抗乙型肝炎病毒耐藥及防治策略

1、抗乙型肝炎病毒耐藥及防治策略                         作者：朱復生 秦玉杰 張玲慧 核苷（酸）類似物是目前臨床上治療慢性乙型肝炎（慢乙型）的重要抗病毒藥物。國內外已批準上市的核苷（酸）類似物分三類：（1）L-核苷類：如拉米夫定和替比夫定;(2)無環(huán)磷酸脂類：阿德福韋酯；（3）環(huán)戊烷/烯類：恩替卡韋。以上四種藥物通過直接抑制HBV-DN

2、A復制，改善肝臟組織學病變，延緩慢乙肝病情進展，療效得到肯定1。但因該類藥物對HBVCCCDNA無直接作用，需長期使用，易導致乙型肝炎病毒（HBV）產生耐藥變異，如拉米夫定治療一年耐藥變異率為15-30%，第4-5年耐藥變異率可高達65-75%2，阿德福韋酯治療1-5年的耐藥變異率分別為0，3%，11%，18%，29%3。臨床醫(yī)師應當合理制定抗病毒治療方案，減少耐藥變異的發(fā)生，同時監(jiān)測病毒耐藥變異情況，及時采取有效應對策略。 1 HBV耐藥機制及類型 （1）HBV耐藥相關性變異4:由于復制HBV水平高，明天可產生1012-13個病毒顆粒，在DNA負鏈合成的逆轉錄環(huán)節(jié)，HBV的逆轉錄酶缺乏糾錯核

3、對功能，一個復制周期中每105個核苷出現(xiàn)一個錯配5，而HBV基因組只有約3200個堿基對，每天每個位點都可能產生任何形式的堿基改變，因此突變產生的速度相當快。治療前就可能存在與耐藥有關的變異株即原發(fā)性變異，治療中在藥物選擇壓力下，HBV又逐漸產生繼發(fā)性變異。因核苷類藥物作用靶點均為HBVDNA聚合物，在長期選擇壓力下該酶基因產生適應性變異，出現(xiàn)能繼續(xù)復制的“逃逸株”，或使原發(fā)性變異株擴增成為優(yōu)勢株。變異株氨基酸序列改變，影響核苷類藥物于HBVDNA聚合酶結合而產生耐藥。 （2）細胞機制6:核苷類似物首先要進入肝細胞內經過磷酸化才能發(fā)揮作用，不同個體的激酶活性及基質特異性可能參與耐藥過程，此外細

4、胞膜上的某些糖蛋白具有泵出核苷類似物的作用，是否參與耐藥過程須進一步探討。 （3）HBV耐藥類型：按發(fā)生順序依次為：基因型耐藥，指HBV聚合酶基因組出現(xiàn)特定的核苷酸及相對應的氨基酸突變，且已被實驗證實與病毒耐藥有關。病毒學耐藥：指在基因型耐藥基礎上，出現(xiàn)HBVDNA反彈大于1log10，或由陰性轉為陽性。臨床耐藥：指在前兩種耐藥基礎上出現(xiàn)ALT升高或肝臟組織學損傷加重7。從實驗室角度還可將耐藥類型分為表型耐藥和交叉耐藥。前者指在體外細胞培養(yǎng)實驗藥敏檢測中，基因變異引起病毒株對藥物的敏感性顯著下降，抑制50%病毒所需有效濃度EC50增加若干倍;后者指由一種藥物誘發(fā)的表型耐藥，又引起對其它抗病毒藥

5、物的表型耐藥。 （4）病毒耐藥的臨床分類8:初治無效（無應答）：核苷類藥物治療6個月后，血清HBVDNA較基線下降<1log10 IU/ml（1IU=5.6拷貝）。此時較高的HBVDNA水平與病毒耐藥風險增加有關。繼發(fā)于耐藥的治療無效（病毒學反彈）：患者依從性良好情況下，連續(xù)2次間隔1個月以上血清HBVDNA從最低點升高1 log10 IU/ml。生化學反彈：初始應答ALT正常后，繼續(xù)治療中ALT再次升高。某些病例可能肝炎病情加劇。 2 耐藥變異位點與交叉耐藥 目前常用核苷（酸）類似物耐藥基因突變位點都位于HBVDNA逆轉錄酶區(qū)，主要是逆轉錄酶區(qū)的A，B，C，D區(qū)。拉米夫定是第一個應用于

