兒童重癥肌無力的遠期隨訪

1、兒童重癥肌無力的遠期隨訪重癥肌無力（myasthenia gravis，MG）是由于神經(jīng)肌接頭處突觸后膜受損，乙酰膽堿受體萎縮變性、數(shù)目減少的免疫性神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)阻滯性疾病1，在兒科并不少見。國內(nèi)外有關(guān)兒童MG長期轉(zhuǎn)歸及緩解率的報告尚不多見，本研究通過遠期隨訪對此問題作初步探討。 對象和方法1對象：我院神經(jīng)內(nèi)科自19841998年15年間按照Osserman等2修訂標準和呂傳真3提出的對應(yīng)標準，結(jié)合兒童MG特點做改進(刪除了單純脊髓肌型和肌萎縮型，此兩型在兒童罕見)。符合MG診斷的患兒共161例，其中男70例，女91例；發(fā)病年齡為2個月15.9 歲，平均（5.24.2）歲。就診年齡：3歲81例(

2、50.3%)，6歲49例(30.4%)，16歲31例 (19.3%)。有免疫性疾病家族史者3例(1.8%), 胸部CT或X射線檢查共126例，明確胸腺瘤3例 (2.3%),甲基硫酸新斯的明試驗均為陽性。2方法：（1）對161例MG患兒分別從類型、病程、年齡、所用藥物及時間、復(fù)發(fā)次數(shù)及誘因作回顧性分析，對其中35例患兒進行了510年 (7.63.1)年 的遠期隨訪。35例中男15例，女20例，男女為11.3；平均年齡（11.13.5）歲，其中眼肌型27例，全身型8例。（2）療效判斷標準：參照劉永剛4標準修訂： 臨床痊愈：所有癥狀、體征消失，停藥2年以上無復(fù)發(fā)；臨床近期痊愈：癥狀、體征基本消失，停

3、藥后歷時1個月以上無復(fù)發(fā)；基本痊愈：癥狀、體征消失，維持用藥1個月以上無復(fù)發(fā)；好轉(zhuǎn)：癥狀、體征部分消失，維持用藥1個月以上無加重；無效：持續(xù)用藥癥狀、體征仍無好轉(zhuǎn)，甚至有惡化。（3）復(fù)發(fā)標準：復(fù)發(fā)即指MG患兒經(jīng)過治療或自行緩解達痊愈或基本痊愈標準后，再次出現(xiàn)病初類似的癥狀和體征。（4）對全組患兒于就診1年內(nèi)進行近期療效判斷。對35例510年長期隨訪患兒作遠期療效評價。(5)統(tǒng)計學(xué)處理：用2檢驗或精確2檢驗進行兩樣本或多樣本率的比較，用方差分析和 t (u，q)檢驗進行兩樣本或多樣本均數(shù)的比較。結(jié)果1臨床資料：（1）將161例MG患兒按類型分為單純眼肌型 (123例，76.4%)、全身型 ( 2

4、9例，18.0%)和球型 (9例，5.6%)，三者之間差異有非常顯著意義(2=5.5689.721,P均0.05)。（2）將161例MG患兒按年齡分為3歲（81例，50.3%）、6歲（49例，30.4%）、16歲（31例，19.3%)三組。，差異有非常顯著意義（q=2.567.01，P2年(9例，5.6%)三組，發(fā)現(xiàn)多數(shù)患兒病程6個月，差異有非常顯著意義（2=6.2799.016， P0.05）。2藥物治療情況：近期療效：161例MG患兒中用吡啶斯的明治療114例(70.8%)，用糖皮質(zhì)激素（簡稱激素）治療47例(29.2%)；眼肌型以吡啶斯的明治療為主(78.9%)，而全身型以激素治療為主(

5、51.7%)，但兩者近期顯效率(痊愈+基本痊愈) 均以激素為高(分別為88.5%，72.2%；86.7%，71.4%)，差異有顯著意義 (P0.05)。遠期療效：藥物類型：長期隨訪的35例患兒，除1例未治療外，19例用吡啶斯的明治療(55.9%)，15例用激素治療(44.1%)，顯效率分別為52.6%，66.7%，雖然激素療效仍高于吡啶斯的明，但差異無顯著意義(P0.05)；用藥時間：34例用藥MG患兒中，22例持續(xù)用藥大于1年(1.92.7)年，最長5.5年，6例持續(xù)用藥小于1年(8.73.5)個月，6例間斷用藥(指用藥有效后即停藥，癥狀加重和復(fù)發(fā)后又用藥，每次用藥時間小于3個月)110年(

6、5.34.5)年，其治療持續(xù)緩解率（臨床痊愈+基本痊愈）分別為81.8%、33.3%、0%，三者相比差異有顯著意義(P0.05)。表明持續(xù)用藥1年以上者有顯著增高的緩解率。表1 MG患兒不同治療方案的比較（例數(shù)）治療方案例數(shù)療效2值痊愈基本痊愈好轉(zhuǎn)無效眼肌型吡啶斯的明組9728421980.047 8*激素組26121130全身型吡啶斯的明組1464400.017 0*激素組158511注：采用精確卡方檢驗*P0.05)；MG復(fù)發(fā)率按年齡組（分組見前）大小依次為93.6%(29例)、16.3%(8例)、8.7%(7例)，差異有非常顯著意義(2=4.32370.26，P0.050.01)，說明年

