淺談糖尿病診治基層講座

1、淺談糖尿病診治基淺談糖尿病診治基層講座層講座 主要內(nèi)容流行病學(xué)流行病學(xué)病因和分類病因和分類臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)治療治療 糖尿病的概念糖尿病的概念 糖尿病糖尿病 （diabetes mellitus）是系血中胰島素相對(duì)或絕對(duì)不足，或伴靶組織細(xì)胞對(duì)胰島素敏感性降低，）是系血中胰島素相對(duì)或絕對(duì)不足，或伴靶組織細(xì)胞對(duì)胰島素敏感性降低，導(dǎo)致血糖過高，出現(xiàn)糖尿，進(jìn)而引起脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂。導(dǎo)致血糖過高，出現(xiàn)糖尿，進(jìn)而引起脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂。 糖尿病已成為發(fā)達(dá)國家繼心血管疾病和腫瘤之后第三大非傳染病。糖尿病已成為發(fā)達(dá)國家繼心血管疾病和腫瘤之后第三大非傳染病。 糖尿病的流行病學(xué)糖尿病的流行病學(xué)糖 尿 病 現(xiàn)在

2、全球共有4.15億名成年人患有糖尿病，有一半是未確診病例，而這個(gè)數(shù)字到2040年將上升到6.42億人。 中國的糖尿病患者是最多的，2015年就有1.096億人；到目前我國糖尿病發(fā)病率已超過10%！糖尿病的分類1型型糖糖尿尿病病5%2型型糖糖尿尿病病90%妊妊娠娠期期糖糖尿尿其其他他特特殊殊類類型型糖糖尿尿病病病病1型糖尿病的病因胰島素的生產(chǎn)部位胰島B細(xì)胞破壞破壞的原因：自身免疫性 急性型 緩發(fā)型(LADA） 特發(fā)性病變的關(guān)鍵環(huán)節(jié)：胰島素絕對(duì)缺乏遺遺傳傳易易感感性性觸觸發(fā)發(fā)事事件件免免疫疫異異常常B B細(xì)細(xì)胞胞減減少少胰胰島島素素分分泌泌不不足足B B細(xì)細(xì)胞胞消消失失種子種子：遺傳因素：遺傳因素

3、土壤土壤：環(huán)境因素：環(huán)境因素樹干樹干：胰島素抵抗胰島素抵抗花朵花朵：高血糖：高血糖果實(shí)果實(shí)：糖尿?。禾悄虿…h(huán)境因素環(huán)境因素- -飲食不當(dāng)飲食不當(dāng) 環(huán)環(huán)境境因因素素- -缺缺乏乏體體力力活活 動(dòng)動(dòng) 環(huán)境因素環(huán)境因素- -肥胖肥胖 胰島素抵抗 胰島素作用的靶器官（肝臟、肌肉、脂肪組織）對(duì)胰島素的敏感性下降。 胰島素作用不足，血糖升高，2型糖尿病發(fā)病。多飲多飲多尿多尿多食多食疲乏疲乏體重減輕體重減輕皮膚瘙癢皮膚瘙癢 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 糖尿病癥狀糖尿病癥狀 (l)多尿：尿量增多，每晝夜尿量達(dá)多尿：尿量增多，每晝夜尿量達(dá)30005000毫升，最高可達(dá)毫升，最高可達(dá)10000毫升以上。排尿次數(shù)也增多，一二

4、毫升以上。排尿次數(shù)也增多，一二個(gè)小時(shí)就可能小便個(gè)小時(shí)就可能小便1次，有的病人甚至每晝夜可達(dá)次，有的病人甚至每晝夜可達(dá)30余次。糖尿病人血糖濃度增高，體內(nèi)不能被充分利余次。糖尿病人血糖濃度增高，體內(nèi)不能被充分利用，特別是腎小球?yàn)V出而不能完全被腎小管重吸收，以致形成滲透性利尿，出現(xiàn)多尿。血糖越高，排出用，特別是腎小球?yàn)V出而不能完全被腎小管重吸收，以致形成滲透性利尿，出現(xiàn)多尿。血糖越高，排出的尿糖越多，尿量也越多。的尿糖越多，尿量也越多。 (2)多飲：由于多尿，水分丟失過多，發(fā)生細(xì)胞內(nèi)脫水，刺激口渴中樞，出現(xiàn)煩渴多飲，飲水量和飲水次多飲：由于多尿，水分丟失過多，發(fā)生細(xì)胞內(nèi)脫水，刺激口渴中樞，出現(xiàn)煩渴

