早產(chǎn)兒知情同意書

1、早產(chǎn)兒知情同意書姓名： 科室： 床號(hào)： 住院號(hào):早產(chǎn)兒的各個(gè)器官系統(tǒng)發(fā)育不成熟，不適應(yīng)宮外生活，他/她必須要克服種種困難才能健康地成長(zhǎng)。因此，早產(chǎn)兒的發(fā)病率和病死率都較正常新生兒高，需在新生兒科監(jiān)護(hù)治療。第一，呼吸關(guān)：早產(chǎn)兒由于肺發(fā)育不成熟，可以引起起新生兒呼吸窘迫綜合征。必須吸氧或者上呼吸機(jī)，上機(jī)時(shí)間長(zhǎng)短由患兒的病情決定。而且，使用呼吸機(jī)可能并發(fā)肺炎或者氣漏，肺出血、顱內(nèi)出血、肺動(dòng)脈高壓、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、支氣管肺發(fā)育不良等等。如果合并肺炎、其他肺部疾病和或神經(jīng)肌肉疾病，可能療程比較長(zhǎng)，甚至無法撤機(jī)，或者撤機(jī)后無法脫氧，甚至死亡。同時(shí)治療費(fèi)用比較昂貴。即使能自主呼吸，部分早產(chǎn)兒也會(huì)因?yàn)榉魏痛竽X發(fā)

2、育不成熟以及多種疾病狀態(tài)下可以出現(xiàn)呼吸暫停，甚至可能導(dǎo)致死亡。第二，心功能不全：早產(chǎn)兒心肌收縮力較差，易發(fā)生心功能不全，甚至死亡。第三，感染關(guān)：早產(chǎn)兒免疫力低下，易發(fā)生反復(fù)感染，嚴(yán)重時(shí)可危及生命，必須用抗生素積極防治，必要時(shí)，輸液免疫球蛋白加強(qiáng)免疫支持。第四，喂養(yǎng)關(guān)：早產(chǎn)兒胃腸道功能不成熟，容易發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎，甚至并發(fā)腸穿孔、腹膜炎，要到外科進(jìn)行手術(shù)，甚至死亡。早產(chǎn)兒由于喂養(yǎng)困難，需要靜脈營養(yǎng)和鼻胃管喂養(yǎng)而靜脈營養(yǎng)也可以出現(xiàn)膽汁淤積綜合癥以及代謝性骨病等并發(fā)癥。同時(shí)，早產(chǎn)兒可能吞咽和呼吸不協(xié)調(diào)出現(xiàn)嗆奶，也可以因?yàn)槲甘彻芊戳饕鸷粑鼤和５取５谖澹X病關(guān)：病人由于早產(chǎn)易出現(xiàn)顱內(nèi)出血，也可以出

3、現(xiàn)腦室周圍白質(zhì)軟化、腦梗塞等嚴(yán)重情況，可以導(dǎo)致腦癱等嚴(yán)重后遺癥。臨床上我們會(huì)給予止血和保腦藥物盡量減少腦損傷。早產(chǎn)兒低血糖、高膽紅素血癥、甲狀腺功能低下、圍產(chǎn)期使用激素以及遺傳代謝性疾病均可能加重早產(chǎn)兒腦損傷。第六，黃疸關(guān)：早產(chǎn)兒由于大腦不成熟，在膽紅素較低的情況下都可能引起腦病。所以一旦出現(xiàn)黃疸，需要按病理性黃疸進(jìn)行處置，如藍(lán)光光療，甚至換血治療。第七，保暖關(guān)：早產(chǎn)兒易發(fā)生低體溫，導(dǎo)致寒冷損傷。需要暖箱或輻射式搶救臺(tái)復(fù)溫、保暖。第八，視網(wǎng)膜病變；早產(chǎn)兒特別是32周孕由于視網(wǎng)膜發(fā)育不成熟，易發(fā)生視網(wǎng)膜發(fā)育異常，甚至引起失明。氧氣可能加重視網(wǎng)膜病變，但是，早產(chǎn)兒很多時(shí)候必須使用氧氣治療搶救。第九

