肝門(mén)膽管癌外科治療進(jìn)展

1、肝門(mén)膽管癌外科治療進(jìn)展【摘要】 肝門(mén)膽管癌目前最有效的治療手段仍是手術(shù)切除腫瘤。隨著現(xiàn) 代影像技術(shù)的發(fā)展，使得對(duì)肝門(mén)膽管癌與周?chē)Y(jié)構(gòu)的關(guān)系進(jìn)一步明確，手術(shù)方 式的擴(kuò)大化已顯示出較良好的生存結(jié)果，尤其是對(duì)肝門(mén)周?chē)慕馄侍攸c(diǎn)和腫瘤 的生物學(xué)特性的深入認(rèn)識(shí)，使得這種疾病的治療和預(yù)后發(fā)生了一定的改變，能 否行根治性切除決定了患者的長(zhǎng)期生存率。關(guān)鍵詞】 肝門(mén)膽管癌外科治療1 肝門(mén)周?chē)馄侍攸c(diǎn)肝門(mén)部膽管是指以膽管分杈部為中心所劃成的圓形范圍，包括肝總 管中上段，左、右肝管至橫溝兩端和其他進(jìn)入這圓形范圍內(nèi)的肝管，包括解剖 學(xué)上變異的肝管。肝門(mén)部膽管變異繁多， Ohkubo等 3對(duì) 165 例行肝切除的 病人

2、進(jìn)行了肝門(mén)處肝內(nèi)膽管匯合方式的研究發(fā)現(xiàn)，右肝管匯合方式可分為 7 型，其中 4 型（ 29/110 ）為右肝管缺失；左肝管匯合方式分為 4 型，其中 1例 （ 1/55 ）左肝管缺失。 Cho等4對(duì) 72 例梗阻性黃疸病人進(jìn)行 CT膽管成像顯 示： 86%病人 4a、4b 段肝管支形成單一的肝中段肝管，其中 35%匯入左肝管， 25%匯入、段肝管交叉處， 20%匯入段肝管，只有 6%匯入左右肝管匯合 處。膽管系統(tǒng)接受肝動(dòng)脈單獨(dú)供血， Tohma5通過(guò) 13例 CT、血管造影和暫 時(shí)性左或右肝動(dòng)脈阻斷指出左右肝動(dòng)脈弓形交通支（ CA）存在于所有病人中， 在左側(cè) CA 62%來(lái)源于段肝動(dòng)脈， 38

3、%來(lái)源于左肝動(dòng)脈；在右側(cè) CA 46%來(lái)源于 右前肝動(dòng)脈， 15%來(lái)源于右肝動(dòng)脈， 38%來(lái)源于前二者； CA 在肝外靠近肝門(mén)膽 管分杈進(jìn)入肝尾葉。對(duì)于肝管靜脈回流研究較少， Vellar 6指出，肝管分杈 部的靜脈叢形成大量分支（溝通靜脈叢與鄰近門(mén)靜脈支），一些伴隨左右肝管 入肝，另一些分支進(jìn)入第段或肝尾葉。2 肝門(mén)膽管癌的生物學(xué)特性2.1 緩慢生長(zhǎng)和較好治療效果的觀點(diǎn)受到挑戰(zhàn) 1965 年 Klatskin 報(bào)道肝管分叉部癌 13 例，在病理學(xué)上全部為分化良好的腺癌，沿膽管壁緩慢生 長(zhǎng)，伴周?chē)M織硬化或纖維化，侵犯神經(jīng)是其特征之一，遠(yuǎn)處或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率 低。其共同特點(diǎn)是用姑息的方法解除膽管梗

