膽囊癌臨床病理分期及外科決策協(xié)和醫(yī)院劉喬飛課件

1、原發(fā)性膽囊癌臨床病理分期原發(fā)性膽囊癌臨床病理分期及臨床決策及臨床決策中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院 基本外科劉喬飛定義泛指原發(fā)在膽囊的惡性腫瘤我國膽囊癌流行病學特點西北和東北發(fā)病率高于長江以南農村高于城市男女比例約為1:2.5占同期膽道疾病的0.4-3.8%占同期基本外科疾病的0.1-1.1%并發(fā)膽囊結石約為 49.7%鄒聲泉. 全國膽囊癌臨床流行病學調查報告. 中國實用外科雜志, 2000, 20(1):43-46.膽囊癌臨床特點惡性度高早期診斷困難淋巴高轉移R0切除率低放化療療效不佳總體預后差Duffy A, et al. Gallbladder cancer (GBC): 10-year e

2、xperience at Memorial Sloan-Kettering Cancer Centre (MSKCC). J Surg Oncol. 2008 1;98(7):485-9膽囊局部解剖特點膽囊底、體、頸、膽囊管；橫跨左右半肝及肝V段及IVa段；毗鄰肝門、肝十二指腸韌帶、橫結腸、胰腺；靜脈回流直接入肝實質與肝靜脈相通；多條淋巴引流途徑膽囊淋巴引流途徑 侵犯肌層- LN 12.5% 侵犯膽囊壁全層-LN 31.2% 侵透漿膜-LN 45.5%Goetze TO, Paolucci V. The prognostic impact of positive lymph nodes in

3、stages T1 to T3 incidental gallbladder carcinoma: results of the German Registry Surg Endosc. 2012 May;26(5):1382-9 膽囊-膽囊管-肝門 膽囊-膽囊管-胰頭后胰頭后-腹主動脈旁（95%） 膽囊-膽囊管-肝總動脈-腹腔干（50%） 膽囊-膽囊管-腸系膜上血管旁-腹主動脈旁膽囊組織解剖學特征膽囊癌形態(tài)、病理類型發(fā)生部位：膽囊底 60%、膽囊體 30%、膽囊頸 10%組織病理學：腺癌80%，少數腺鱗癌、鱗癌、粘液癌，未分化癌大體形態(tài)學：彌漫浸潤型約70%，余為乳頭型、結節(jié)型以及混合型He

4、nson DE, et al. Carcinoma of the gallbladder. Histologic types, stage of disease, grade, and survival rates.1992;70(6):1493.病理類型病理類型百分比百分比腺癌腺癌76乳頭狀癌乳頭狀癌6粘液癌粘液癌5腺鱗癌腺鱗癌4鱗癌鱗癌2透明細胞癌透明細胞癌0.5其他其他8膽囊癌形態(tài)、病理類型腺癌侵犯肌層腺癌侵犯肌層粘液癌粘液癌鱗癌鱗癌燕麥細胞癌燕麥細胞癌彌漫浸潤型彌漫浸潤型乳頭型乳頭型膽囊臨床病理分期NevinNevin分期（分期（19761976年）年）UICC/AJCC TNM UI

5、CC/AJCC TNM 分期（分期（19921992年年- -）指導治療指導治療預測預后預測預后臨床病理分期-Nevin 分期Nevin JE. RCarcinoma of the gallbladder: staging, treatment, and prognosis. Cancer. 1976;37(1):141.分期分期定義定義I I期期粘膜內原位癌粘膜內原位癌IIII期期侵犯粘膜層和固有肌層侵犯粘膜層和固有肌層IIIIII期期侵犯漿膜下侵犯漿膜下IVIV期期侵犯全層及膽囊淋巴結轉移侵犯全層及膽囊淋巴結轉移V V期期侵犯肝臟或遠處轉移侵犯肝臟或遠處轉移Nevin 分期系統(tǒng)（1976年

