一例上消化道出血患者的護(hù)理查房課件

1、一例上消化道出血患者的護(hù)理查房一例上消化道出血患者的護(hù)理查房皖南醫(yī)學(xué)院 19組一例上消化道出血患者的護(hù)理查房2輔助檢查輔助檢查4護(hù)理護(hù)理診斷與護(hù)理措施診斷與護(hù)理措施1病史簡介病史簡介3體格檢查體格檢查5疾病相關(guān)知識疾病相關(guān)知識目錄目錄6健康指導(dǎo)健康指導(dǎo)一例上消化道出血患者的護(hù)理查房1 1病史簡介一例上消化道出血患者的護(hù)理查房病例介紹病例介紹一一般資料般資料7979歲歲住院號：住院號：0263620302636203已婚已婚 子女子女4人人漢族漢族女女農(nóng)民農(nóng)民2727床床張圣英張圣英一例上消化道出血患者的護(hù)理查房病例介紹病例介紹一般資料一般資料 入院原因：黑便約五天 入院診斷：消化道出血 入院時

2、間：2016-10-12日一例上消化道出血患者的護(hù)理查房病例介紹病例介紹一般資料一般資料2007年行食管癌根治術(shù)2014年有黑便史伴暈厥史高血壓病史8年余，近兩年不再服降壓藥有輸血史，無輸血反應(yīng)既往史既往史一例上消化道出血患者的護(hù)理查房病例介紹病例介紹病病史簡介史簡介2014年16年10月初初07年9月因“進(jìn)食哽咽”行胃鏡確診為食管中段中分化鱗狀細(xì)胞癌，行食管癌根治術(shù)，術(shù)后未行放化療，術(shù)后時有上腹部不適噯氣，進(jìn)食油膩食物后腹瀉，否認(rèn)膿血患者有類似黑便史，病程中有暈厥史否認(rèn)發(fā)作時口吐白沫四肢抽搐，無口唇紫紺，行胃鏡檢查未見食管癌復(fù)發(fā)及暈厥病因（具體不詳）.1 10天前患者因“右下肢抽筋”疼痛服用

3、“布洛芬”等止痛藥，5天前患者夜間感頭暈腹部不適解黑色稀便200ml，晨起又感頭暈心悸，解黑便約200ml，送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院輸液2天，癥狀加重。10月月11日日11日急診入我院急診科血常規(guī)提示Hb49g/L，給予禁食抑酸護(hù)胃補(bǔ)液對癥處理，為求進(jìn)一步治療，我科擬“消化道出血 重度貧血”收住一例上消化道出血患者的護(hù)理查房病例介紹病例介紹病情發(fā)展病情發(fā)展10.12號號10.16號號患者入院后未患者入院后未解大便，夜間解大便，夜間煩躁，醫(yī)煩躁，醫(yī)囑予囑予病重、一護(hù)、病重、一護(hù)、心心電血壓監(jiān)電血壓監(jiān)護(hù)，護(hù)，予予以禁食抑以禁食抑酸酸護(hù)胃抗感染治護(hù)胃抗感染治療療。查血常規(guī)。查血常規(guī)Hb49g/LHb49g/L，

4、輸紅，輸紅細(xì)胞細(xì)胞2u2u，無輸，無輸血反應(yīng)血反應(yīng)，夜間，夜間加強(qiáng)看護(hù)及巡加強(qiáng)看護(hù)及巡視視患者大便仍未患者大便仍未解解，未出現(xiàn)煩躁，未出現(xiàn)煩躁癥狀復(fù)查癥狀復(fù)查HbHb：70.0g/L70.0g/L，輸，輸懸懸浮紅浮紅細(xì)胞細(xì)胞2u2u，無無輸血不良反應(yīng)，輸血不良反應(yīng)，訴訴排排小小便下便下腹痛腹痛，排尿困難排尿困難行泌尿行泌尿系彩超示左腎囊系彩超示左腎囊腫，請泌尿科會腫，請泌尿科會診。目診。目前病情尚前病情尚平穩(wěn)，醫(yī)囑予平穩(wěn)，醫(yī)囑予停停心心電血壓監(jiān)電血壓監(jiān)護(hù)護(hù)，溫涼流質(zhì)飲食。溫涼流質(zhì)飲食。行行胃胃鏡檢查見鏡檢查見吻合口上方形吻合口上方形成成2cm2cm* *2.5cm2.5cm潰瘍，潰瘍邊潰瘍，潰