6、治療慢乙肝的核苷（酸）類似物。對其耐藥變異研究也最多。其變異位點主要在HBV聚合酶C區(qū)YMDD基因序列，最常見突變位點是M204氨基酸置換（rtM204I/V/S），或聯(lián)合L180氨基酸置換（rtL180M）9。此外，還與rtv173L，rtL80V/I和rtA181T,rtI169T變異有關10。 阿德福韋酯耐藥變異位點集中于HBV聚合酶D區(qū)rt N 236 T,B區(qū)rt A 181V/T和rt I 223V11。 恩替卡韋耐藥位點是在拉米夫定耐藥基礎上另加rt T 184G，rt S 202G/I，rt M 250V等位點變異，因而恩替卡韋耐藥需要三個位點氨基酸置換才能發(fā)生，拉米夫定治療既

7、能選擇出拉米夫定耐藥突變也可選擇出恩替卡韋耐藥突變12,13。                              替比夫定變異位點目前僅發(fā)現(xiàn)rt M 204I9。 體外研究分析表明，HBV對核苷（酸）類似物存在交叉耐藥現(xiàn)象。拉米夫定耐藥病毒株（M204V+L180M）對恩替卡韋和替比夫定的敏感性下降，但仍然對阿

8、德福韋酯敏感；阿德福韋酯耐藥株（N236T）仍然對拉米夫定、恩替卡韋和替比夫定敏感，但阿德福韋酯耐藥株（A181V）則對拉米夫定和恩替卡韋敏感性下降。這些研究結果可作為臨床醫(yī)師對耐藥患者改變治療方案的依據(jù)。 3 應對耐藥變異的策略 （1）預防耐藥強效抗病毒治療 預防勝于治療是醫(yī)學基本原則。合理應用核苷類藥物是預防耐藥性的最有效措施。應嚴格按照慢性乙型肝炎防治指南14推薦的治療指征和方案進行規(guī)范治療，避免不必要的治療和單藥序貫治療，減少藥物篩選產生的耐藥株。 在抗HBV治療中，初治藥物的選擇對預防耐藥十分重要。Locarninis認為14，應選用強效抗病毒藥物，快速持續(xù)抑制病毒載量至不可測水平，

9、使發(fā)生耐藥的機率降至最低;選用高耐藥基因屏障的抗病毒藥物，即需要多個位點同時變異才產生耐藥的藥物，減少耐藥發(fā)生率，恩替卡韋符合上述條件14。Colono RJ等報告，恩替卡韋全球臨床研究證實，對核苷初治患者恩替卡韋治療4年，因耐藥導致病毒學反彈累計發(fā)生率<1%,為目前上市核苷類藥物中最低者15;日本學者Masao Omata報告，日本核苷初治慢乙肝患者，連續(xù)三年監(jiān)測耐藥情況，恩替卡韋累計基因型耐藥發(fā)生率為1.01%16。另外，聯(lián)合治療有可能減少耐藥發(fā)生，如Sung等應用拉米夫定和阿德福韋聯(lián)合治療慢性乙肝初治患者，第一年耐藥率由拉米夫定單獨治療時的20%降為2%17，提示聯(lián)合治療對減少拉米

10、夫定耐藥的作用，須進一步擴大臨床觀察。 （2）預測耐藥優(yōu)化治療路線圖，減少耐藥 賈繼東等報告18,替比夫定或拉米夫定在治療24周時HBVDNA水平可預測52周時療效，24周時HBVDNA水平越低，52周時療效越好（包括PCR法檢測HBVDNA陰性、ALT復常及HBeAg血清轉換百分比），基因型耐藥發(fā)生率越低。DiBisceglie A 等19同樣以24周作為時間分界點，預測替比夫定治療104周時療效及耐藥情況，24周時HBVDNA如低于PCR可檢測水平（<300copies/ml，QL），則治療至兩年時HBeAg陽性者82%HBVDNA<QL，46%血清轉換，83%ALT復常，4%

11、發(fā)生病毒學耐藥，而HBeAg陰性者HBVDNA<QL為88%，ALT復常為83%，病毒學耐藥為2%；而24周時HBVDNA>104copies/ml組進續(xù)治療至104周時，HBVDNA<QL僅為20%，血清轉換率6%，而病毒學耐藥率高達30%（HBeAg陽性）和60%（HBeAg陰性）。說明24周時病毒抑制強度可作為預測104周時治療應答和耐藥發(fā)生的指標，從而為及時調整用藥提供參考。 美國Keeffe E.B等12位肝病專家通過分析26篇前瞻性臨床文獻共3400多例患者的資料，根據(jù)治療過程中對HBVDNA、HBeAg/抗HBe和ALT動態(tài)監(jiān)測，提出了路線圖概念，一致認為定量監(jiān)

