自-住院電子病歷系統(tǒng)功能要求

1、住院電子病歷系統(tǒng)功能要求一、總體要求：符合衛(wèi)生部電子病歷基本規(guī)范（試行）、電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)（試行）、江蘇省醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷 管理暫行規(guī)定的要求，支持H L7、D I COM3等國際醫(yī)學(xué) 數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)。系統(tǒng)要遵循安全性、穩(wěn)定性、實(shí)用性、可擴(kuò)展性 的原則，保證系統(tǒng)能提供7 *2 4小時(shí)不間斷的服務(wù)，滿足我院 醫(yī)務(wù)人員住院病歷處理的需要。二、技術(shù)規(guī)范：1、 安全性：有嚴(yán)密的用戶權(quán)限管理與控制機(jī)制，以及關(guān)鍵數(shù)據(jù) 的加密。包括：a、 關(guān)鍵數(shù)據(jù)的加密，例如數(shù)據(jù)庫密碼與操作員密碼 等b、 操作員權(quán)限的控制， 個(gè)人權(quán)限的管理與醫(yī)療小組 的權(quán)限控制等。c、 數(shù)據(jù)的防修改等，防止用戶通過客戶端或其他工 具對(duì)

2、病歷數(shù)據(jù)進(jìn)行修改，合法的修改需保存修改 痕跡。2、 穩(wěn)定性：系統(tǒng)支持W INDO WS2003/XP 服務(wù)器平臺(tái)，使用大型關(guān)系型數(shù)據(jù)庫（Oracle優(yōu)先考慮，支持50 0臺(tái) 以上的客戶端同時(shí)在線使用，并須提供完整的冗災(zāi)應(yīng)急處理方案。3、 實(shí)用性：a、 系統(tǒng)的操作界面要求簡潔大方、操作簡單、提示 清晰、容易掌握。b、支持表格化錄入、結(jié)構(gòu)化選擇錄入、模版錄入等快捷的處理方式。c、 系統(tǒng)要有基本的自動(dòng)糾錯(cuò)審查功能與質(zhì)量控制功能。4、 靈活性：a、用戶可以根據(jù)需要自由設(shè)計(jì)結(jié)構(gòu)化的模版，滿足不同科室之間的需求。b、 醫(yī)療信息結(jié)構(gòu)化合理，具備快速、準(zhǔn)確、靈活的挖掘臨床醫(yī)療信息的能力，體現(xiàn)電子病歷在醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)

3、、病情跟蹤、疾病監(jiān)控等方面的優(yōu)勢(shì)；必須具 備對(duì)臨床信息的統(tǒng)計(jì)、查詢和實(shí)時(shí)監(jiān)控功能。5、 可擴(kuò)展性：a、 系統(tǒng)支持從HI S、LI S或其他系統(tǒng)中直接讀取病 人信息、醫(yī)囑信息、檢驗(yàn)、檢查結(jié)果等。并支持 病案、HI S系統(tǒng)中電子病歷系統(tǒng)中讀取數(shù)據(jù)。b、支持臨床路徑管理模式，可以根據(jù)需要開發(fā)與制c、訂臨床路徑。撤消系統(tǒng)的質(zhì)量控制可以由根據(jù)需要進(jìn)行修改、或增加。d、 系統(tǒng)支持在移動(dòng)終端上的正常運(yùn)行。三、功能要求：1、 住院醫(yī)生工作站1 . 1病歷信息(1)支持全部住院醫(yī)療文書的規(guī)范處理，包括：住院 病歷、入院記錄、首次病程、病程記錄、上級(jí)醫(yī)生查房記錄、 病重(危)通知書、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄術(shù)

