最新八年制內(nèi)科學(xué)-原發(fā)性肝癌

1、八年制內(nèi)科學(xué)原發(fā)性肝癌要點(diǎn)】.原發(fā)性肝癌是指發(fā)生在肝細(xì)匏或肝內(nèi)膽管細(xì)肥的福種.其中肝細(xì)裁癌占原宜性肝 瘙的絕大多數(shù)-2.境毒性肝炎是卷發(fā)性鼾碣諸多數(shù)痛因素中的最主矍因素，其中以慢性乙型和丙型：肝炎最的情況。3.影像學(xué)管新技術(shù)的進(jìn)步為肝癌的管斷提供了可靠的帳據(jù)3i4. AFP與普像學(xué)費(fèi)直相站合對(duì)肝瘡具痛重?；磾嘁饬x&士巴塞羅那磕未軒嬉(HCLC)分期系就已替被接受，治療方集康根據(jù)疾病分期進(jìn) 行選揮口6,靠后主要取次于能否早期軫新及早期治療口原發(fā)性肝癌(primary carcinoma of liver)是指發(fā)生在肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞的癌腫，其中肝細(xì)胞癌(hepatocellularca

2、rcinoma , HCC)占原發(fā)性肝癌中的絕大多數(shù)，膽管細(xì)胞癌(cholangiocarcinoma)不足5%。本病惡性程度高，浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移性強(qiáng)，遠(yuǎn)期療效取決于能否早期診斷及早期治療，甲胎蛋白(alpha-fetoprotein,AFP)和影像學(xué)檢查相結(jié)合是早期診斷的主要輔助手段?！玖餍胁W(xué)】近年來(lái)原發(fā)性肝癌的發(fā)病率在全球范圍內(nèi)均有增加趨勢(shì)，居惡性腫瘤的第5位，死亡率位居惡性腫瘤的第 3位。我國(guó)是肝癌的高發(fā)國(guó)家，月f癌病例約占全球的55%,死亡率僅次于肺癌，位居第二。肝癌的發(fā)病率在不同地域間具有明顯差異。東亞的發(fā)病率最高，其次為非洲撒哈拉地區(qū)、東南亞和南歐，而北 歐及美洲的發(fā)病率最低。國(guó)內(nèi)沿海

3、高于內(nèi)地，東南和東北高于西北、華北和西南，其中江蘇啟東、福建同安、廣東 順德、廣西扶綏是高發(fā)區(qū)。男：女比例為 2.7： 1?！静∫蚝桶l(fā)病機(jī)制】原發(fā)性肝癌的病因尚不完全清楚，可能是多因素協(xié)同作用的結(jié)果。根據(jù)流行病學(xué)的調(diào)查，多認(rèn)為與以下易患因 素有關(guān)。(一)病毒性肝炎病毒性肝炎是原發(fā)性肝癌諸多致病因素中的最主要因素，其中以慢性乙型和丙型肝炎最為常見(jiàn)。由于不同國(guó)家 和地域病毒性肝炎的流行病學(xué)不同，故原發(fā)性肝癌患者肝炎病毒的檢出率不同。我國(guó)肝癌患者中HBV的檢出率高達(dá)90%,而在歐美及日本等 HCV感染的高發(fā)國(guó)家及地區(qū)，肝癌患者的HCV檢出率高。HBV的致癌機(jī)制復(fù)雜，目前多認(rèn)為是由于HBVDNA與宿主

4、DNA的整合、HBV游離復(fù)制型缺陷病毒的存在以及HBV的某些基因產(chǎn)物使宿主基因組喪失穩(wěn)定性，激活或抑制包括癌基因和抑癌基因在內(nèi)的細(xì)胞生長(zhǎng)調(diào)控基因的表達(dá)，進(jìn)而促進(jìn)肝細(xì)胞癌變。HCV的致癌機(jī)制不同于 HBV,其可能是通過(guò)表達(dá)基因產(chǎn)物間接影響細(xì)胞的增殖分化而誘發(fā)肝 細(xì)胞惡變?；?型HCV感染者較其他基因型感染者更易發(fā)生肝癌；HBV/HCV重疊感染或合并 HIV感染者發(fā)生肝癌的風(fēng)險(xiǎn)性明顯增加；血清肝炎病毒檢測(cè)值長(zhǎng)期處于高水平者更易發(fā)展為肝癌。(二)肝硬化存在不同原因所致肝硬化是大多數(shù)肝細(xì)胞癌的共同特征，約70%的原發(fā)性肝癌發(fā)生在肝硬化的基礎(chǔ)上，且多數(shù)是慢性乙型和慢性丙型肝炎發(fā)展而成的結(jié)節(jié)型肝硬化。有

5、調(diào)查表明平均每年約有 3%? 6%的乙型肝炎月f硬化和 1%?7%的丙型肝炎肝硬化患者發(fā)展為肝癌?？共《局委熡兄谧柚孤砸倚秃捅透窝走M(jìn)展為肝硬化，不過(guò)一旦形成肝硬化，即使采用規(guī)范的抗病毒治療，其仍有進(jìn)展為肝癌的風(fēng)險(xiǎn)。酒精性肝硬化合并 HBV、HCV感染者發(fā)生肝癌的風(fēng)險(xiǎn)性更大。(三)黃曲霉毒素污染黃曲霉毒素至少有13種亞型，其中黃曲霉毒素 B1(AFB1)的毒性最強(qiáng)。流行病學(xué)資料表明食物中AFB1的含量與肝癌的發(fā)生率呈正相關(guān)。 非洲、亞洲中部及東南部既是 HBV的高流行區(qū)，又是糧油及食品受 AFB1污染較重的地區(qū)， 兩個(gè)危險(xiǎn)因素在原發(fā)性肝癌的發(fā)生與發(fā)展中發(fā)揮協(xié)同作用，故上述地域的肝癌發(fā)生率較

