小劑量曲馬多和丙泊酚預防全麻拔管時心血管反應的臨床研究

1、小劑量曲馬多和丙泊酚預防全麻拔管時心血管反應的臨床研究            【關鍵詞】  曲馬多        【摘要】  目的  觀察小劑量曲馬多和丙泊酚在全麻拔管時預防心血管反應的效應。方法  選擇上腹部及普胸手術全麻患者67例，隨機分為觀察組(n=34)和對照組(n=33)。待患者意識恢復，咳嗽、吞咽等反射恢復，BP、HR穩(wěn)定。觀察組靜脈緩慢推注曲馬多30mg

2、、丙泊酚0.5mg/kg(稀釋到10ml)，35min后吸痰拔出氣管導管。對照組靜脈推注生理鹽水10ml，吸痰后拔出氣管導管。連續(xù)監(jiān)測ECG、HR、MAP、SpO2，記錄用藥前、用藥后5min，拔管前、拔管時及拔管后5min、10min時HR、SBP、DBP、MAP、SpO2，蘇醒時間、鎮(zhèn)靜程度和惡心嘔吐情況。結果  與用藥前相比，觀察組各時點HR、MAP下降(P0.05)；SpO2略有降低但差異無顯著性，拔管后10min反而有所上升；蘇醒時間為68min。與拔管前比較，對照組拔管時及拔管后5min時HR、MAP均明顯升高(P0.05)；SpO2在拔管時、拔管后5min下降(P0.0

3、5)，拔管后10min回升。鎮(zhèn)靜評分觀察組高于對照組，而惡心嘔吐發(fā)生率觀察組明顯低于對照組，兩組間差異有顯著性。結論  小劑量曲馬多和丙泊酚聯(lián)合應用能有效地預防全麻拔管時的心血管反應，且副作用明顯減少。    【關鍵詞】  曲馬多；丙泊酚；拔管；心血管反應    預防全麻插管時的心血管反應臨床研究較多，而全麻手術患者氣管內導管拔管期間，因麻醉變淺、吸痰、氣管導管刺激及傷口疼痛等常導致BP升高、HR增快，甚至發(fā)生心血管并發(fā)癥。本研究旨在觀察小劑量曲馬多和丙泊酚對全麻術后拔管時心血管反應的預防作用。1  資料

4、與方法1.1  一般資料  選擇ASA級擇期上腹部及普胸手術患者67例，男42例，女25例，年齡1759歲，體重4185kg，無呼吸、循環(huán)及內分泌疾病。隨機分為觀察組(n=34)和對照組(n=33)。1.2  麻醉方法  麻醉前30min肌注苯巴比妥鈉2mg/kg、東莨菪堿0.3mg。麻醉誘導為咪唑安定0.1mg/kg、芬太尼4g/kg、依托米酯0.3mg/kg、維庫溴銨0.1mg/kg。插管后吸入異氟醚和笑氣，間斷靜脈注射小劑量芬太尼和維庫溴銨維持麻醉。1.3  拔管條件及給藥方法  拔管條件：患者意識恢復，自主呼吸時潮氣量350m

5、l，呼吸空氣5min后SpO295%，PET45mmHg，咳嗽、吞咽等反射恢復，BP、HR穩(wěn)定。給藥方法：觀察組靜脈緩慢推注曲馬多30mg、丙泊酚0.5mg/kg(稀釋到10ml)，35min后吸痰拔出氣管導管。對照組靜脈推注生理鹽水10ml，吸痰后拔出氣管導管。1.4  監(jiān)測  用日本光電多功能監(jiān)護儀連續(xù)監(jiān)測ECG、HR、MAP、SpO2，記錄用藥前、用藥后5min、拔管前、拔管時及拔管后5min、10min時HR、SBP、DBP、MAP、SpO2，蘇醒時間、鎮(zhèn)靜程度(Ramsay鎮(zhèn)靜評分：1分，焦慮不安；2分：合作、定向良好、安靜)和惡心嘔吐情況。1.5  統(tǒng)