7、齡越大，復(fù)發(fā)率越高；不同病程組（分組見前）MG復(fù)發(fā)率從短到長依次為9.8%(25例)，42.3%(11例)，88.9%(8例)，差異有非常顯著意義（2=6.01918.106，P0.050.01)，說明其病程越長，復(fù)發(fā)率越高。遠期復(fù)發(fā)：35例MG患兒中14例(40.0%)在隨訪期內(nèi)復(fù)發(fā)，其中不規(guī)則用藥6例均復(fù)發(fā)；規(guī)則用藥小于1年者4例(66.7%)復(fù)發(fā)；規(guī)則用藥大于1年者僅有4例(18.2%)復(fù)發(fā)，三者相比差異有顯著意義（P0.05)；遠期復(fù)發(fā)率高低同近期復(fù)發(fā)率一樣與MG類型無關(guān)，而與年齡及病程密切相關(guān)，即年齡越大，MG病程越長，復(fù)發(fā)率越高（P0.05）?？傊?，MG患兒復(fù)發(fā)的原因主要為：(1)

8、過早停藥(連續(xù)用藥時間短于半年)或不規(guī)則用藥(65.9%)；(2)停藥加感染(25%)；(3)感染(9.1%)；三者之間差異有非常顯著意義(2=23.57，P6次，三者之間差異有非常顯著意義(2=46.708，P0.01)，表明多數(shù)患兒復(fù)發(fā)次數(shù)3次。4MG類型的相互轉(zhuǎn)化：（1）早期轉(zhuǎn)變：161例MG患兒中24例(16.3%)單純眼肌型于起病后4 d13月(4.36.9)月轉(zhuǎn)變?yōu)槿硇?2例和球型2例。（2）晚期轉(zhuǎn)變： 隨訪35例MG中4例(11.43%)單純眼肌型于起病后1.22.5年(1.51.6)年間轉(zhuǎn)變?yōu)槿硇停?例全身型患兒在治療半年后轉(zhuǎn)變?yōu)閱渭冄奂⌒停捎谖丛僦委?，至今仍有雙眼瞼下垂

9、。討論1兒童重癥肌無力的主要特征：兒童MG仍以女性多見(56.5%)，3歲以下嬰幼兒幾乎占一半以上。年齡越小，患病率越高，絕大多數(shù)病程短于2年。兒童MG以單純眼肌型最多（76.4%），其次為全身型（18.0%），與其他學(xué)者報道相似2,5,6。兒童MG在病初和長期隨訪中分別有16.3%和11.4%單純眼肌型在起病后1個月2.5年內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)槿硇停f明MG患兒經(jīng)過治療后，病情既使不痊愈也會相對穩(wěn)定，僅少數(shù)(10%左右)轉(zhuǎn)化為其他類型。2藥物治療評價：雖然近十幾年來越來越多的國內(nèi)外學(xué)者建議使用激素治療重癥肌無力5,6，但也有不少學(xué)者認為兒童MG應(yīng)首選吡啶斯的明治療2,7。盡管我們的MG患兒激素治療近期

10、顯效率也比單用吡啶斯的明高，但實際相差并不大，且遠期顯效率兩者差異無顯著意義。本組結(jié)果表明，藥物治療MG的療效與MG類型、年齡及病程無關(guān)，但與用藥時間密切相關(guān)，堅持用藥1年以上比間斷用藥或者用藥小于1年者其長期緩解率明顯增高。由于長程糖皮質(zhì)激素治療對生長發(fā)育中兒童的近、遠期有一定的副作用，因此對于初次發(fā)病的MG患兒，應(yīng)首選吡啶斯的明治療，尤其是單純眼肌型，僅在效果不佳或多次復(fù)發(fā)時，可考慮加用或改用激素，同時應(yīng)堅持用藥至少1年。當激素治療無效時，尤其是MG危象患兒，可選用IVIG、血漿交換或其他免疫抑制劑治療7。3MG復(fù)發(fā)和影響復(fù)發(fā)的因素：本組患兒近期(病程5年）復(fù)發(fā)率40%，復(fù)發(fā)率的高低與MG

11、類型及所選用藥物類型無關(guān),但與用藥時間,年齡大小及病程長短密切相關(guān)，即用藥時間越短，年齡越大，病程越長，越易復(fù)發(fā)。過早停藥，不規(guī)則用藥，感染則是引起MG復(fù)發(fā)的主要誘因。兒童MG系一慢性疾病，需堅持長期規(guī)則治療，積極預(yù)防感染，減少復(fù)發(fā)是獲得長期緩解的關(guān)鍵。凡經(jīng)過1年以上規(guī)則治療者81.81%都有滿意療效，一半以上患兒獲得長期緩解，遠期預(yù)后明顯高于自然緩解率(2025%)3。(本文編輯：魏均民)作者單位：黃志（400014重慶醫(yī)科大學(xué)兒童醫(yī)院）蔡方成（400014重慶醫(yī)科大學(xué)兒童醫(yī)院）羅征秀（400014重慶醫(yī)科大學(xué)兒童醫(yī)院）參考文獻1，Sarnat HB. Myasthenia gravis.

12、In: Kichard EB，Robert MK, Hal BJ, et al. Nelson Textook of pediatrics. 16th ed. Philadelhia: Saunders, 2000. 1885-1887. 2，Osserman KE， Genkins G. Studies in myasthenia gravis: review of a twenty-year experience in over 1 200 patients. Mt Sinai J Med, 1971,38:497-5373，呂傳真. 重癥肌無力與肌無力綜合征見：史玉泉，主編. 實用神經(jīng)病學(xué)上海：上?？萍汲霭嫔? 1998. 880-888.4，劉永剛. 重癥肌無力見：孫紅斌，王學(xué)峰，主編神經(jīng)系統(tǒng)疾病的理論與實踐成都： 四川科學(xué)技術(shù)出版社, 1997. 383-392.5，張靖, 吳滬生. 小兒重癥肌無力激素治療的對照研究. 中華兒科雜志, 1998, 36：612-614.6，Palace J, Newson-Davis J, Lecky B， et al. Arandomized double-blind trial of prednisolone alone or with azathioprin