住院病歷檢查評分標準

1、住院病歷檢查評分標準一、住院病歷質(zhì)量評分標準使用說明 （一）本標準適用于醫(yī)院的終末病歷和運行病歷質(zhì)量評價。（二）首先用單項否決法進行篩選，對存在單項否決所列缺陷的病歷不再進行病歷質(zhì)量評分。經(jīng)篩選合格病歷按照評分標準進行質(zhì)量評分。（三）終末病歷評價總分100分，甲級病歷90分以上，乙級病歷90分及以下、75分以上，丙級病歷75分及以下。 （四）運行病歷總分90分，評價后換算成100分再評病歷等級，等級標準同終末病歷。 （五）單項否決項共計39項。病歷中存在單項否決所列缺陷之一者，為乙級病歷；存在三項單項否決所列缺陷或缺入院記錄者，為丙級病歷。（六）每一書寫項目內(nèi)扣分采取累加的計分辦法，扣分最多不

2、超過本項目的標準分值（單項否決扣分不計入內(nèi)）。 （七）對病歷中嚴重不符合規(guī)范，而本表未能涉及的，可說明理由直接扣分。附：住院病歷質(zhì)住院病歷質(zhì)量評價用表（總分100分）科別： 評分： 復核得分： 病歷等級： 甲 、乙 、丙 病案號： 上級醫(yī)師：主治、 副高、 正高 住院醫(yī)師： 項目分值與檢查要求扣分標準扣分分值扣分理由病案首頁5 各項目填寫完整、正確、規(guī)范 某項未填寫、填寫不規(guī)范、填寫錯誤0.5/項一般項目1 般項目填寫齊全、準確缺項或?qū)戝e或不規(guī)范0.5/項主訴21簡明扼要，不超過20個字，能導出第一診斷主訴超過20個字、未導出第一診斷 12主要癥狀(體征)及持續(xù)時間，原則上不用診斷名稱代替主訴

3、不規(guī)范或用體征或用診斷代替，而在現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的1現(xiàn)病史81起病時間與誘因 起病時間描述不準確或未寫有無誘因12主要癥狀、體征的部位、時間、性質(zhì)、程度描述；伴隨病情，癥狀與體征描述部位、時間、性質(zhì)、程度及伴隨病情描述不清楚1/項3有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征缺有鑒別診斷意義的重要陰性癥狀與體征 14疾病發(fā)展情況，入院前診治經(jīng)過及效果(其中也包括就診前和目前正在應用的處方藥物記錄完整)疾病發(fā)展情況或人院前診治經(jīng)過未描述（也包括無處方藥物記錄）1.5/項5一般情況(飲食、睡眠、二便等)缺一般情況描述0.5/項6經(jīng)本院“急診”入住，有急診診療重要內(nèi)容簡述 缺或描述不準確2既往史31既往一般健康

4、狀況、心腦血管、肺、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等重要的疾病史缺重要臟器疾病史，尤其與鑒別診斷相關(guān)的 1/項2手術(shù)、外傷史，重要傳染病史，輸血史 缺手術(shù)史、傳染病史、輸血史1/項3藥物過敏史缺藥物過敏史或與首頁不一致1個人史11記錄與個人有關(guān)的生活習慣、嗜好和職業(yè)、地方病接觸史及夜游史個人史描述有遺漏0.52婚育史：婚姻、月經(jīng)、生育史婚姻、月經(jīng)、生育史缺項或不規(guī)范0.5/項家族史11記錄與疾病有關(guān)的遺傳或具有遺傳傾向的病史及類似本病病史如系遺傳疾病，病史詢問少于三代家庭成員0.52直系家族成員的健康、疾病及死亡情況家族中有死亡者，死因未描述；或未記錄父母情況0.5/項患方簽字*病史有患方簽字確認*無患方簽字

5、確認單項否決*簽字確認者非病史陳述者或被授權(quán)委托者單項否決體格檢查5體格檢查51項目齊全，填寫完整、正確 頭頸五官、胸、腹、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查缺任何一項；1/項2與主訴現(xiàn)病史相關(guān)查體項目有重點描述，且與鑒別診斷有關(guān)的體檢項目充分與本次住院疾病相關(guān)查體項目不充分；腫瘤或診斷需鑒別者未查相關(guān)區(qū)域淋巴結(jié)2/項3專科檢查情況全面、正確專科檢查不全面；應有的鑒別診斷體征未記或記錄不全2/項輔助檢查1記錄與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果，寫明檢查日期、外院檢查注明醫(yī)院名稱有輔助檢查結(jié)果未記錄或記錄有缺陷1診斷31初步診斷疾病名稱規(guī)范、主次排列有序無初步診斷；僅以癥狀或體征待查代替診斷；初步診斷書寫22有醫(yī)