6、）：根據腫瘤侵及深度及擴散范圍臨床分期-Nevin 分期粘膜層固有層肌層外膜層漿層肝組織 I期：粘膜內癌期：粘膜內癌Nevin 分期系統(tǒng)（1976年）：根據腫瘤侵及深度及擴散范圍Nevin JE. Carcinoma of the gallbladder: staging, treatment, and prognosis. Cancer. 1976;37(1):141.II期：侵及肌層期：侵及肌層III期期：累及全層累及全層IV期期:淋巴結受累淋巴結受累V期：期：肝臟受累肝臟受累遠處轉移遠處轉移Nevin分期缺陷未考慮膽囊癌區(qū)域淋巴結高轉移特性未考慮膽囊癌區(qū)域淋巴結高轉移特性對區(qū)域淋巴結進行

7、區(qū)分對待對區(qū)域淋巴結進行區(qū)分對待未充分考慮對周圍臟器侵犯未充分考慮對周圍臟器侵犯對指導手術方案及預測患者預后均有明顯的局限性對指導手術方案及預測患者預后均有明顯的局限性臨床病理分期- TNM 分期19871987年年UICCUICC與與 AJCCAJCC在腫瘤在腫瘤TNMTNM分期上達成共識分期上達成共識于于19921992年推出第年推出第4 4版分期手冊版分期手冊每每6-86-8年更新一次年更新一次于于20102010年更新至第七版年更新至第七版TNM 分期-T分期American Joint Committee on Cancer Staging Manual, 7th, Edge SB,

8、 Byrd DR, Compton CC, et al (Eds), Springer, New York 2010. p.211. AJCC TNM 分期系統(tǒng)（2010年，第七版）分期分期特征特征Tx無法評估無法評估T0無腫瘤無腫瘤Tis原位癌原位癌T1腫瘤侵犯固有層或肌層腫瘤侵犯固有層或肌層 T1a腫瘤侵犯固有層腫瘤侵犯固有層 T1b腫瘤侵犯肌層腫瘤侵犯肌層T2腫瘤侵犯外膜，未透過漿膜腫瘤侵犯外膜，未透過漿膜T3T4腫瘤透過漿膜或累及肝臟或一個其他臨近器腫瘤透過漿膜或累及肝臟或一個其他臨近器官受累（胃、十二指腸、結腸、胰腺、網膜官受累（胃、十二指腸、結腸、胰腺、網膜、肝外膽管）、肝外膽管）

9、腫瘤累及肝動脈、門靜脈及兩個或以上臨近腫瘤累及肝動脈、門靜脈及兩個或以上臨近器官器官臨床分期-AJCC TNM 分期粘膜層固有層肌層外膜層漿層肝外組織 Ia期：粘膜內癌期：粘膜內癌Ib期：侵及肌層期：侵及肌層II期：期：累及全層累及全層未透漿膜未透漿膜III期、期、V期：期：透過漿膜透過漿膜（臨近器官受累數目、（臨近器官受累數目、肝動脈、門靜脈受累？肝動脈、門靜脈受累？)American Joint Committee on Cancer Staging Manual, 7th, Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al (Eds), Springer, New

10、York 2010. p.211. AJCC TNM 分期系統(tǒng)（2010年，第七版）TNM 分期-N、M分期American Joint Committee on Cancer Staging Manual, 7th, Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al (Eds), Springer, New York 2010. p.211. AJCC TNM 分期系統(tǒng)（2010年，第七版）分期分期特征特征Nx無法評估無法評估N0無區(qū)域淋巴結轉移無區(qū)域淋巴結轉移N1膽囊、肝外膽管、肝動脈、肝膽囊、肝外膽管、肝動脈、肝門靜脈旁門靜脈旁LNN2腹主動脈旁、下腔靜脈旁、腸腹主

11、動脈旁、下腔靜脈旁、腸系膜上血管旁、腹腔干旁系膜上血管旁、腹腔干旁LNM0無遠處轉移無遠處轉移M1有遠處轉移有遠處轉移臨床分期-AJCC TNM 分期分期分期TNM0期期Tis00I期期100II期期200IIIA期期300IIIB期期1-310IVA期期40-10IVB期期任何任何任何任何 2任何任何01膽囊癌TNM分期演變第第5 5版版(1997)(1997)第第6 6版版(2002)(2002)第第7 7版版(2010)(2010)T T肝臟肝臟2cm2cm(T4)2cm(T4)不將肝臟侵犯不將肝臟侵犯深度作為分類深度作為分類標準標準;T3;T3歸入歸入IIA;T4IIA;T4歸入歸入I