5、多飲，飲水量和飲水次數(shù)都增多，以此補(bǔ)充水分。排尿越多，飲水也越多，形成正比關(guān)系。數(shù)都增多，以此補(bǔ)充水分。排尿越多，飲水也越多，形成正比關(guān)系。出現(xiàn)多尿、多飲、多食、消瘦等表現(xiàn)，即“三多一少”癥狀 糖尿病癥狀糖尿病癥狀 (3)多食：由于大量尿糖丟失，如每日失糖多食：由于大量尿糖丟失，如每日失糖500克以上，機(jī)體處于半饑餓狀態(tài)，能量缺乏需要補(bǔ)充引起食克以上，機(jī)體處于半饑餓狀態(tài)，能量缺乏需要補(bǔ)充引起食欲亢進(jìn)，食量增加。同時(shí)又因高血糖刺激胰島素分泌，因而病人易產(chǎn)生饑餓感，食欲亢進(jìn)，老有吃不飽欲亢進(jìn)，食量增加。同時(shí)又因高血糖刺激胰島素分泌，因而病人易產(chǎn)生饑餓感，食欲亢進(jìn)，老有吃不飽的感覺，甚至每天吃五六次

6、飯，主食達(dá)的感覺，甚至每天吃五六次飯，主食達(dá)115公斤，副食也比正常人明顯增多，還不能滿足食欲。公斤，副食也比正常人明顯增多，還不能滿足食欲。(4)消瘦：由于胰島素不足，機(jī)體不能充分利用葡萄糖，使脂肪和蛋白質(zhì)分解加速來補(bǔ)充能量和熱量。消瘦：由于胰島素不足，機(jī)體不能充分利用葡萄糖，使脂肪和蛋白質(zhì)分解加速來補(bǔ)充能量和熱量。其結(jié)果使體內(nèi)碳水化合物、脂肪及蛋白質(zhì)被大量消耗，再加上水分的丟失，病人體重減輕、形體消瘦，其結(jié)果使體內(nèi)碳水化合物、脂肪及蛋白質(zhì)被大量消耗，再加上水分的丟失，病人體重減輕、形體消瘦，嚴(yán)重者體重可下降數(shù)十斤，以致疲乏無力，精神不振。同樣，病程時(shí)間越長，血糖越高；病情越重，消嚴(yán)重者體重

7、可下降數(shù)十斤，以致疲乏無力，精神不振。同樣，病程時(shí)間越長，血糖越高；病情越重，消瘦也就越明顯。瘦也就越明顯。 糖尿病的診斷1、具有典型癥狀，空腹血糖、具有典型癥狀，空腹血糖7.0 mmol/l或餐后血糖或餐后血糖11.1 mmol/l。 2、沒有典型癥狀，僅空腹血糖、沒有典型癥狀，僅空腹血糖7.0 mmol/l或餐后血糖或餐后血糖11.1 mmol/l應(yīng)再重復(fù)一次，仍達(dá)以上值者，可以應(yīng)再重復(fù)一次，仍達(dá)以上值者，可以確診為糖尿病。確診為糖尿病。3、沒有典型癥狀，僅空腹血糖、沒有典型癥狀，僅空腹血糖7.0 mmol/l或餐后血糖或餐后血糖11.1 mmol/l;糖耐量實(shí)驗(yàn)糖耐量實(shí)驗(yàn)2小時(shí)血糖小時(shí)血

8、糖11.1mmol/l者者可以確診為糖尿病。可以確診為糖尿病。 并發(fā)癥并發(fā)癥慢性并發(fā)癥：眼部病變、糖尿病足慢性并發(fā)癥：眼部病變、糖尿病足 急性并發(fā)癥：酮癥酸中毒、高滲性昏迷、感染急性并發(fā)癥：酮癥酸中毒、高滲性昏迷、感染 并發(fā)癥19急性并發(fā)癥（一）酮癥酸中毒（diabetic ketoacidosis, DKA）概念：由于各種應(yīng)激作用，使糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂加重時(shí)，脂肪分解加速，大量脂肪概念：由于各種應(yīng)激作用，使糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂加重時(shí)，脂肪分解加速，大量脂肪酸在肝臟經(jīng)酸在肝臟經(jīng)氧化產(chǎn)生酮體，當(dāng)酮體逐漸升高，超過體內(nèi)調(diào)節(jié)能力時(shí)，出現(xiàn)酮癥酸中毒氧化產(chǎn)生酮體，當(dāng)酮體逐漸升高，超過體內(nèi)調(diào)節(jié)能