6、師簽名 缺醫(yī)師簽名23*入院記錄(或再次入院記錄)由經(jīng)治醫(yī)師在患者入院后24小時內(nèi)完成*無人院記錄，或入院記錄未在患者入院后24小時內(nèi)完成，或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄單項否決首次病程記錄5 1*首次病程記錄由經(jīng)治或值班醫(yī)師在患者入院后8小時內(nèi)完成 *首次病程記錄未在患者人院后8小時內(nèi)完成或缺首次病程記錄單項否決2將入院病史、體檢及輔助檢查歸納提煉，寫出病例特點，要求重點突出，邏輯性強照搬入院病史、體檢及輔助檢查，未歸納提煉23擬診討論應緊扣病例特點，寫出對診斷的分析思考過程，闡述診斷依據(jù)及鑒別診斷；必要時對治療中的難點進行分析討論無分析討論、無鑒別診斷、分析討論不夠44針對病情制訂具體明確的診治

7、計劃，體現(xiàn)出對患者診治的整體思路，并體現(xiàn)所有醫(yī)囑藥物應用的依據(jù)，及護理級別和飲食診療計劃用套話、無針對性、不具體 2上級醫(yī)師首次查房記錄51*上級醫(yī)師首次查房記錄在患者入院后48小時內(nèi)完成(主治醫(yī)師應在24小時內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師<副主任醫(yī)師>應在48小時內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。)*上級醫(yī)師首次查房記錄未在患者入院后48小時內(nèi)完成(主治醫(yī)師未在24小時內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師<副主任醫(yī)師>未在48小時內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。)單項否決2記錄上級醫(yī)師查房對病史有無補充、查體有無新發(fā)現(xiàn)未記錄上級醫(yī)師

8、查房對病史有無補充、查體有無新發(fā)現(xiàn)13記錄上級醫(yī)師對疾病的擬診討論(診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析)及診療計劃和具體醫(yī)囑 無分析討論、無鑒別診斷或分析討論不夠，或與首次病程記錄中的內(nèi)容相似4日常上級醫(yī)師查房記錄51按規(guī)定書寫主治醫(yī)師查房記錄(病危至少每天一次，病重至少每兩天一次，病情穩(wěn)定每周至少二次)。對一般患者未按規(guī)定時間記錄上級醫(yī)師查房記錄的2/次危重患者未按規(guī)定時間記錄主治醫(yī)師查房記錄者3/次2主治醫(yī)師日常查房記錄內(nèi)容應包括對病情演變的分析，明確診療措施，評價診療效果主治醫(yī)師日常查房無內(nèi)容、無分析及處理意見2/次 3按規(guī)定書寫科主任或副主任以上醫(yī)師查房記錄(每周至少一次)；副主任以上醫(yī)師查房記

9、錄應有對病情的進一步分析以及對診療的意見*疑難或危重病例一周無科主任或主(副主)任醫(yī)師查房記錄單項否決一般患者一周無科主任或副主任以上醫(yī)師查房記錄2/次副主任以上醫(yī)師查房無分析及指導診療的意見 3/次日常病程記錄15日常病程記錄151記錄患者自覺癥狀、體征等病情變化情況，分析其原因，并記錄所采取的處理措施及效果未及時記錄患者病情變化，對新的陽性發(fā)現(xiàn)無分析及處理措施等 2/次2按規(guī)定書寫病程記錄(病危隨時記至少每天一次，病重至少每兩一次，病情穩(wěn)定至少每三天一次)對一般患者未按規(guī)定時間記錄病程記錄者 2/次 對危重患者未按規(guī)定時間記錄病程記錄者3/次3記錄重要及異常的輔助檢查結(jié)果及臨床意義，有分析

10、、處理意見及效果未記錄重要及異常的檢查結(jié)果或無分析、判斷、處理的記錄1/次4記錄所采取的重要診療措施與重要醫(yī)囑更改的理由及效果未記錄所采取的重要診療措施；未對更改的藥物、治療方式進行說明并分析原因 1/次有明顯配伍禁忌、嚴重違反用藥原則及劑量規(guī)定單項否決5ICU患者所有診療活動，均要有主治或以上人員主持所有醫(yī)囑均要求有主治或以上人員主持進行的記錄1/次6記錄住院期間向患者及其近親屬告知的重要事項及他們的意愿，特別是危重患者，必要時請患方簽名對病情危重患者，病程中未記錄向患者近親屬告知的相關(guān)情況；病情發(fā)生變化又無相關(guān)知情同意書的無溝通記錄或不規(guī)范，病程記錄中無溝通記錄描述2/次 7*普通會診意見