4、阻后，病人生存時(shí)間較長(zhǎng)。但隨著 研究的逐步深入和臨床病例的增多，這種肝管分叉部癌多為分化良好的腺癌的 觀點(diǎn)已逐步受到挑戰(zhàn)。孟翔飛等 7報(bào)道 113 例病例低分化腺癌所占比例較大 （ 33.6%），中、低分化腺癌及黏液腺癌約占 70.7%，且分化程度越差，浸潤(rùn)與 轉(zhuǎn)移的特征越突出，其中黏液腺癌和低分化腺癌的浸潤(rùn)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率最高， 預(yù)后亦最差。聯(lián)合的臨床病理研究提示肝門(mén)膽管癌轉(zhuǎn)移發(fā)生較早，在32 例切除者中 26例已有轉(zhuǎn)移 8。2.2 區(qū)域性而非局部性疾病 肝門(mén)膽管癌生長(zhǎng)在以肝管分叉部為中心 的狹窄空間內(nèi)，肝門(mén)膽管與門(mén)靜脈和肝動(dòng)脈緊密相鄰，三者之間距離僅有12mm。神經(jīng)侵犯是腫瘤侵犯的常見(jiàn)形式、

5、血管浸潤(rùn)是肝門(mén)膽管癌的較常見(jiàn)的生物 學(xué)特性， Nagakawa等 9報(bào)道 47 例肝門(mén)膽管癌有 29.8%的病例存在門(mén)靜脈侵 犯，且血管是否浸潤(rùn)及浸潤(rùn)程度是決定手術(shù)能否進(jìn)行及選用何種術(shù)式的主要指 征之一。在手術(shù)中常見(jiàn)膽管癌呈界限不清的浸潤(rùn)性結(jié)節(jié) , 其與環(huán)繞交錯(cuò)的肝動(dòng)脈 關(guān)系密切 , 經(jīng)常可見(jiàn)肝固有動(dòng)脈或左右肝動(dòng)脈自腫瘤中穿過(guò)，而膽管癌最常見(jiàn)的 病理特征為侵犯神經(jīng) , 神經(jīng)束又主要伴隨于動(dòng)脈周?chē)?,為確保腫瘤的整塊切除 ,對(duì) 肝動(dòng)脈或肝固有動(dòng)脈的聯(lián)合切除是十分必要的。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是肝門(mén)膽管癌轉(zhuǎn)移 的重要方式， Kitagawa 等10報(bào)道 110 例病人中， 52 例淋巴結(jié)未累及， 39 例有區(qū)

6、域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移， 19例有區(qū)域和主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 , 且淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率 與腫瘤的病程關(guān)系密切， pT3 肝門(mén)膽管癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯高于 pT2 期腫 瘤，膽總管旁淋巴結(jié)最常受累（ 42.7%）, 其次為門(mén)靜脈周?chē)馨徒Y(jié)（ 30.9%）、 肝總管淋巴結(jié)（ 27.3%）和胰十二指腸后淋巴結(jié)（ 14.5%），腹腔動(dòng)脈和腸系膜 上淋巴結(jié)罕見(jiàn)受累，并且區(qū)域性淋巴結(jié)和主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移明顯影響患者的 預(yù)后。3 肝門(mén)膽管癌外科治療措施3.1 根治性腫瘤切除術(shù) 根治性切除是病人獲取長(zhǎng)期生存的最重要手 段，故應(yīng)創(chuàng)造條件，盡量“干凈”地切除腫瘤組織。 20 世紀(jì) 90年代之前根據(jù) Bismuth 分型采取不同的

7、根治性手術(shù)方式，但多為腫瘤的局部切除。近年來(lái)肝 門(mén)膽管癌的手術(shù)觀念發(fā)生了明顯的改變，從膽管腫瘤的局部切除，到附加肝部 分切除、尾葉切除、血管切除、血管移植、高位膽管切除附加 Whipple 手術(shù)、 甚至肝移植加 Whipple 手術(shù)等，向著擴(kuò)大的根治手術(shù)發(fā)展。我國(guó)對(duì)肝門(mén)膽管癌 的根治性手術(shù)甚至是擴(kuò)大的合并肝葉切除或血管切除或附加胰十二指腸切除都 有多篇報(bào)道。其中 1 組 1183例肝門(mén)膽管癌切除術(shù)附加肝切除術(shù) 60例（左 半肝 42例，右半肝 17例，中肝葉 1 例，加行尾狀葉 15例），附加胰十二指腸 切除 2 例，附加門(mén)靜脈切除重建 3例，這基本上體現(xiàn)了我國(guó)肝門(mén)膽管癌目前的 治療趨勢(shì)。但各