5、瘍邊可見一瘺口，可見一瘺口，未行病理，考未行病理，考慮吻合口潰瘍慮吻合口潰瘍? ?胃潴留?；颊呶镐罅??；颊咦蛉赵V昨日訴腹脹腹脹，給予開塞露塞給予開塞露塞肛解少量黑色肛解少量黑色干大便干大便。今日今日醫(yī)囑予以醫(yī)囑予以禁食禁食水水，繼續(xù)觀察，繼續(xù)觀察10.14-15號號10.16號號一例上消化道出血患者的護(hù)理查房病例介紹病例介紹病情進(jìn)展病情進(jìn)展10.17號號患患者訴者訴解黑色干解黑色干便便2次次，考，考慮腸道積血，仍慮腸道積血，仍訴排便困難，頭訴排便困難，頭顱顱MRI示腦缺血示腦缺血性改變。胸部性改變。胸部CT平掃平掃+全腹部全腹部CT及增強(qiáng)掃描及增強(qiáng)掃描未見轉(zhuǎn)移征象未見轉(zhuǎn)移征象，予以溫涼流質(zhì)飲予

6、以溫涼流質(zhì)飲食，繼食，繼續(xù)抑酸護(hù)續(xù)抑酸護(hù)胃對癥，繼續(xù)觀胃對癥，繼續(xù)觀察察10.18號號一例上消化道出血患者的護(hù)理查房2 2輔助檢查一例上消化道出血患者的護(hù)理查房血常規(guī)血常規(guī)10.1210.1310.1410.15紅細(xì)胞1.462.354.342.48血紅蛋白406811870中性粒80.185.957.477.210.12輸注紅細(xì)胞2U10.15輸注紅細(xì)胞2U一例上消化道出血患者的護(hù)理查房10.1210.12急診心功能急診心功能肌酸激酶同工酶（CK-MB）21IU/L肌酸激酶（CK）154IU/L氨基末端B型納尿肽前體 2140pg/ml 10.17 動態(tài)心電圖一例上消化道出血患者的護(hù)理查房1

7、0.13尿常規(guī)：非鱗狀上皮細(xì)胞2.6個/ul10.13生化1：尿酸175.0umol/L10.16泌尿科會診意見：1、建議完善泌尿系殘余尿B超檢查。2、囑患者多飲水，勤排尿。10.18 雙腎/輸尿管/膀胱B超：左腎囊腫一例上消化道出血患者的護(hù)理查房輔助檢查輔助檢查- -影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查10.16 MR: 普通胃鏡：10.17 CT:10.18 食管造影 一例上消化道出血患者的護(hù)理查房3體格檢查體格檢查一例上消化道出血患者的護(hù)理查房 生命體征：T : P: R: BP: 一例上消化道出血患者的護(hù)理查房4護(hù)理診斷與護(hù)理措施護(hù)理診斷與護(hù)理措施一例上消化道出血患者的護(hù)理查房2活動無耐力活動無耐力

8、與消化道出血與消化道出血及限制飲食有關(guān)及限制飲食有關(guān)4焦慮焦慮 與擔(dān)心病情有關(guān)與擔(dān)心病情有關(guān)6潛在并發(fā)癥：失血性休克潛在并發(fā)癥：失血性休克1組織灌流量的改變組織灌流量的改變 與消化與消化道出血有關(guān)道出血有關(guān)3營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量5知識缺乏知識缺乏 缺乏疾病相關(guān)知缺乏疾病相關(guān)知識識護(hù)理診斷護(hù)理診斷一例上消化道出血患者的護(hù)理查房護(hù)理診斷護(hù)理診斷1 1： 組織灌流量的改變組織灌流量的改變 與消化道出血有關(guān)與消化道出血有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)： 患者體液得到補(bǔ)充護(hù)理措施：1. 觀察和記錄出入量。 監(jiān)測生命體征包括體溫、脈搏、呼吸、血壓及中心靜脈壓等。 觀察皮膚彈性、干濕度和溫度；口唇