9、力時(shí)，出現(xiàn)酮癥酸中毒。酮體：乙酰乙酸、酮體：乙酰乙酸、 -羥丁酸和丙酮羥丁酸和丙酮20（一）酮癥酸中毒臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)早期：僅有口渴、多飲、疲倦早期：僅有口渴、多飲、疲倦繼之：出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛，并伴繼之：出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛，并伴 頭頭 痛、嗜睡、呼吸深快有爛蘋果味痛、嗜睡、呼吸深快有爛蘋果味后期：隨著病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)嚴(yán)重失水、尿后期：隨著病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)嚴(yán)重失水、尿 量減少、皮膚彈性差、眼球下陷、脈細(xì)速、血壓下降。晚期各種反射遲鈍，甚至消失量減少、皮膚彈性差、眼球下陷、脈細(xì)速、血壓下降。晚期各種反射遲鈍，甚至消失，昏迷。，昏迷。 21急性并發(fā)癥（二）糖尿病高滲

10、性非酮癥昏迷多見于老年多見于老年型糖尿病病人，約型糖尿病病人，約2/32/3病人發(fā)病病人發(fā)病前無糖尿病史或僅有輕癥，病人血糖升高前無糖尿病史或僅有輕癥，病人血糖升高脫水、血滲透壓增高。常突然出現(xiàn)神經(jīng)、脫水、血滲透壓增高。常突然出現(xiàn)神經(jīng)、精神癥狀，表現(xiàn)為嗜睡，幻覺，定向障礙精神癥狀，表現(xiàn)為嗜睡，幻覺，定向障礙，昏迷，病死率高達(dá)，昏迷，病死率高達(dá)404022（二）糖尿病高滲性非酮癥昏迷臨床表現(xiàn)多飲、多尿多飲、多尿多食不明顯多食不明顯失水加重失水加重神經(jīng)、精神神經(jīng)、精神癥狀癥狀昏昏 迷迷23急性并發(fā)癥（三）感染 癤、癰等皮膚化膿性感染多見，可致敗血癥或膿毒血癥。癤、癰等皮膚化膿性感染多見，可致敗血癥

11、或膿毒血癥。足癬、甲癬、體癬等皮膚真菌感染也較常見，女性病人常合并真菌性陰道炎。足癬、甲癬、體癬等皮膚真菌感染也較常見，女性病人常合并真菌性陰道炎。肺結(jié)核發(fā)病率高，進(jìn)展快，易形成空洞。肺結(jié)核發(fā)病率高，進(jìn)展快，易形成空洞。腎盂腎炎和膀胱炎為泌尿系最常見感染，尤其多見于女性，常反復(fù)發(fā)作，多轉(zhuǎn)為慢性腎盂腎炎腎盂腎炎和膀胱炎為泌尿系最常見感染，尤其多見于女性，常反復(fù)發(fā)作，多轉(zhuǎn)為慢性腎盂腎炎。 24（四）糖尿病足（DF）與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常，和不同程度周圍血管病變相關(guān)的足部潰瘍、感染和（或）深層組織與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常，和不同程度周圍血管病變相關(guān)的足部潰瘍、感染和（或）深層組織破壞有關(guān)。病人可表現(xiàn)為足部畸形

12、、皮膚干燥破壞有關(guān)。病人可表現(xiàn)為足部畸形、皮膚干燥等等，嚴(yán)重的病人可出現(xiàn)足部潰瘍、壞疽嚴(yán)重的病人可出現(xiàn)足部潰瘍、壞疽。糖尿病足是病人截肢和致殘的主要原因。糖尿病足是病人截肢和致殘的主要原因。常見的誘因：趾間或足部皮膚瘙癢而搔抓致皮膚潰破、水皰破裂、燙傷、碰撞傷、修腳損常見的誘因：趾間或足部皮膚瘙癢而搔抓致皮膚潰破、水皰破裂、燙傷、碰撞傷、修腳損傷及新鞋磨破傷等傷及新鞋磨破傷等 糖尿病的治療 糖尿病治療的目的糖尿病治療的目的糾正代謝異常消除癥狀，防治急性、慢性并發(fā)癥防止長期高血糖引起的胰島B細(xì)胞恢復(fù)正常體重及體力，維持正常社會(huì)活動(dòng)治療要點(diǎn)健康教育健康教育飲食治療飲食治療運(yùn)動(dòng)治療運(yùn)動(dòng)治療血糖監(jiān)測(cè)血