8、地根治性手術(shù)的適應(yīng)證相差很大， Lahey 醫(yī)學(xué)中心認(rèn)為淋巴結(jié) 及腹膜陰性、無(wú)連續(xù)性肝轉(zhuǎn)移、血管（門(mén)靜脈或肝動(dòng)脈）侵犯、肝外毗鄰器官 侵犯是根治性手術(shù)適應(yīng)證；而 Nagoya醫(yī)學(xué)院不除外局部進(jìn)展期腫瘤，包括血管 侵犯（門(mén)靜脈主干或單側(cè)門(mén)靜脈，單側(cè)肝動(dòng)脈）、區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，甚至是 腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，肝外毗鄰器官轉(zhuǎn)移亦并非絕對(duì)禁忌證，只有術(shù)前血管 造影提示雙側(cè)肝動(dòng)脈或門(mén)靜脈被腫瘤環(huán)繞才是絕對(duì)手術(shù)禁忌證12 。李森等13指出在聯(lián)合門(mén)靜脈段切除時(shí)，一般癌腫區(qū)域浸潤(rùn)血管不超過(guò)3 cm 是可以直接對(duì)端吻合的，門(mén)靜脈分叉部受浸潤(rùn)更適合半肝切除的門(mén)靜脈分杈切除重 建。 Launois 等14報(bào)道 40例

9、行手術(shù)切除者， 25 例合并肝切除，其中 7 例合 并局部血管切除， 3例用尸體供靜脈移植物重建門(mén)靜脈， 30 d 死亡率為 12.5%，合并肝切除者 1、 3、5年生存率分別為 66.7%、 16.7%和 6%，同時(shí)伴 有血管切除者分別為 64%、20%和 4%。Jonas 等15指出肝門(mén)切除和半肝切除 作為肝門(mén)膽管癌的治療策略，僅獲得了有限的切除率和根治切除率；為了提高 病人的腫瘤切除率和長(zhǎng)期生存率，腫瘤的外科治療原則應(yīng)當(dāng)應(yīng)用于肝門(mén)膽管癌 的治療中；由于肝門(mén)的解剖結(jié)構(gòu)和膽管樹(shù)在半肝內(nèi)的變異情況，右三葉和門(mén)靜 脈主干切除具有與腫瘤外科治療原則相一致的規(guī)律。 Nagino 等 16分析 105

10、例患者，肝切除后 43.8%發(fā)生了嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后 30 d 死亡率 3.8%，死因?yàn)楦?功能衰竭并發(fā)多器官功能衰竭、術(shù)后腹內(nèi)出血。肝切除量少于50%肝功能衰竭發(fā)生率 16.7%；肝切除量超過(guò) 50%，肝功能衰竭發(fā)生率 36.8%。Kawasaki 等 17報(bào)道 69 例肝門(mén)膽管癌，采用術(shù)前膽管引流至血清膽紅素 2 mg （ n=39），若肝切除量大于肝臟體積的 60%時(shí)，術(shù)前使用右門(mén)靜脈栓塞 （n=41）使剩余肝組織增大，常規(guī)行擴(kuò)大的右或左肝切除，甚至連同胰十二指 腸切除，結(jié)果住院死亡率為 1.3%；而 49 例已手術(shù)者， 15 例生存 5 年以上，其 中 14 例屬 R0級(jí)切除； 43例淋