9、顏色和干燥程度。 尿量、尿比重、尿氯化物、尿pH值等。 有無意識障礙及意識障礙的程度等。 2.建立靜脈通路，遵醫(yī)囑補(bǔ)液。 護(hù)理評價 ： 患者體液得到補(bǔ)充一例上消化道出血患者的護(hù)理查房護(hù)理診斷護(hù)理診斷2 2：活動無耐力：活動無耐力 與消化道出血及限制飲食有關(guān)與消化道出血及限制飲食有關(guān)護(hù)理目標(biāo)： 患者臥床期間生活需要得到滿足 護(hù)理措施： 1.遵醫(yī)囑補(bǔ)液，并監(jiān)測電解質(zhì)的變化。 2.經(jīng)常巡視病人，了解病人所需并及時協(xié)助，如洗漱，大小便等。 3.將病人常用物品等放到伸手可及處。 4 .協(xié)助生活護(hù)理，保持床單位的清潔舒適。護(hù)理評價：患者臥床期間生活護(hù)理到位，需要得到滿足一例上消化道出血患者的護(hù)理查房護(hù)理診

10、斷護(hù)理診斷3 3：營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與失血及限制與失血及限制飲食有關(guān)飲食有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間得到足夠的營養(yǎng) 護(hù)理措施： 1.患者禁食期間遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充高熱量及營養(yǎng)物質(zhì)，如氨基酸，白蛋白等。 2.患者能進(jìn)流質(zhì)，給予高熱量高蛋白飲食。 3.提供整齊，潔凈的環(huán)境進(jìn)食。適當(dāng)調(diào)節(jié)飲食的色，香，味等，以增加食欲。 4.準(zhǔn)確記錄24小時出入量。 護(hù)理評價：患者營養(yǎng)住院期間營養(yǎng)得到改善。一例上消化道出血患者的護(hù)理查房護(hù)理診斷護(hù)理診斷4 4：焦慮：焦慮 與擔(dān)心病情有關(guān)與擔(dān)心病情有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者焦慮得到緩解 護(hù)理措施： 1.評估病人的焦慮程度，向病人解釋發(fā)生這一疾病的原因

11、及嚴(yán)重程度。做好病人的心理護(hù)理，取得病人的信任，堅定治療信心。 2.給患者提供一個安靜舒適的環(huán)境，使其能夠安心休息，緩解焦慮。護(hù)理評價：10.15日 患者焦慮得到緩解，睡眠得到改善。一例上消化道出血患者的護(hù)理查房護(hù)理問題護(hù)理問題5 5：知識缺乏：知識缺乏 缺乏疾病相關(guān)知識缺乏疾病相關(guān)知識護(hù)理目標(biāo)：患者及家屬了解疾病相關(guān)知識護(hù)理措施：給予相應(yīng)知識的普及，幫助病人及家屬掌握疾病病因、誘因、預(yù)防、治療和護(hù)理知識護(hù)理評價：患者及家屬了解并配合一例上消化道出血患者的護(hù)理查房護(hù)理問題護(hù)理問題6 6：潛在并發(fā)癥：失血性休克：潛在并發(fā)癥：失血性休克護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間未發(fā)生失血性休克，生命體征得到有效監(jiān)護(hù)護(hù)

