氣管插管術(shù)及并發(fā)癥防治

1、氣管插管術(shù)及氣管插管術(shù)及并發(fā)癥防治并發(fā)癥防治 氣管內(nèi)插管（endotracheal intubation）是通過口腔或鼻孔經(jīng)喉把特制的氣管導(dǎo)管插入氣管內(nèi)。 如把導(dǎo)管插入單側(cè)主支氣管即稱支氣管內(nèi)插管（endobronchial intubation）。v全身麻醉 氣道梗阻、v呼吸困難的治療v 心肺腦復(fù)蘇 大咯血急救 v單側(cè)肺功能測定 v單側(cè)肺沖洗治療 v氣道的應(yīng)用解剖氣道的應(yīng)用解剖一、頜面、口、齒二、鼻腔三、咽腔：鼻咽腔、口咽腔、喉咽腔。四、喉頭 1喉頭位置：喉頭位于頸前部、喉咽部的前方，上與喉咽部相通，下與氣管相通。位于成人上界正對第4、5頸椎體之前，下界平對第6頸椎體下緣；女性略高于男性。小

2、兒比成人高，隨年齡增長，喉頭位置逐漸下降。喉頭軟骨甲狀軟骨環(huán)狀軟骨杓狀軟骨會厭軟骨環(huán)杓關(guān)節(jié) 環(huán)甲膜 喉腔 聲門v小兒喉頭解剖特點喉頭位置：比成人高 會厭：新生兒的會厭相對較寬、僵硬呈或形，成人者則扁平、有彈性。 環(huán)狀軟骨：嬰兒的環(huán)狀軟骨窄細(xì)，呈前高后低的傾斜位，是整個氣道最狹窄的部位，從上向下看呈漏斗狀。 杓狀軟骨：在嬰兒杓狀軟骨的聲帶突占聲帶全長的因骨性部分較多，聲門相對較小。 粘膜：小兒聲門下的粘膜與其基底組織呈疏松連接，血管淋巴組織豐富，尤以嬰幼兒為明顯，因此比成人容易發(fā)生聲門及聲門下水腫并發(fā)癥。v氣管氣管的長度：成人約cm，內(nèi)腔橫徑.cm，小兒短細(xì)，新生兒只有cm長。 自上門齒到隆突的

3、長度：中等體型成人男性約為，女性為cmcm，嬰兒為cm。v一、術(shù)前檢查和評估 v1.頭頸活動度 寰枕關(guān)節(jié)及頸椎活動度: 關(guān)系到氣管插管時口、咽、喉三軸線的重疊。 v指下頜內(nèi)側(cè)面至甲狀切跡的距離。正常34cm（兩橫指）以上，小于此距離可能窺喉困難。v2.口齒情況 v張口度（mouth opening） v牙齒情況 vMallampati 氣道分級 v1級：可見咽峽弓、軟腭和懸雍垂。 v2級：可見咽峽弓和軟腭，但懸雍垂被 v 舌根掩蓋。 v3級：僅可見軟腭。此級病人預(yù)示有 v 插管困難。v3.鼻腔、咽腔 鼻腔通暢情況 鼻損傷、鼻出血、咽部手術(shù)史 咽喉部炎性腫塊、喉炎 4.氣管(trachea) 氣

4、管狹窄（外部受壓、氣管創(chuàng)傷、 氣管造口、氣管內(nèi)腫瘤）1.氣管導(dǎo)(tracheal tube) (1) 制作材料及要求 (2) 型號 兩種標(biāo)號：導(dǎo)管內(nèi)徑(ID)標(biāo)號，每號相差0.5mm。 法制(F)標(biāo)號，F(xiàn)號 = 導(dǎo)管外徑(OD) 3.14 兩種標(biāo)號間的換算： F號 = ID號42 (3) 導(dǎo)管的選擇 成人：男性8.09.0mm ID，女性7.08.0mm ID 氣管狹窄者所需導(dǎo)管外徑 = X線氣管狹窄處 內(nèi)徑 1.5mmv小兒：導(dǎo)管選擇可參考表5-1，亦可參考下列公式： F = 年齡18 或 ID = 歲 / 4 4.5小兒：導(dǎo)管選擇可參考表5-1，亦可參考下列公式： F = 年齡18 或 I

5、D = 歲 / 4 4.5v(4) 插管深度： 導(dǎo)管斜口插入聲門后繼續(xù)推進(jìn)3 5cm即可，使導(dǎo)管斜口位于氣管中段（即相當(dāng)于胸骨上切跡處）。成人女性：2022 cm，男性：2224cm。 小兒插管深度（cm）= 年齡 / 2 12v2.套囊(cuff)或塞布 (1) 作用防漏 (2) 套囊的分類及特點 低容高壓套囊 高容低壓套囊 (3) 塞布(3) 纖維光導(dǎo)支氣管(喉)鏡 (fiberoptic bronchoscope) 是由光導(dǎo)纖維制成的細(xì)長能任意彎曲的支氣管（喉）鏡，簡稱喉鏡。常用于氣管內(nèi)插管困難時引導(dǎo)氣管插管。v4.其他插管用具 銜接管(Connector) 導(dǎo)管芯(Stylet) 插管