12、IIAIIIAT3T3期重新歸入期重新歸入期，期，T4T4期重新歸入期重新歸入期期 N NN1,N2N1,N2N1N1同第同第5 5版版M M無變化無變化無變化無變化無變化無變化TNM分期各版本-5年生成率Fong Y, Wagman L, Gonen M, et al. Evidence-based gallbladder cancer staging: changing cancer staging by analysis of data from the National Cancer Database. Ann Surg. 2006 Jun;243(6):767-71; discuss

13、ion 771-4.美國癌癥數據庫10，705例膽囊癌（1989-1996）膽囊癌TNM分期演變分期分期第第5版（版（1997）第第6版（版（2002）第第7版（版（2010）0TisN0MOTisN0MOTisN0M0IAT1N0M0T1N0M0T1N0M0IBT2N0M0IIAT2N0M0T3N0M0T2NOMOIIBT1-3N1M0IIIAT3N0M0,T1-3N1M0T4NXM0T3NOMOIIIBT1-3N1M0IVAT4NOMO,T4N1M0TXNXM1T4N0-1M0IVBTXN2M0,TXNXM1TXN2M0TXNXM1T分期-回歸N分期-強調TNM 分期更新內容及意義Amer

14、ican Joint Committee on Cancer Staging Manual, 7th, Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al (Eds), Springer, New York 2010. p.211. AJCC TNM 分期系統(tǒng)（2010年，第七版） 將膽囊管癌納入膽囊癌 將LN分為兩站(N1-肝門淋巴結；N2-其他區(qū)域淋巴結） N1納入B期；N2納入B，視為遠處轉移 局部不可切除腫瘤從III期降到了IVa期 更好的體現(xiàn)了對可切除性及預后的指導 更加強調淋巴結轉移的重要性 更加強調術中N1的廓清；提示需要N2轉移患者手術預后不佳第七版（第七版

15、（2010年）年）&第六版（第六版（2002年）年）膽囊癌手術決策T分期分期手術方式手術方式 T1a單純膽囊切除單純膽囊切除T1b膽囊切除膽囊切除+肝楔形切除肝楔形切除+肝門淋巴結清掃肝門淋巴結清掃T2膽囊切除膽囊切除+部分肝切除部分肝切除肝外膽管切除肝外膽管切除+D1清掃清掃T3膽囊切除膽囊切除+擴大肝段切除（半肝？、三肝？）擴大肝段切除（半肝？、三肝？）聯(lián)合臟器切除重建聯(lián)合臟器切除重建+肝外肝管切除肝外肝管切除+膽腸吻合膽腸吻合+D1清掃清掃 T4根治性切除可能性?。郝?lián)合多臟器切除根治性切除可能性?。郝?lián)合多臟器切除+肝門切除重建肝門切除重建+D1清掃清掃+部分或完全部分或完全D2清

16、掃清掃 NCCN推薦：膽囊切除與肝切除時宜采用 en bloc 原則D1:膽囊管，膽總管，肝動脈、肝門靜脈旁LN（NCCN:肝門部、肝胃韌帶內、十二指腸后LN）D2:下腔靜脈旁、腹主動脈旁、上系膜上血管旁、腹腔干旁LN肝外膽管切除指征：腫瘤位于膽囊頸、膽囊管部或膽囊管切緣陽性或干肝十二指腸韌帶內已經明確有LN轉移膽囊癌具有高LN轉移特性，故推薦對淋巴結的清掃持積極態(tài)度術前高度懷疑術前高度懷疑GBCLC開腹手術開腹手術術中冰凍術中冰凍術前影像術前影像明確分期明確分期手術方案手術方案其他開腹手術其他開腹手術高度懷疑高度懷疑GBC膽囊癌外科決策LC常規(guī)剖開膽囊常規(guī)剖開膽囊可疑可疑無可疑無可疑GBC良性良性石蠟病理石蠟病理良性良性惡性惡性IA隨診隨診IA明確分期明確分期手術方案手術方案術中冰凍術中冰凍總結 膽囊癌早期診斷、早期治療，效果滿意；膽囊癌早期診斷、早期治療，效果滿意； 淋巴結轉移是預后不佳的獨立危險因素；