4、，其他早產(chǎn)兒貧血：自身或者醫(yī)源性因素引起早產(chǎn)兒貧血出現(xiàn)早、程度重，有時(shí)需要輸血治療。聽力損害：早產(chǎn)、缺氧、黃疸、酸中毒、感染等，需機(jī)械通氣、長(zhǎng)時(shí)間在NICU監(jiān)護(hù)治療，可能導(dǎo)致聽力損害。為確保早產(chǎn)兒安全，診治過程中需要床旁心電監(jiān)護(hù)儀密切監(jiān)護(hù)，完善血生化、血糖、血?dú)?、腦電圖、頭顱B超、頭顱CT、心電圖等相關(guān)檢查，其中血常規(guī)等檢查需定期復(fù)查。出院后需按時(shí)到?？齐S訪，以提高早產(chǎn)兒的生存質(zhì)量。建議：1、胎齡小于34周，出生體重小于2000克的早產(chǎn)低體重兒應(yīng)在生后4-6周或矯正胎齡32-34周時(shí)到我院眼科進(jìn)行眼底R(shí)OP篩查。2、胎齡滿42周到我院兒保門診隨訪神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育情況（每月1次至半歲）。3、胎齡滿4

5、0周到我院兒保門診作耳聲發(fā)射聽力篩查，隨訪聽力情況?；颊呒议L(zhǎng)意見及簽字：以上情況醫(yī)生已向我們?cè)敿?xì)介紹，我們對(duì)以上情況表示知情并理解，愿意承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，同意并簽字授權(quán)醫(yī)生進(jìn)行相關(guān)檢查操作及實(shí)施用氧等治療措施。 同意人簽字： 與患者關(guān)系： 主治醫(yī)師簽名: 住院醫(yī)師簽名: 簽字時(shí)間：美姑縣人民醫(yī)院兒科新生兒缺氧缺血性腦病知情同意書姓名： 科室： 床號(hào)： 住院號(hào)：姓名： 性別： 年齡： 主訴：于 年 月 日收入我院新生兒病區(qū)。查體發(fā)現(xiàn)；神志 、反應(yīng) 、肌張力 、考慮新生兒缺氧缺血性腦病。新生兒缺氧缺性腦病多數(shù)是由于孩子在宮內(nèi)（由于多種因素）和或出生時(shí)，因多種高危因素導(dǎo)致腦的缺氧和或缺血性損傷，可合并顱

6、內(nèi)出血及其他器官的缺氧缺血性損傷。因?yàn)槟鷤兊暮⒆舆€小（特別是生后6月內(nèi)）他們的大腦還在發(fā)育，還有較大的可塑性，因此，腦功能得以修復(fù)或代償?shù)臋C(jī)率較高，根據(jù)目前的研究結(jié)果，缺氧缺血性腦病經(jīng)過早期積極的治療和隨訪，絕大多數(shù)患兒可以恢復(fù)到正常或接近正常，僅少數(shù)患兒不能恢復(fù)到正常，留下神經(jīng)系統(tǒng)的后遺癥，因此需要家長(zhǎng)積極配合醫(yī)生治療和按時(shí)間醫(yī)院檢查。在新生兒住院階段治療需要使用：1）促進(jìn)大腦修復(fù)代償?shù)乃幬铮颊呒覍俸炞郑?）低溫治療，患者家屬簽字：3）其他：患者家屬簽字：一些相關(guān)的檢查以協(xié)助診斷1） CT，患者家屬簽字：2）B超，患者家屬簽字：3）其它：患者家屬簽字：治療療程根據(jù)不同的缺氧缺血程度療程不同

7、?；颊呒覍賹?duì)以上情況己了解 患者家屬簽字： 與患者關(guān)系：住院醫(yī)師簽字： 簽字時(shí)間： 年 月 日美姑縣人民醫(yī)院兒科新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎知情同意書姓名： 科室： 床號(hào)： 住院號(hào)：為了讓家長(zhǎng)對(duì)該病充分知情，特告知如下，以利積極配合：1、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)是新生兒期嚴(yán)重的胃腸道急癥，也是腸穿孔和全身炎性反應(yīng)綜合癥的主要原因之一，其發(fā)病機(jī)制尚未完全明了。該病患病率0.3-2.4/1000。2、該病90%發(fā)生于早產(chǎn)兒，也可發(fā)生于足月兒。在體重<1500g早產(chǎn)兒中的發(fā)病率為3%-10%，胎齡越小，體重越輕，發(fā)病率越高。3、該病死亡率可高達(dá)50%以上，嚴(yán)重病例需外科手術(shù)，術(shù)后死亡率達(dá)50