4、后病程 記錄、麻醉記錄、診療操作記錄、會(huì)診記錄、交班記錄、死 亡記錄、由院小結(jié)、轉(zhuǎn)院記錄和病案首頁等。(2)支持醫(yī)生查詢相關(guān)資料：歷次住院信息，檢驗(yàn)、撿查、 影像報(bào)告的結(jié)果，并提供比較功能。與 HI S連接后，提供醫(yī) 囑執(zhí)行情況、患者費(fèi)用明細(xì)等查詢。(3)所有醫(yī)療文書具有三級(jí)閱改功能，病歷修改痕跡保 留，并可由醫(yī)院選擇病歷修改痕跡是否在打印件上顯示。(4)支持醫(yī)療文書的診斷內(nèi)容中醫(yī)采用國標(biāo)、西醫(yī)采 用IC D 10編碼。(5 )支持上述醫(yī)療文書的整頁打印和段落連續(xù)打印(6)打印功能：打印病歷所見即所得， 支持醫(yī)療文書的 整頁打印和段落連續(xù)打印 ，病歷打印件符合江蘇省衛(wèi)生部門相關(guān)要求。(7)病案

5、首頁：病案首頁內(nèi)容，按照江蘇省衛(wèi)生部門相關(guān)要 求，逐項(xiàng)填寫病案首頁內(nèi)容，并打印存檔。病案首頁內(nèi)容需要 與HIS系統(tǒng)中病案系統(tǒng)進(jìn)行對(duì)接，須根據(jù)病歷內(nèi)容自動(dòng)完成， 同時(shí)提供手工錄入模式。(8)會(huì)診申請(qǐng)：提供會(huì)診申請(qǐng)單的傳送功能，異地會(huì)診記錄的錄入。(9 )同意書：填寫各類同意書內(nèi)容，包括醫(yī)保病人特殊用 藥及治療同意書、手術(shù)審批單、手術(shù)同意書、治療同意書、 麻醉同意書、輸血同意書、貴重藥品知情同意書等，并能夠 打印存檔。提供自定義模板。(10)能夠在住院醫(yī)生工作站的界面上，查閱病人護(hù)理方面的信息資料，包括：病人的體溫單、入院護(hù)理評(píng)估單、護(hù) 理記錄單、護(hù)理計(jì)劃單等。查閱重危病人的監(jiān)護(hù)和特護(hù)記錄 單等。

6、1 . 2檢驗(yàn)、檢查(1)檢驗(yàn)：可以直接向LIS系統(tǒng)發(fā)送檢驗(yàn)項(xiàng)目的電子中 請(qǐng)，并能夠查閱檢查結(jié)果并將結(jié)果與病史記錄關(guān)聯(lián)，生成完 整的電子。(2)檢查：可以直接向 PACS系統(tǒng)、病理科、胃鏡、 心電圖、B超、心超等科室提由檢查項(xiàng)目的電子申請(qǐng)單(含簡 要病史/體檢及檢查目的)，并能夠查閱結(jié)果，包括直接調(diào)閱影像資料。(3)報(bào)告結(jié)果：各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查報(bào)告結(jié)果可以在病史記 錄中直接調(diào)用，并和病史記錄進(jìn)行自動(dòng)關(guān)聯(lián)，以確保電子病歷的完整性。1. 3醫(yī)囑(1)可從住院醫(yī)生工作站中讀取醫(yī)囑。(2)可自動(dòng)將醫(yī)囑與病歷進(jìn)行關(guān)聯(lián)。1 . 4其他(1)系統(tǒng)不能代替醫(yī)生做生決策，也不應(yīng)該限制醫(yī)生 的決策行為。(2)病歷待歸

