合打入的方式，極 大降低手術的風險。股骨近端骨折的治療策略空心釘的手術適應癥 骨質較好 基底和經頸型骨折 頭下型骨折中Garden分型型 患者配合治療 股骨近端骨折的治療策略

4、臨床資料自99年1月-03年10月空心釘手術治療122例患者。11例股骨近端骨折的治療策略術前準備股骨近端骨折的治療策略手術要點股骨近端骨折的治療策略術后治療股骨近端骨折的治療策略療效評估股骨近端骨折的治療策略股骨近端骨折的治療策略股骨近端骨折的治療策略空心釘手術失敗病例分析股骨近端骨折的治療策略人工關節(jié)置換手術適應癥股骨近端骨折的治療策略股股 骨骨 粗粗 隆隆 部部 骨骨 折折 的的手手 術術 治治 療療 DHS（Dynamic hip screw）動力髖螺釘 DCS（Dynamic condylar screw）動力髁螺釘 PFN（Proximal femoral nail）股骨近端髓內釘

5、 人工股骨上端假體置換股骨近端骨折的治療策略DHS適應癥AO粗隆部骨折分型A1、A2型和部分A3型骨折（骨折線未累及入釘點的）,其中A1型是最佳適應癥 股骨近端骨折的治療策略 臨床資料臨床資料以以DHSDHS治療股骨粗隆部骨折治療股骨粗隆部骨折148148例。其中，男例。其中，男性性8888例，女性例，女性6060例，發(fā)病年齡例，發(fā)病年齡54 - 8854 - 88歲，平歲，平均為均為65.565.5歲；按歲；按AOAO分類：分類：A1A1型型5555例，例，A2A2型型5757例，例，A3A3型型36 36 例，合并糖尿病例，合并糖尿病3838例、高血壓例、高血壓病病4343例，同時有糖尿病

6、和高血壓病者例，同時有糖尿病和高血壓病者2424例，例，有腦血管病史的有腦血管病史的3131例例 。 股骨近端骨折的治療策略 手術前準備手術前準備 術前常規(guī)檢查術前常規(guī)檢查 心、肺及腦的重點檢查心、肺及腦的重點檢查 術前使用下肢靜脈循環(huán)泵術前使用下肢靜脈循環(huán)泵 術前術前30分鐘靜脈給予抗生素分鐘靜脈給予抗生素 G型機監(jiān)視下行閉合牽引復位型機監(jiān)視下行閉合牽引復位 . 調整股骨頸前傾角為水平位調整股骨頸前傾角為水平位股骨近端骨折的治療策略手術要點股骨外側入路，顯露大粗隆及其下方約10cm股骨外側皮質。定位釘進釘點在大粗隆下22.5cm處，股骨外側中軸線上，進釘方向保持頸干角135鵝頭釘G型臂上正位

7、應位于股骨頸中線偏下，平行于股骨頸長軸緊壓股骨矩，側位應位于股骨頸長軸正中。依次置入DHS板，皮質骨螺釘，最后擰入尾釘，以使骨折端加壓。必要時可在鵝頭釘上1.5cm處平行擰入一顆半螺紋松質骨螺釘以抗骨折旋轉移位。股骨近端骨折的治療策略 術后治療術后治療 術后前三天行下肢靜脈循環(huán)泵治療術后前三天行下肢靜脈循環(huán)泵治療 術后第術后第4天起使用下肢被動功能訓練器（天起使用下肢被動功能訓練器（CPM）行髖，）行髖， 膝膝 ,踝三關節(jié)的被動活動踝三關節(jié)的被動活動 A1型的穩(wěn)定型骨折，無嚴重骨質疏松者，術后型的穩(wěn)定型骨折，無嚴重骨質疏松者，術后1周開始進周開始進 行床上肌力訓練，行床上肌力訓練，2周床邊坐、

8、站及借助習步架行走練習周床邊坐、站及借助習步架行走練習 A2型型 內固定后穩(wěn)定者與上述訓練同步內固定后穩(wěn)定者與上述訓練同步 A3型病人和型病人和A2型骨折復雜及所有骨質疏松嚴重的患者，一型骨折復雜及所有骨質疏松嚴重的患者，一 般在般在2周后周后 ， 開始床上肌肉及關節(jié)功能訓練，開始床上肌肉及關節(jié)功能訓練，4周后床邊活周后床邊活 動和離床站立，動和離床站立，8周后根據周后根據X光光骨折愈合情況，有骨痂形骨折愈合情況，有骨痂形 成成 及內側骨折線模糊者行離床站立及靠習步架行走練習。及內側骨折線模糊者行離床站立及靠習步架行走練習。股骨近端骨折的治療策略 療效評估療效評估隨訪隨訪4-16個月，平均個月

9、，平均7.5個月個月出院時，出院時，CPM被動活動達髖被動活動達髖60度，膝度，膝90度者度者117例，例，79.2%2個月復診時，無痛站立個月復診時，無痛站立122例，例，83.3%，無痛平地行，無痛平地行走走116例，例，75.0%。其中獨立行走。其中獨立行走110例，靠支具行走例，靠支具行走12例例 X線平片所見，線平片所見，A1和和A2型骨折位置與手術復位時相同型骨折位置與手術復位時相同 骨折斷端無移位，釘板無滑動；骨折斷端無移位，釘板無滑動；7例骨質疏松較重的病例骨質疏松較重的病 人，骨折斷端有輕度嵌插。人，骨折斷端有輕度嵌插。股骨近端骨折的治療策略對于部分對于部分A3型骨折我們采用