12、測治療后HBVDNA水平是預測療效和耐藥的最好指標20。根據(jù)路線圖概念，開始治療后12周對患者病毒學應答進行初次評估，若HBVDNA下降<1 log10 IU/ml,則定義為原發(fā)治療失敗，對那些并非由依從性導致原發(fā)治療失敗患者應改變治療方案。監(jiān)測血清HBVDNA的下一個重要時間點是治療24周時。根據(jù)24周時應答情況，分為完全病毒學應答、部分病毒學應答和不充分病毒學應答。完全病毒學應答即HBVDNA <60 IU/ml（300copies/ml），（標準PCR法檢測下限）。這些患者可繼續(xù)服用原來藥物，隨訪監(jiān)測間隔可逐漸延長至6個月。部分病毒學應答即第24周時HBVDNA60 IU/m

13、l且<2000 IU/ml，（即300copies/ml且<104copies/ml），此時應加用一種無交叉耐藥的藥物，以防止耐藥和病毒反彈的出現(xiàn)，并加強監(jiān)測。不充分病毒學應答即第24周時HBVDNA2000 IU/ml（104copies/ml），此時應調整治療方案，改用一種作用更強的藥物或加用一種無交叉耐藥的藥物，并加強監(jiān)測。                      &

14、#160;       在美國肝病研究學會（AASLD）2007年年會上Gish R 教授對路線圖提出補充，認為應根據(jù)不同核苷類似物抗HBV特性、耐藥特性，選擇不同的決策時間點來決定后續(xù)治療方案。拉米夫定耐藥率高，治療3個月時如應答不佳應改用或加用第二種藥物，替比夫定為6個月，阿德福韋為1年。恩替卡韋因耐藥性極低，如治療2年患者應答不佳可考慮調整治療方案21。 在臨床實踐中應用路線圖可有效加強對慢乙肝患者治療管理，提高質量效果，減少耐藥。但在2008年3月在北京舉行的乙肝抗病毒耐藥策略研討會上，日本Masao Omata教授對路線圖概

15、念提出質疑，認為路線圖概念可能使患者不必要地暴露于發(fā)生耐藥突變的危險中。 按照路線圖初治采用高耐藥藥物，導致24周時早期加藥，會影響后期治療。他堅持起始治療一定要強效抑制病毒復制，盡快達到PCR不可測水平，不給HBV發(fā)生突變提供機會，才能預防耐藥發(fā)生。即使治療5-10年后再加藥，即晚期加藥，這種策略能維持更長治療時間16。 （3）耐藥發(fā)生后挽救性治療 Lok A S指出8,對HBV耐藥患者的治療要了解既往病史、治療應答情況、檢測的病毒突變模式及對不同藥物的敏感性，及時換用或加用與原用藥無交叉耐藥的藥物進行挽救性治療。Lampertico P22,Yun Fan Liaw23等均認為，在基因型耐

16、藥階段，HBVDNA尚未明顯反彈到過高值時就及早調整藥物，可收到更迅速持久的效果。 拉米夫定耐藥：臨床應用拉米夫定10年來，其耐藥問題日益受到重視。大量資料表明，阿德福韋酯對拉米夫定耐藥患者有明顯效果22-25,但隨著用藥時間延長亦出現(xiàn)阿德福韋耐藥問題，拉米夫定耐藥序貫單一阿德福韋治療患者，對阿德福韋耐藥發(fā)生更早，發(fā)生率更高，48周達18%,104周達25%26,27。因此，近年研究結果證實，對拉米夫定耐藥患者挽救性治療不是序貫換用阿德福韋，而是采用拉米夫定加阿德福韋聯(lián)合療法8,23-25,28,經3年觀察未發(fā)生阿德福韋基因型耐藥，可持久預防病毒學反彈和臨床耐藥。 替比夫定耐藥：同拉米夫定耐藥處理。 阿德福韋耐藥：加用拉米夫定，或改用恩替卡韋（如果以前無拉米夫定耐藥）8。 恩替卡韋耐藥：加用或改用阿德福韋8。 總之，慢乙肝治療要按照個體化情況，優(yōu)化選擇合理使用核苷類藥物，參照路線圖加強 HBVDNA檢測。盡早發(fā)現(xiàn)基因型耐藥或病毒學反彈，及時采取干預措施，調整治療，爭取最好治療效果。