13、糖監(jiān)測(cè)藥物治療藥物治療一、健康教育是重要的基本治療措施之一，是其他治療措施成敗的是重要的基本治療措施之一，是其他治療措施成敗的關(guān)鍵。關(guān)鍵。目的：提高知識(shí)、培訓(xùn)技巧以及改變行為，加強(qiáng)病人目的：提高知識(shí)、培訓(xùn)技巧以及改變行為，加強(qiáng)病人對(duì)治療的依從性和嚴(yán)格控制代謝，從而改善提高對(duì)治療的依從性和嚴(yán)格控制代謝，從而改善提高糖尿病病人的生活質(zhì)量。糖尿病病人的生活質(zhì)量。方式：集體教育、小組教育、個(gè)體化教育方式：集體教育、小組教育、個(gè)體化教育治療措施治療措施二、飲食治療飲食原則：合理控制總熱能，熱能攝入量以達(dá)到或維持理想體重為宜飲食原則：合理控制總熱能，熱能攝入量以達(dá)到或維持理想體重為宜. .平衡膳食，選擇多

14、樣化、營養(yǎng)合理的食物平衡膳食，選擇多樣化、營養(yǎng)合理的食物提倡少食多餐，定時(shí)定量進(jìn)餐提倡少食多餐，定時(shí)定量進(jìn)餐飲食的計(jì)劃與安排飲食的計(jì)劃與安排治療措施治療措施三、 運(yùn)動(dòng)治療促進(jìn)血液循環(huán)促進(jìn)血液循環(huán)緩解輕中度高血壓緩解輕中度高血壓減輕體重減輕體重提高胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗提高胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗改善血脂情況改善血脂情況改善心肺功能，促進(jìn)全身代謝改善心肺功能，促進(jìn)全身代謝治療措施治療措施四 血糖監(jiān)測(cè)經(jīng)常觀察記錄血糖水平每 23 個(gè)月復(fù)查糖血紅蛋白A1每年 12 次全面復(fù)查，了解血脂、心、腎、神經(jīng)功能和眼底情況治療措施治療措施五 藥物治療口服藥物（口服藥物（tablet to swall

15、owtablet to swallow）胰島素胰島素(insulin)(insulin)治療措施治療措施 急性并發(fā)癥急性并發(fā)癥 急性感染急性感染 腎、肝、心、肺功能減退腎、肝、心、肺功能減退 缺氧缺氧不良反應(yīng)：不良反應(yīng)：消化道反應(yīng)；過敏反應(yīng)；乳酸酸中毒消化道反應(yīng)；過敏反應(yīng)；乳酸酸中毒噻唑烷二酮類DPP-4抑制劑：西格列汀 維格列汀 沙格列汀 阿格列汀 利格列汀GLP-1受體激動(dòng)劑艾塞那肽注射液 利拉魯肽注射液SGLT-2抑制劑：恩格列凈 達(dá)格列凈飲食、運(yùn)動(dòng)、控制體重、戒煙限酒飲食、運(yùn)動(dòng)、控制體重、戒煙限酒+二甲雙胍二甲雙胍增加其他類口服藥增加其他類口服藥胰島素胰島素3個(gè)月血糖個(gè)月血糖未達(dá)標(biāo)未達(dá)

16、標(biāo)飲食、運(yùn)動(dòng)、控制體重飲食、運(yùn)動(dòng)、控制體重+任何一種或兩種任何一種或兩種口服藥口服藥3個(gè)月血糖個(gè)月血糖未達(dá)標(biāo)未達(dá)標(biāo)3個(gè)月血糖個(gè)月血糖未達(dá)標(biāo)未達(dá)標(biāo)2013版中國版中國2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南診治流程診治流程控制血糖控制血糖治療流程治療流程中國中國 2 型糖尿病防治指南（基層版）指出：下列情況型糖尿病防治指南（基層版）指出：下列情況應(yīng)轉(zhuǎn)向上級(jí)醫(yī)院。應(yīng)轉(zhuǎn)向上級(jí)醫(yī)院。發(fā)現(xiàn)血糖異常，病因和分型不明確；發(fā)現(xiàn)血糖異常，病因和分型不明確；小于小于 25 歲，以及妊娠、哺乳期血糖異常；歲，以及妊娠、哺乳期血糖異常；急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥；急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥；反復(fù)低血糖或一次嚴(yán)重低血糖后；反復(fù)低血糖或一次嚴(yán)重低血糖后；慢性并發(fā)癥的篩查和治療有