10、型骨折我們采用DCS的的內固定方法來達到治療目的內固定方法來達到治療目的股骨近端骨折的治療策略股骨近端骨折的治療策略小結小結DHS操作簡單、手術創(chuàng)傷小操作簡單、手術創(chuàng)傷小內固定牢固內固定牢固標志釘定位是手術的關鍵標志釘定位是手術的關鍵術前術后治療必不可少術前術后治療必不可少 . 術前須對全身情況進行評估術前須對全身情況進行評估股骨近端骨折的治療策略AO/ASIF股骨近端髓內釘股骨近端髓內釘PFNTRAUMA股骨近端骨折的治療策略股骨近端骨折的治療策略手術適應癥股骨粗隆部骨折AO分型A1、A2、A3型,其中,A2型是較佳適應癥高位股骨粗隆下骨折股骨近端骨折的治療策略手術禁忌癥低位股骨粗隆下骨折股

11、骨干骨折單純內側股骨頸骨折股骨近端骨折的治療策略股骨近端骨折的治療策略股骨近端骨折的治療策略股骨近端骨折的治療策略股骨近端骨折的治療策略股骨近端骨折的治療策略股骨近端骨折的治療策略股骨近端骨折的治療策略股骨近端骨折的治療策略股骨近端骨折的治療策略股骨近端骨折的治療策略股骨近端骨折的治療策略70歲以上歲以上較嚴重的骨質疏松較嚴重的骨質疏松AO分型為分型為A2-3；A3-3的粉碎骨折的粉碎骨折人工特制股骨上端假體的手術適應癥人工特制股骨上端假體的手術適應癥股骨近端骨折的治療策略股骨上端特制假體的設計股骨近端骨折的治療策略股骨近端骨折的治療策略股骨近端骨折的治療策略股骨近端骨折的治療策略臨床資料臨床

12、資料病例數病例數18例例 男性男性12例，女性例，女性6例；例；發(fā)病部位發(fā)病部位 左側左側10例，右側例，右側8例；例；發(fā)病年齡發(fā)病年齡 7288歲，平均為歲，平均為79.5歲；歲；按按AO分類分類 A2-3型型8例例; A3-3型型10例例股骨近端骨折的治療策略術前準備術前準備術前常規(guī)檢查術前常規(guī)檢查心、肺及腦的重點檢查心、肺及腦的重點檢查術前使用下肢靜脈循環(huán)泵術前使用下肢靜脈循環(huán)泵術前按骨折類型和術前按骨折類型和X線平片設計線平片設計并制作特制假體并制作特制假體術前術前30分鐘靜脈給予抗生素分鐘靜脈給予抗生素股骨近端骨折的治療策略 手術要點手術要點硬膜外或全身麻醉，側臥位，髖外側切口硬膜外

13、或全身麻醉，側臥位，髖外側切口術中按術前假體設計截除骨折下緣股骨干術中按術前假體設計截除骨折下緣股骨干 平面平面,保留部分附有臀中肌和臀小肌的大保留部分附有臀中肌和臀小肌的大轉子以及小轉子轉子以及小轉子 測定設計假體的合適度測定設計假體的合適度手術必須應用外套桶和長柄的骨水泥技術手術必須應用外套桶和長柄的骨水泥技術大小轉子固定于假體的側環(huán)上，縫合關節(jié)大小轉子固定于假體的側環(huán)上，縫合關節(jié)囊，內置引流管囊，內置引流管股骨近端骨折的治療策略術后治療術后治療l術后前術后前3天行下肢靜脈循環(huán)泵治療天行下肢靜脈循環(huán)泵治療l術后第術后第4天起下肢進行等長肌肉收縮訓練天起下肢進行等長肌肉收縮訓練l術后術后3周

14、開始床上肌肉及關節(jié)功能訓練（因老周開始床上肌肉及關節(jié)功能訓練（因老 年病人主動練習能力差，故配合下肢活動器）年病人主動練習能力差，故配合下肢活動器）l 4周后床邊活動和站立及靠習步架行走練習周后床邊活動和站立及靠習步架行走練習。股骨近端骨折的治療策略股骨近端骨折的治療策略股骨近端骨折的治療策略股骨近端骨折的治療策略療效評估隨訪隨訪624個月，平均個月，平均14個月個月出院時，被動活動達屈髖出院時，被動活動達屈髖600，屈膝，屈膝900者者15例例3個月復診時，無痛站立個月復診時，無痛站立16例，例，100%，無痛平，無痛平地行走地行走14例，靠習步架行走例，靠習步架行走4例例X線平片所見，所隨

15、診病人未見截骨端塌陷及劈線平片所見，所隨診病人未見截骨端塌陷及劈裂裂 ，無假體與本體骨間的松動，無假體與本體骨間的松動股骨近端骨折的治療策略 小小 結結術前須對全身情況進行評估術前須對全身情況進行評估手術操作簡單、創(chuàng)傷小手術操作簡單、創(chuàng)傷小適合于老年骨質疏松性粉碎骨折適合于老年骨質疏松性粉碎骨折固定牢固，不影響髖關節(jié)功能固定牢固，不影響髖關節(jié)功能, 可免除高齡老人長期可免除高齡老人長期臥床，早期離床恢復患肢及全身功能臥床，早期離床恢復患肢及全身功能假體的術前設計是治療的關鍵假體的術前設計是治療的關鍵大轉子和小轉子的保留以及套桶和骨水泥技術的應大轉子和小轉子的保留以及套桶和骨水泥技術的應用是手術的重點用是手術的重點術后的康復治療是全身及患肢功能恢復的保障術后的康復治療是全身及患肢