11、應在申請發(fā)出后24小時內(nèi)完成*無會診意見；未在發(fā)出申請后24小時內(nèi)完成；會診時間顛倒單項否決8會診記錄單填寫應完整并記錄會診申請理由及目的會診記錄單未陳述會診申請理由及目的1/次 9病程中應記錄會診醫(yī)師的姓名職稱、會診意見及執(zhí)行情況未在病程中記錄會診醫(yī)師的姓名職稱、會診意見及執(zhí)行情況1/次10*有創(chuàng)檢查(治療)操作記錄應由操作者在操作結(jié)束后24小時內(nèi)完成*無有創(chuàng)檢查(治療)操作記錄或未在操作結(jié)束后24小時內(nèi)完成 單項否決11有創(chuàng)診療操作(介入、胸穿、骨穿等)記錄應記錄操作過程，有無不良反應、注意事項及操作者姓名有創(chuàng)診療操作(介入、胸穿、骨穿等)記錄未記錄操作過程、有無不良反應、注意事項及操作者

12、姓名、職稱2/次 *操作者無該操作的授權(quán)操作資質(zhì)單項否決12已輸血病例中應有輸血前9項檢查報告單或化驗結(jié)果記錄已輸血病例中無輸血前9項檢查報告單或化驗結(jié)果記錄2/次13輸血或使用血液制品當天病程中應有記錄，內(nèi)容包括輸血指征、輸血種類及量、有無輸血反應，有處理及原因分析。輸血或使用血液制品當天病程無記錄或記錄有缺陷1/次14*搶救記錄、搶救醫(yī)囑應在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成*搶救記錄、搶救醫(yī)囑未在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成單項否決15*搶救記錄應記錄時間、病情變化情況、搶救時間及措施，參加搶救醫(yī)務人員姓名及職稱。開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容相一致*無死亡搶救記錄(放棄搶救除外) 單項否決搶救記錄有缺陷（

13、例如搶救失敗患者死亡，未記錄家屬及代理人對尸檢的態(tài)度和意見；未記錄在現(xiàn)場的患者親屬姓名及關(guān)系及他們對搶救工作的意愿、態(tài)度和要求。）1/項開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容不一致2/項16對確診困難或療效不確切的病例及時組織討論并規(guī)范記錄入院7天內(nèi)診斷不明或者療效較差的病例；住院期間相關(guān)檢查有重要發(fā)現(xiàn)可能導致診療方案的重大改變；病情復雜疑難或者本院、本地區(qū)首次發(fā)現(xiàn)的罕見疾?。徊∏槲Ｖ鼗蛘咝枰嗫茀f(xié)作搶救病例等未進行病例討論。5/次17病重病危患者有病危、重患者討論及護理記錄缺病危、重患者討論或護理記錄單項否決18*交、接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)應在規(guī)定時間內(nèi)完成*無交、接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)或

14、未在規(guī)定時間內(nèi)完成單項否決*交班與接班記錄，轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入記錄雷同單項否決19出院前一天應有上級醫(yī)師同意出院的病程記錄缺上級醫(yī)師同意出院的記錄220藥品不良反應與藥害事件如實記錄于病歷中藥品不良反應與藥害事件于病歷中無記錄1/項21超說明書用藥符合規(guī)定病程記錄中病程記錄中有關(guān)于超說明書用藥的分析和患者知情同意的記錄2/項22其他病程書寫有其他欠缺、缺項、漏項酌情扣分圍手術(shù)期記錄10圍手術(shù)期記錄101術(shù)前小結(jié)是手術(shù)前對患者病情所作的總結(jié)。包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項等，并結(jié)合術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實驗室資料等的匯總綜合分析，體現(xiàn)病情評估，并有對