7、檔：在病人生院后，病歷未歸檔前，可以補(bǔ)充 填寫病歷資料。(3)病歷歸檔：按照由院時(shí)間可以自定義歸檔時(shí)間，對(duì) 電子病史進(jìn)行自動(dòng)歸檔。(4)病案查詢：能夠查閱由院病人的病案。(5)提醒：病歷資料填寫時(shí)間等需要注意事項(xiàng)的提醒。(6)信息交互：提供即時(shí)網(wǎng)絡(luò)信息交互和處理功能，支持工作協(xié)同。(7)支持各種電子簽名方式。(8)幫助：豐富詳實(shí)的聯(lián)機(jī)幫助功能。2 . 1 基本工作(1)基本信息：從H I S中讀取相關(guān)信息并補(bǔ)充填寫、 修改 病人的基本信息。(2)住院管理：對(duì)病區(qū)內(nèi)的病人進(jìn)行管理、并能夠從 HIS中讀取相關(guān)管理信息進(jìn)行更新。(3)查閱：能夠在電子病歷護(hù)士工作站界面中查閱病人 的住院醫(yī)生書寫的病史

8、資料。(4)護(hù)理信息：填寫入院護(hù)理評(píng)估單、護(hù)理記錄單、 護(hù)理計(jì)劃單、重危病人的監(jiān)護(hù)和特護(hù)記錄單等護(hù)理病歷內(nèi) 容。提供模板錄入的功能。(5)支持上述醫(yī)療文書的打印和連續(xù)打印。(6 )提供個(gè)性化模板制作、保存、調(diào)用功能。(7)模板存放：系統(tǒng)提供服務(wù)器或者本地硬盤方式存放 模板，存放于服務(wù)器的模板提供權(quán)限控制 (私有、科室共享、 全院共享)。(8 )體溫單：單人描繪或者批量填寫住院病人的體溫 單，并能夠打印存檔。(9)提供護(hù)理病歷輔助錄入功能，方便護(hù)士書寫病歷。(1 0)病案質(zhì)量控制：在護(hù)士書寫電子病史的同時(shí)，提供病歷質(zhì)控點(diǎn)自查功能。(11 )必須滿足江蘇省表格式護(hù)理記錄單書寫規(guī)范。2. 2其他(1

9、)用戶維護(hù)：定義系統(tǒng)用戶的權(quán)限分類。(2)密碼修改：進(jìn)行個(gè)人登錄密碼的修改。(3)信息交互：提供即時(shí)網(wǎng)絡(luò)信息交互和處理功能， 支持工作協(xié)同。(4)幫助：豐富詳實(shí)的聯(lián)機(jī)幫助功能。3、質(zhì)量控制工作站(1 )質(zhì)量控制設(shè)定：對(duì)醫(yī)生病歷質(zhì)量控制點(diǎn)進(jìn)行設(shè)置。(2 )質(zhì)量控制查詢：按照科室、病區(qū)、醫(yī)生、時(shí)間等條 件對(duì)病區(qū)醫(yī)生填寫的病歷資料進(jìn)行質(zhì)控檢查，并發(fā)生審批意見。(3)質(zhì)量控制時(shí)效：自病歷建立時(shí)起 ，系統(tǒng)能夠進(jìn)行實(shí)時(shí) 質(zhì)控，并可根據(jù)在院天數(shù)或由院等條件進(jìn)行檢索。(4)病歷內(nèi)容的質(zhì)量控制：自病歷建立時(shí)起，對(duì)病歷內(nèi)容 的一致性、拷貝復(fù)制、醫(yī)護(hù)病歷一致性等條件進(jìn)行檢索統(tǒng)計(jì) 輸由相關(guān)圖表(5)質(zhì)控統(tǒng)計(jì)：根據(jù)醫(yī)務(wù)科的具體需求對(duì)病歷質(zhì)量及相關(guān) 醫(yī)療行為進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并輸由相關(guān)圖表。(6)對(duì)病區(qū)護(hù)士填寫的病歷資料進(jìn)行質(zhì)控檢查，并能夠?qū)Σ^(qū)病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。(1)能夠由用戶定義條件，對(duì)電子病歷的病史、醫(yī)囑、檢驗(yàn)、檢查等數(shù)據(jù)進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析與統(tǒng)計(jì)，統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)