11、巴結(jié)陰性者 5 年生存率 42.4%； 54例切緣無(wú)癌的 5 年生存率為 39.9%。3.2 姑息性治療置管引流術(shù) 肝門(mén)膽管癌無(wú)法手術(shù)切除時(shí)，可于腫塊近側(cè)穿刺 找到左右肝管，也可經(jīng)腫塊下方的膽管探查，向腫塊方向逐漸擴(kuò)張至腫塊近 側(cè)，見(jiàn)有膽汁流出后置管引流。李森等 13 對(duì)不可切除的型病例行經(jīng)瘤 體“ Y”型切開(kāi)膽總管至近端擴(kuò)張的左右肝管，在“ T”型管短臂上加縫一個(gè)短 臂，使“ T”型管變成“ Y”型管，并將其短臂分別放入左右肝管和膽總管，將 游離的帶血運(yùn)的膽囊剪裁大的補(bǔ)片，“ Y”管的長(zhǎng)臂穿過(guò)膽囊補(bǔ)片，將補(bǔ)片覆蓋 在切開(kāi)肝管的前壁，完成跨腫瘤的“ Y”型管支撐內(nèi)引流收到很好的治療效果。 也可

12、經(jīng)內(nèi)鏡及介入技術(shù)置管引流。 Dinkel 等 18對(duì) 86 例惡性梗阻性黃疸患 者，其中包括 31 例不可切除的肝門(mén)膽管癌患者施行了經(jīng)皮肝穿刺置管引流術(shù)， 99%病人取得成功， 95%術(shù)后黃疸消退， 77%獲得臨床收益， 76%獲得長(zhǎng)期緩解， 術(shù)后 3、6和 12個(gè)月管道通暢率為 91%、73%和 58%。亦有報(bào)道肝門(mén)膽管癌患 者 ERCP和內(nèi)鏡支架植入術(shù)具有較低的引流成功率（ 41%）、較高的并發(fā)癥發(fā)生 率（ 25%） 19。并且盡管有些進(jìn)展期或有手術(shù)禁忌證的患者通過(guò)非手術(shù)途徑 置管取得了較為滿意的效果，但仍有學(xué)者認(rèn)為大多數(shù)不能根治的患者應(yīng)當(dāng)采取 積極的手術(shù)態(tài)度 12 。3.2.2 旁路內(nèi)引

13、流術(shù) 近段肝管 - 空腸吻合術(shù)是一種曠置腫瘤的旁路內(nèi) 引流術(shù)，它免除了長(zhǎng)期帶管、大量膽汁丟失的弊端，是目前治療晚期不能手術(shù) 切除的肝門(mén)膽管癌的常用術(shù)式，包括肝內(nèi)膽管 - 空腸吻合術(shù)、肝段膽管 - 空腸 吻合術(shù)、經(jīng)左肝外葉段膽管 - 空腸引流術(shù)、經(jīng)右肝段膽管內(nèi)引流術(shù)、膽囊橋 式內(nèi)引流術(shù)等。4 結(jié)語(yǔ)肝門(mén)膽管癌具有區(qū)域性侵犯的特性，給整塊切除帶來(lái)挑戰(zhàn)，但隨著 擴(kuò)大根治術(shù)觀念的發(fā)展，半肝切除甚至三葉肝切除等治愈性切除率及長(zhǎng)期生存 率逐步提高，成為肝門(mén)膽管癌治療的趨勢(shì)。但如何安全地施行擴(kuò)大根治術(shù)，既 減少手術(shù)并發(fā)癥率及圍手術(shù)期病死率又提高根治性切除率，還有待進(jìn)一步的臨 床病例積累。對(duì)于不可切除的病例應(yīng)采

14、取積極的手術(shù)態(tài)度，解除膽道梗阻，提 高病人生活質(zhì)量。參考文獻(xiàn)】1 黃志強(qiáng). 黃志強(qiáng)膽道外科 M. 濟(jì)南: 山東科學(xué)技術(shù)出版社， 1998.795.2 Lukovich P, Kupcsulik P, Winternitz T. Role of minimally invasive interventions in the treatment of complications caused by recidive Klatskin tumorsJ. Orv Hetil, 2003,144（47） : 2311-2314.3 Ohkubo M, Nagino M, Kamiya J. Surgic

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