12、理措施： 1.妥善安置病人，囑其絕對臥床，床上大小便 2.遵醫(yī)囑行心電血壓監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測生命體征，如有異常，及時匯報醫(yī)生。 3.按時巡視病房，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，匯報醫(yī)生及時處理。 4.觀察患者大便的顏色，性質(zhì)和量，并做好記錄。 5.遵醫(yī)囑予止血，補(bǔ)充能量藥物治療，必要時輸血，嚴(yán)格掌握滴速。 護(hù)理評價：患者住院期間生命體征平穩(wěn)，未發(fā)生失血性休克一例上消化道出血患者的護(hù)理查房5疾病相關(guān)知識疾病相關(guān)知識一例上消化道出血患者的護(hù)理查房上消化道出血：指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸和胰膽等疾病引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變的出血上消化道的急性大出血：一般指上消化道的急性大出血：一

13、般指數(shù)小時內(nèi)失血量超數(shù)小時內(nèi)失血量超1000ml或循環(huán)或循環(huán)血容量的血容量的20%概念概念一例上消化道出血患者的護(hù)理查房病因病因 消化性潰瘍 （最常見） 急性糜爛出血性胃炎 食管胃底靜脈曲張破裂 胃癌 食管賁門粘膜撕裂綜合征80%90%一例上消化道出血患者的護(hù)理查房臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)嘔血與黑便 特征性表現(xiàn)失血性周圍循環(huán)衰竭 病人出現(xiàn)頭昏、心悸、乏力、出汗、口渴、暈厥等一系列組織缺血的表現(xiàn)貧血及血象變化 34小時后出現(xiàn)氮質(zhì)血癥 腸源性 腎前性 腎性發(fā)熱 一般不超過38.5 一例上消化道出血患者的護(hù)理查房出血量的判斷出血量的判斷出血量出血量臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)510ml大便隱血試驗陽性50100ml出現(xiàn)

14、黑便胃內(nèi)250300ml引起嘔血400ml以下組織代償作用不出現(xiàn)癥狀400500ml頭暈、心悸、乏力等癥狀1000ml出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭，嚴(yán)重引起失血性休克一例上消化道出血患者的護(hù)理查房補(bǔ)充血容量A止血B食管胃底靜脈曲張破裂出血C治療要點(diǎn)治療要點(diǎn)立即配血，等待配血時先輸入平衡液或葡萄糖鹽水、右旋糖苷或其他血漿代用品抑制胃酸分泌 質(zhì)子泵抑劑 內(nèi)鏡直視止血 手術(shù)治療 介入治療藥物止血 血管加壓素 生長抑素三（四）腔二囊管壓迫止血內(nèi)鏡直視下止血手術(shù)治療一例上消化道出血患者的護(hù)理查房上、下消化道出血鑒別上、下消化道出血鑒別上消化道出血上消化道出血下消化道出血下消化道出血部位屈氏韌帶以上的消化器官病變

15、引起的出血及胃腸吻合術(shù)后空腸病變出血屈氏韌帶以下的腸道出血常見病因消化性潰瘍、急性糜爛出血性胃炎、食管胃底靜脈曲張破裂、胃癌大腸癌、大腸息肉病史多有消化性潰瘍、應(yīng)激史、肝膽疾病史或嘔血史多有腹部疼痛、腹部包塊及排便異常病史或便血史出血先兆 急性上腹痛或原有節(jié)律性上腹痛加劇等中、下腹痛或里急后重等特征性臨床表現(xiàn)嘔血、黑便 血便、不伴嘔血便血特點(diǎn)柏油樣便、黑便或大便隱血（），無血塊暗紅或鮮紅色血便（大量出血時可有血塊），粘液膿血便糞便性狀稠或成形，血與糞便均勻混合多不成形，或血液附在糞便表面，或大便后滴血一例上消化道出血患者的護(hù)理查房6健康指導(dǎo)健康指導(dǎo)一例上消化道出血患者的護(hù)理查房1。注意飲食衛(wèi)生和飲食規(guī)律；進(jìn)營養(yǎng)豐富、易消化的食物；避免過饑或暴飲暴食；避免粗糙、刺激性食物，或過冷過熱產(chǎn)氣多的食物、飲料；戒煙酒2.生活起居有規(guī)律，勞逸結(jié)合，保持樂觀情緒，保持身心健康，避免長期精