6、鉗(Forceps) 牙墊(Bite block)(1) 噴霧器(sprayer)v 5.插管前準(zhǔn)備 應(yīng)妥善準(zhǔn)備及檢查插管用具，包括：氣管導(dǎo)管、套囊、喉鏡、導(dǎo)管芯、牙墊、面罩、通氣道、膠布、合適的吸引裝置、氧氣、呼吸機(jī)及生命體征監(jiān)測儀等。1.全麻誘導(dǎo)：即用全麻藥輔以肌松藥快速插管，是最常用、最安全的麻醉方法，多用于氣管插管估計無困難的病人。 2.局部麻醉：多用于困難插管、氣道有部分梗阻或有反流誤吸傾向的病人。 (1) 表面麻醉 (2) 喉上神經(jīng)阻滯 (3) 氣管內(nèi)注藥 3.局部麻醉及全身麻醉復(fù)合：用于無窒息危險的困難插管病人。分類（Classification） 根據(jù)插管徑路分為： 經(jīng)口氣管插

7、管 經(jīng)鼻氣管插管 v根據(jù)插管時是否顯露聲門分為： 明視插管法 盲探插管法 1.適應(yīng)癥： 全身麻醉、呼吸機(jī)治療 、心肺復(fù)蘇。 2.優(yōu)點： 保證呼吸道通暢，防止誤吸和漏氣。 便于呼吸管理，保證通氣。 減少氣道死腔量，增加有效肺泡通氣量 頭頸部手術(shù)可遠(yuǎn)距離控制麻醉和通氣。 便于控制呼吸動作，穩(wěn)定手術(shù)野，利于精細(xì)的手術(shù)操作。 v3.禁忌癥： 喉水腫、氣道急性炎癥絕對禁忌 胸主動脈瘤壓迫氣管、嚴(yán)重出血素質(zhì)者 相對禁忌面罩給氧v經(jīng)口插管的頭位v喉鏡置入v導(dǎo)管插入氣管 1.經(jīng)鼻插管適應(yīng)證 口內(nèi)手術(shù)、有解剖畸形或上氣道有病不能直接窺喉者 術(shù)后需較長時間機(jī)械通氣者 困難插管病人v2.經(jīng)鼻插管禁忌證 凝血功能障礙

8、者 嚴(yán)重鼻內(nèi)結(jié)構(gòu)紊亂者 顱底骨折者 有腦脊液漏者經(jīng)鼻明視插管：用于窺喉無困難者v經(jīng)鼻盲探插管：用于窺喉困難的病人 v4.經(jīng)鼻盲探插管的操作步驟 準(zhǔn)備 經(jīng)鼻盲探插入導(dǎo)管 盲探插管受阻時的糾正方法誤入梨狀窩 誤入會厭谷 誤入食管 誤入咽后間隙 1.纖鏡引導(dǎo)插管法 2.逆行引導(dǎo)管引導(dǎo)插管法 3.順行引導(dǎo)管引導(dǎo)插管法包括：病側(cè)支氣管堵塞引流，現(xiàn)已罕用 健側(cè)（單側(cè)）支氣管插管：適用于身材矮小病例或兒童 雙側(cè)支氣管插管：目前最常用1.大咯血、肺膿腫、支氣管擴(kuò)張?zhí)盗窟^多或肺大泡有明顯液面的濕肺病人。 支氣管胸膜瘺、氣管食管瘺等病人。外傷性支氣管斷裂及氣管或支氣管成形術(shù)。 v 2.優(yōu)點優(yōu)點 可使健肺和病肺隔離

9、通氣，避免大量血液膿汁或分泌物淹滅或污染健側(cè)肺。 防止患側(cè)支氣管漏氣。 顯著改進(jìn)開胸手術(shù)的條件，便于手術(shù)操作。 v3.缺點缺點 單肺通氣易致動脈低氧血癥。 支氣管內(nèi)徑較吸，明顯增加通氣阻力，應(yīng)輔用肌松藥。 1.注意事項(1)單肺通氣可因肺內(nèi)分流而致低氧血癥。(2)所用導(dǎo)管較一般導(dǎo)管長(3236cm)，管徑小 ID6.58.0），套囊長度不超過2cm，且緊靠導(dǎo)管斜口。 (3)右支氣管導(dǎo)管應(yīng)凹向右后方，以免堵塞右肺上葉支氣管。 (4)支氣管導(dǎo)管不宜插入過深，且要適當(dāng)固定。 v2.插管方法：類似氣管內(nèi)插管 優(yōu)點：使左、右肺隔離，可獨立地進(jìn)行一側(cè)或雙側(cè)肺通氣及分別吸引兩側(cè)分泌物。vTypes： v C