15、知情同意告知情況的記錄無術(shù)前小結(jié)或有缺項、漏項等2/項2*擇期三級及以上手術(shù)應有手術(shù)者參加的術(shù)前討論記錄（急癥手術(shù)由手術(shù)組討論<包括電話討論>后術(shù)后補記）*擇期三級及以上手術(shù)無術(shù)前討論記錄單項否決3應有手術(shù)者術(shù)前查看患者的記錄無手術(shù)者術(shù)前查看患者的記錄34有手術(shù)前一天病程記錄 無手術(shù)前一天病程記錄 25有麻醉師術(shù)前查看、術(shù)后訪視患者的記錄無手術(shù)前、后麻醉醫(yī)師查看患者的病程記錄26對疑難及新開展的手術(shù)、三級及以上手術(shù)，須行術(shù)前討論。（重大手術(shù)、特殊患者手術(shù)、新開展的手術(shù)及疑難手術(shù)術(shù)前須由科主任主持討論制訂手術(shù)方案，討論中還應由主持人確定主刀醫(yī)師）手術(shù)討論缺失單項否決缺項（內(nèi)容應包括術(shù)

16、前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、替代方案、可能發(fā)生的風險及其防范措施、術(shù)后處理、護理具體要求等，未確定主刀。）0.5分/項7重大手術(shù)需進行報告審批病歷中無報告審批表58應有患者接入手術(shù)室后手術(shù)者、麻醉師對患者的核對記錄缺手術(shù)者、麻醉師術(shù)前對患者的核對記錄29*手術(shù)中如確需更改原訂手術(shù)方案、術(shù)者或決定術(shù)前未確定的臟器切除，使用貴重耗材等情況時，要及時請示上級醫(yī)師，必要時向醫(yī)務科或主管院長報告；并須再次征得患者或家屬同意并簽字后實施。*改變方案的手術(shù)記錄未體現(xiàn)三級醫(yī)師負責制或應向醫(yī)務科或主管院長報告的未報告單項否決*未再次征得患者或家屬同意并簽字單項否決10手術(shù)記錄在術(shù)后24小時內(nèi)由手術(shù)者完成，內(nèi)

17、容包括一般項目、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理，術(shù)中出血及輸血、標本等情況*無手術(shù)記錄或未在患者術(shù)后24小時內(nèi)完成單項否決缺項或?qū)戝e或不規(guī)范1/項*無手術(shù)醫(yī)生簽字單項否決11*麻醉記錄由麻醉醫(yī)師于術(shù)后即刻完成*無麻醉記錄或術(shù)前、術(shù)后麻醉訪視記錄單項否決12.嚴格落實手術(shù)三方核查無三方核查記錄或缺少一方簽字單項否決13術(shù)后病程記錄由參加手術(shù)者在術(shù)后即刻書寫完成，內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應當特別注意觀察的事項等，缺術(shù)后病程記錄或記錄不規(guī)范3缺項或?qū)戝e或不規(guī)范（例如病程中未包括

18、術(shù)中切除的病理標向患者或家屬展示的記錄。）1/項14應有術(shù)后連續(xù)3天，每天至少一次的病程記錄；術(shù)后3天內(nèi)應有手術(shù)者查看患者的記錄，三級或以上手術(shù)，應有手術(shù)者在術(shù)后24小時內(nèi)查看患者的記錄，病程記錄中有患者術(shù)后的生命指標監(jiān)測結(jié)果缺術(shù)后每天一次、連續(xù)3天的病程記錄，或記錄不規(guī)范1/次術(shù)后3天內(nèi)無手術(shù)者或上級醫(yī)師查看患者的記錄115手術(shù)后至出院前應有病程記錄依照術(shù)后再評估病情，擬定術(shù)后康復、或再手術(shù)或放化療等方案無術(shù)后病情再評估或不規(guī)范316.非計劃再次手術(shù)術(shù)后應進行討論總結(jié)，總結(jié)發(fā)生的原因及改進措施。無病例討論單項否決討論不規(guī)范217*使用人體植入物者病歷中應有所使用產(chǎn)品的合格證（識別碼）*無合格

19、證識別碼單項否決出院(死亡)記錄101于患者出院(死亡)24小時內(nèi)完成，出院記錄內(nèi)容包括：主訴、入院情況、人院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑。死亡記錄內(nèi)容同上述要求外，應記錄病情演變、搶救經(jīng)過、死亡時間具體到分鐘*缺出院(或死亡)記錄或未在患者出院(或死亡)后24小時內(nèi)完成單項否決缺某一部分內(nèi)容或記錄有缺陷2/項出院記錄缺醫(yī)師簽名5死亡記錄無死亡原因和時間2/項2死亡者有家屬簽署的是否同意尸檢的意見及簽字缺家屬簽署的是否同意尸檢的意見及簽字23死亡病例討論記錄內(nèi)容符合規(guī)范，在患者死亡一周內(nèi)完成*缺死亡病例討論記錄單項否決死亡病例討論記錄不規(guī)范24產(chǎn)科有新生兒出院記錄或新生兒腳印產(chǎn)