8、%以上，存活者有25%-35%可發(fā)生腸狹窄、腸瘺、腸潰瘍、反復(fù)NEC、短腸綜合征、吸收不良、膽固醇沉著病及腸囊腫形成。部份NEC是消化道畸形的合并癥。4、該病早期發(fā)病與早產(chǎn)胃腸道發(fā)育不成熟、窒息、缺氧、產(chǎn)前感染等有關(guān)。5、該病臨床以腹脹、便血為主要表現(xiàn)，可有喂養(yǎng)不耐受、嘔吐、腹瀉、發(fā)熱以及更嚴(yán)重的表現(xiàn)。6、本病以內(nèi)科治療為主，予以抗感染、禁食、胃腸減壓，靜脈補(bǔ)液、靜脈營養(yǎng)，7、如出現(xiàn)氣腹、明顯腹膜炎體征或內(nèi)科保守治療后病情繼續(xù)惡化需外科手術(shù)治療。8、存活治療療程根據(jù)病情的進(jìn)展而定，輕型1周左右手，重者2周甚至更長(zhǎng)。9、如手術(shù)、視術(shù)后情況定療程，在治療過程中需反復(fù)隨訪大便常規(guī)和隱血、血常規(guī)、CR

9、P、腹片，根據(jù)患兒的病情做進(jìn)一步的檢查及外科隨訪。10、由于NEC是嚴(yán)重的腸源性感染性疾病，禁食時(shí)間長(zhǎng)，為指導(dǎo)治療需做較多檢查，加上住院時(shí)間長(zhǎng)，所以住院所需費(fèi)用高。已了解口同意人簽字： 與患者關(guān)系：主治醫(yī)師簽名： 住院醫(yī)師簽名：簽字時(shí)間： 年 月 日 地點(diǎn)：美姑縣人民醫(yī)院高危新生兒用氧同意書患兒姓名 性別 床號(hào) 住院號(hào)氧氣在高危新生兒治療過程中具有十分重要的治療作用，特別是各種原因引起的呼吸衰竭、呼吸系統(tǒng)疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等，如常見的疾病有新生兒窒息（出生時(shí)缺氧）、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血、新生兒肺炎、新生兒肺透明膜病、先天性心臟病、敗血癥、早產(chǎn)兒、新生兒硬腫癥、新生兒重度黃疸等

10、，如不及時(shí)用氧可能導(dǎo)致嚴(yán)重的大腦及多器官系統(tǒng)的缺氧性損害或死亡。但是，氧氣同其它藥物一樣，有一定的副作用甚至中毒。雖然發(fā)生率不高，但必須引起我們的高度重視。特別是早產(chǎn)兒、極低出生體重兒以及各種危重新生兒由于本來病情復(fù)雜且危重，必須持續(xù)使用高濃度氧氣搶救及治療，故發(fā)生用氧后的不良反應(yīng)可能性較大，如早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病（輕者視力減退，重者導(dǎo)致失明）、支氣管肺發(fā)育不良?，F(xiàn)醫(yī)務(wù)人員將用氧的不良反應(yīng)告訴患兒家屬，如在住院期間同意用氧，并承擔(dān)可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)或中毒這一風(fēng)險(xiǎn)，請(qǐng)簽字為證。家屬簽名（手?。?與患兒關(guān)系：告之醫(yī)生：年 月 日 時(shí) 分美姑縣人民醫(yī)院兒科肺炎醫(yī)患溝通記錄表姓名： 科室： 床號(hào)： 住院號(hào)

11、：性別： 年齡： 體重： 診斷：1、初步診斷：（1）明確的診斷：肺炎（2）不明確的診斷：2、病情狀況：絕大多數(shù)肺炎治療效果好3、初步治療方案：（1）主要藥物治療：抗生素、保心（2）呼吸道管理：保持呼吸道通暢、必要時(shí)吸氧（3）其他：皮膚、臀部、口腔等護(hù)理4、進(jìn)一步治療及檢查方案：1）胸片、血常規(guī)、血?dú)夥治觥⑻蹬囵B(yǎng)、新生兒代謝性疾病篩查2）治療效果不理想需要調(diào)整診治方案：反復(fù)復(fù)查胸部X線、血常規(guī)、痰培養(yǎng)等，用藥5、治療過程中可能出現(xiàn)的病情變化1）菌群失調(diào)：嘔吐、腹脹、腹瀉及引起尿布皮炎，極少數(shù)甚至發(fā)生引起肛周膿小腸結(jié)腸炎。2）由于新生兒各器官發(fā)育不成熟，特別是免疫功能不成熟，容易發(fā)生病情遷延和程中出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、氣促加重，極少數(shù)發(fā)生呼吸衰竭需呼吸機(jī)輔助治療。6、病程估計(jì)：（1）治療恢復(fù)順利：7-10天；2）治療效果不理想：2周以上甚至更長(zhǎng)。7、預(yù)后評(píng)估：絕大多數(shù)肺炎恢復(fù)好。少數(shù)遺留較長(zhǎng)時(shí)期的肺損傷，甚至死