10、arlens double-lumen endobronchial tubes v White double-lumen endobronchial tubes v Robertshaw double-lumen endobronchial tubesv插管方式：基本類似氣管內(nèi)插管：自主呼吸恢復(fù)良好 咽喉反射恢復(fù) 意識基本恢復(fù)血氧飽和度95%以上。 口腔頜面部手術(shù)、困難插管、有氣道梗阻或誤吸危險的病人：、同上 意識完全清醒 。拔管前吸凈導(dǎo)管內(nèi)、口腔、咽喉部及套囊上方分泌物。雙腔導(dǎo)管吸痰困難時應(yīng)更換氣管導(dǎo)管再吸痰。拔管前充分吸氧。呼氣時拔管。有氣管萎陷或不能張口的病人拔管前應(yīng)留置細(xì)引流管。備插管

11、用具及藥品、吸引器等。拔管后繼續(xù)觀察一段時間。v原因：喉鏡使用不當(dāng)原因：喉鏡使用不當(dāng) v 窺喉困難窺喉困難 v 病人有牙病或牙周疾病病人有牙病或牙周疾病 v v 1.喉痙攣（喉痙攣（laryngospasm） 淺麻醉下拔管偶可發(fā)生 ，亦可發(fā)生在拔管后 2.拔管后誤吸胃內(nèi)容物或異物堵塞拔管后誤吸胃內(nèi)容物或異物堵塞 原因：飽食或腸梗阻病人口腔頜面手術(shù)病人遺留在咽喉部的血塊、組織或紗布條等拔管后舌后墜 3.拔管后氣管萎陷拔管后氣管萎陷(Tracheal Collapse) 原原因因：頸部腫瘤或胸骨后甲狀腺腫壓迫氣管過久 注意注意：拔管前備氣管切開包及氣管插管用具于床旁，拔管時預(yù)置引導(dǎo)管 1.咽炎、喉

12、炎（咽炎、喉炎（pharyngitis, laryngitis） 原因原因：插管時咽喉部粘膜受損、琥珀膽堿的肌震顫 、套囊壓迫氣管范圍增寬或套囊壓力過高癥狀癥狀：主要為咽喉痛，咽喉發(fā)緊，聲音嘶啞。 2.喉水腫或聲門下水腫喉水腫或聲門下水腫(laryngeal edema, subglottic edema) ：多發(fā)生于嬰幼兒發(fā)生機(jī)理：發(fā)生機(jī)理：嬰幼兒喉頭粘膜下組織脆弱、疏松 導(dǎo)管過粗、插管動作粗暴、導(dǎo)管不潔或感染消毒液的化學(xué)刺激處理處理：鎮(zhèn)靜、面罩給氧、霧化吸入、激素等， 嚴(yán)重時可行氣管切開。預(yù)防預(yù)防：嬰幼兒氣管插管后常規(guī)用激素，使用聚氯乙烯或硅膠導(dǎo)管。 3.聲帶麻痹聲帶麻痹：偶見單側(cè)聲帶麻痹

13、。發(fā)生機(jī)制發(fā)生機(jī)制：不清，可能為套囊不規(guī)則膨脹壓迫喉返神經(jīng)分支于甲狀軟骨上。癥狀癥狀：聲音嘶啞及說話困難 4.杓狀軟骨脫位杓狀軟骨脫位 原因原因：直喉鏡片置于入過深直達(dá)環(huán)狀軟骨后 上提喉鏡所致。 癥狀癥狀：拔管后聲嘶或不能出聲，持久不愈。 治療治療：及早行復(fù)位可治愈，頑固性脫位者需行 環(huán)杓關(guān)節(jié)成形術(shù)。 5.上頜竇炎癥狀：上頜竇炎癥狀：術(shù)后數(shù)天出現(xiàn)臉痛、鼻悶脹感、流膿性分泌物及發(fā)熱。7-8天后X線片即顯示上頜竇影像模糊，有時有液面。治療治療：敏感抗菌素，麻黃堿滴鼻 6.肺部感染肺部感染(Pneumonia) 7.氣管狹窄原因：氣管狹窄原因：套囊壓力過高、導(dǎo)管頻繁移動與氣管壁 摩擦、置管時間過久、

14、細(xì)菌感染或持續(xù) 低血壓等。治療：治療：輕者可行氣管擴(kuò)張術(shù)，嚴(yán)重者需做狹窄段氣管切除成形術(shù)。預(yù)防：預(yù)防：采用高容低壓套囊，定時放松套囊以恢復(fù)局部粘膜血流。 概述概述: 喉罩（ Laryngeal Mask Airway ，LMA ）是一種獨特的聲門上通氣裝置，插入咽喉部罩在聲門上方，套囊沖氣后可封閉聲門入口，可讓病人自主呼吸或行正壓控制呼吸。其總的作用介于面罩和氣管內(nèi)插管之間。通氣罩（通氣罩（Airway mask） 通氣管（通氣管（Airway tube）v LMA is currently available in seven sizes for neonates, infants, young children, older children, and small, normal, and large adults. 2.Method of usev