20、科無新生兒出院記錄或新生兒腳印2知情同意書51*手術(shù)、麻醉、輸血、鎮(zhèn)痛及有創(chuàng)操作病例應有患者簽署意見并簽名的知情同意書*手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作病例無患者簽名的知情同意書或知情同意無替代醫(yī)療方案單項否決1手術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師進行，手術(shù)前應向患者或近親屬充分說明手術(shù)指征、手術(shù)風險與利弊、高值耗材及植入物的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及替代醫(yī)療方案，并在手術(shù)前向患者或近親屬充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風險和利弊及替代醫(yī)療方案等。知情同意書簽署在術(shù)前48小時內(nèi)進行。手術(shù)前談話非手術(shù)醫(yī)師進行2*手術(shù)前未向患者或近親屬充分說明手術(shù)指征、手術(shù)風險與利弊、高值耗材及植入物的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及

21、替代醫(yī)療方案及血與血制品的必要性，使用的風險和利弊及替代醫(yī)療方案等單項否決知情同意書簽署非在術(shù)前48小時內(nèi)進行。22手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作知情同意記錄規(guī)范，內(nèi)容包括項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等缺項或?qū)戝e或不規(guī)范2/項3使用自費項目應有患者簽署意見并簽名的知情同意書使用自費項目無患者簽名的知情同意書24患者病危（重），應將病情告知患者家屬并發(fā)“病危(重)通知書”病危(重)通知書應發(fā)未發(fā)55*選擇或放棄搶救措施應有患者近親屬簽署意見并簽名的醫(yī)療文書*放棄搶救無患者法定代理人簽署意見并簽名的醫(yī)療文書單項否決6拒絕治療、自動出院、外出告知等需簽署相應知情同意書無相應

22、知情同意單項否決7患者病情或診療有重大改變但無相關(guān)協(xié)議書時，應簽署醫(yī)患溝通記錄無醫(yī)患溝通記錄3填寫有缺項或溝通內(nèi)容不詳實18非患者簽名的應簽署授權(quán)委托書非患者簽名無授權(quán)委托書單項否決非授權(quán)委托人簽署知情同意書醫(yī)囑單及輔助檢查5醫(yī)囑單及輔助檢查51每項醫(yī)囑應有明確的開具或停止時間醫(yī)囑開具或停止時間不明確12醫(yī)囑內(nèi)容應當清楚、完整、規(guī)范，禁止有非醫(yī)囑內(nèi)容醫(yī)囑內(nèi)容不規(guī)范或有非醫(yī)囑內(nèi)容 13每項醫(yī)囑開具或停止均應有醫(yī)師的親筆簽名醫(yī)囑無醫(yī)師簽名14術(shù)前檢查醫(yī)囑及報告時間應在手術(shù)醫(yī)囑時間之前術(shù)前檢查醫(yī)囑及報告時間在手術(shù)醫(yī)囑時間之后35手術(shù)后醫(yī)囑必須手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者授權(quán)的醫(yī)師開具手術(shù)后醫(yī)囑非手術(shù)醫(yī)師或由手

23、術(shù)者授權(quán)的醫(yī)師（病程記錄）開具36手術(shù)離體標本有病理醫(yī)囑及報告單（提前出院的病程記錄中有記錄）手術(shù)離體標本無病理醫(yī)囑或報告單（提前出院的病程記錄中無記錄）37住院48小時以上要有血尿常規(guī)化驗結(jié)果住院48小時以上無血尿常規(guī)化驗結(jié)果；也未轉(zhuǎn)抄門診化驗結(jié)果18已輸血病例中應有輸血前9項檢查報告單或化驗結(jié)果記錄已輸血病例中無輸血前9項檢查報告單或化驗結(jié)果記錄59手術(shù)病例術(shù)前完成常規(guī)檢查(肝功、腎功、出凝血時間、HBsAG、血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、心電圖、胸片等)未完成術(shù)前常規(guī)檢查0.5/項10所開具的輔助檢查醫(yī)囑應與檢查報告單回報相一致檢查醫(yī)囑與報告單不一致511輔助檢查報告單粘貼整齊規(guī)范，結(jié)果有標記檢查報告單粘貼不規(guī)范，異常結(jié)果無標記 112輔助檢查報告單放置準確無誤輔助檢查