6、計學分析  計量資料用均數(shù)±標準差(x±s)表示，進行雙因素方差分析，組內比較進行q檢驗；計數(shù)資料采用2檢驗，P0.05為差異有顯著性。2  結果    兩組年齡、體重、手術種類、手術時間差異無顯著性。與用藥前相比，觀察組各時點HR、MAP下降(P0.05)；SpO2略有降低但差異無顯著性，拔管后10min反而有所上升(表1)；蘇醒時間為68min。與拔管前比較，對照組拔管時及拔管后5min時HR、MAP均明顯升高(P0.05)；SpO2在拔管時、拔管后5min下降(P0.05)，拔管后10min回升(表1)。鎮(zhèn)靜評分觀察組

7、高于對照組，而惡心嘔吐發(fā)生率觀察組低于對照組，兩組間差異有顯著性(表2)。表1  兩組各時點循環(huán)變化  (略)注：與用藥前相比，*P0.05；與拔管前相比，P0.05表2  兩組間鎮(zhèn)靜評分及惡心嘔吐發(fā)生率（略）    注：與對照組相比，#P0.053  討論全麻患者術后氣管導管拔管期間，因傷口疼痛、恐懼不適及拔管時的不良刺激等，易誘發(fā)機體的應激性增強，尤其是心血管反應。而拔管操作對氣道的刺激更激烈，更加劇心血管反應，甚至發(fā)生心衰、肺水腫等意外1。周德華等2報道ASA級患者氣管拔管時有明顯的BP升高、HR增快和心肌耗氧增加，并

8、持續(xù)46min。對照組資料顯示ASA級患者與拔管前相比，拔管時及拔管后5min的HR、MAP均明顯升高，SpO2下降。這些反應雖然持續(xù)時間較短，但對患者十分不利，尤其對高血壓、冠心病、顱內高壓及顱內血管畸形患者更為危險。以往研究多在拔管期應用艾司洛爾、烏拉地爾、可樂定等負性心血管系統(tǒng)藥物，或單純用咪唑安定、丙泊酚、曲馬多等鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，雖可以減輕HR、BP的過度變化，但作用未必能完善。曲馬多為非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥，對生理功能干擾小，長期應用幾乎無依賴性和耐受性3。對U受體的親和力低，臨床劑量很少出現(xiàn)呼吸抑制4，5。曲馬多的主要不良反應是惡心嘔吐，其發(fā)生與劑量有關。有資料顯示6：50mg的曲馬

9、多可以降低拔管期的不良反應，使呼吸、循環(huán)更為平穩(wěn)；而30mg的曲馬多無此作用，但前者惡心嘔吐增高而后者明顯減少。丙泊酚具有鎮(zhèn)靜作用好、起效快、無蓄積、清醒質量好等特點，亞催眠劑量在短時間內除有一定的鎮(zhèn)靜作用外還有鎮(zhèn)吐作用。丙泊酚有降壓作用，同時可使潮氣量減少，但對循環(huán)呼吸的抑制作用與年齡、藥物劑量和給藥速度呈正相關。本研究結果顯示，在全麻術后蘇醒氣管拔管期間用小劑量的曲馬多(30mg)復合丙泊酚(0.5mg/kg)，能使增高的HR、MAP下降(P0.05)，SpO2變化不顯著，拔管后10min SpO2反而略有回升(P0.05)。這可能與給藥后達到了一定的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛而使呼吸更趨平穩(wěn)有關。觀察組拔

10、管后清醒快(68min)、完全，患者安靜、無躁動，惡心嘔吐少，從而說明兩種藥物小劑量聯(lián)合應用既能有效地預防全麻拔管時的心血管反應，又可避免對循環(huán)呼吸的抑制作用，且惡心嘔吐等不良反應明顯減少。【參考文獻】1  Wohlner EC,Usubiage LJ.Cardiovascular effects of extubation.Anesthesiology,1979,51(suppl):194-198.3  Heninis HH.Receptor binding,Analgesia and antitussive poteney of tramadol and other selected opioids.Arzneim Forsch Drug Res,1988,38:877-881.4  Houmes RJM,Voets MA,Verkaaik A,et al.Efficacy and safety of tramadolversus morphine for moderate and severe post-operative pain with special regard to respiratory drperession.Anesth Analg,1992,92:510