6、高。AFB1是一種前致癌物質(zhì)，其在肝臟先經(jīng)微粒體中CYP450酶系代謝，然后再經(jīng)谷胱甘肽轉(zhuǎn)移酶和其他n相酶類(lèi)降解而完成生物轉(zhuǎn)化過(guò)程。谷胱甘肽轉(zhuǎn)移酶Ml(GSTM1)基因在遺傳上的多態(tài)性導(dǎo)致不同個(gè)體對(duì)攝入AFB1生物轉(zhuǎn)化能力的差異。生活在 AFB1高污染地區(qū)并存在 GSTM1純合子缺失者發(fā)生肝癌的危險(xiǎn)性增加。(四)家族史及遺傳因素在原發(fā)性肝癌的高發(fā)地區(qū)，家族史是原發(fā)性肝癌發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素，其生物學(xué)基礎(chǔ)尚不清楚。流行病學(xué)的調(diào) 查表明某些具有誘發(fā)肝癌風(fēng)險(xiǎn)的隱性等位基因的存在可能與機(jī)體能否清除或抑制HBV感染相關(guān)；CYP45。GSTM1、NAT2以及p53基因遺傳多態(tài)性也與肝癌的家族聚集現(xiàn)象有一定的

7、關(guān)聯(lián)。此外，攜帶低活性Thl細(xì)胞因子基因和高活性Th2細(xì)胞因子基因的個(gè)體肝癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)性明顯增加。(五)其他因素某些化學(xué)物質(zhì)和藥物如亞硝胺類(lèi)、偶氮芥類(lèi)、有機(jī)氯農(nóng)藥、雄激素以及某些類(lèi)固醇均是致肝癌危險(xiǎn)因素。HBV或HCV感染者若長(zhǎng)期服用避孕藥可增加肝癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)性。長(zhǎng)期酗酒者肝癌的風(fēng)險(xiǎn)性增加，戒酒可明顯降低其風(fēng)險(xiǎn)性。鐵代謝障礙、低砸、鋁、鋅、鎰以及高饃、神也被認(rèn)為與肝癌發(fā)生相關(guān)。近來(lái)還有研究表明肝癌患者螺桿菌屬 感染率Wj。上述多種環(huán)境、遺傳因素共同作用誘導(dǎo)癌基因的激活和抑癌基因的失活，最終導(dǎo)致肝細(xì)胞生長(zhǎng)失控， 發(fā)生癌變。目前已發(fā)現(xiàn)人類(lèi)肝癌組織中存在多種激活并過(guò)表達(dá)的癌基因，如ofos、c-my

8、c,c-erbB2、c-met等。抑癌基因通常處于隱性狀態(tài)，當(dāng)發(fā)生了雜合性缺失(loss of heterozygosity,LOH),即染色體某一基因座上的等位基因之一出現(xiàn)缺失或突變，就可誘導(dǎo)細(xì)胞發(fā)生癌變。 已發(fā)現(xiàn)人類(lèi)肝癌在多個(gè)染色體區(qū)都可發(fā)生L0H,如17Pl3.1(p53)、6q26? 27(M6P/IGF2R)、8P21.322(DLCl)和 13ql2? q32(Rb 和 BRCA2)除癌基因的活化和抑癌基因的失活外，多種生長(zhǎng)因子，如胰島素和胰島素樣生長(zhǎng)因子1和2(IGF-1和IGF-2胰島素受體底物1(IRS 轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子 a和pi(TGFa和TGFpi介導(dǎo)的信號(hào)途徑以及染色體末端

9、特異的 DNA結(jié)構(gòu)-端粒 的進(jìn)行性縮短及端粒酶的激活也被認(rèn)為與肝癌的發(fā)生密切相關(guān)。【臨床表現(xiàn)】原發(fā)性肝癌起病隱匿， 早期癥狀常不明顯，故也稱亞臨床期。出現(xiàn)典型的臨床癥狀和體征時(shí)一般已屬中、晚期。(一)癥狀1 .肝區(qū)疼痛多為肝癌的首發(fā)癥狀，表現(xiàn)為持續(xù)鈍痛或脹痛。疼痛是由于癌腫迅速生長(zhǎng)使肝包膜被牽拉所致。如腫瘤生長(zhǎng)緩慢或位于肝實(shí)質(zhì)深部也可完全無(wú)疼痛表現(xiàn)。疼痛部位常與腫瘤位置有關(guān)，若腫瘤位于肝右葉疼痛多在右 季肋部；腫瘤位于左葉時(shí)常表現(xiàn)為上腹痛，有時(shí)易誤診為胃部疾患；當(dāng)腫瘤位于肝右葉膈頂部時(shí)，疼痛可牽涉右肩。癌結(jié)節(jié)破裂出血可致劇烈腹痛和腹膜刺激征，出血量大時(shí)可導(dǎo)致休克。2 .消化道癥狀 食欲減退、腹

10、脹、惡心、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀，可由腫瘤壓迫、腹水、胃腸道淤血及肝功能損害而引起。3 .惡性腫瘤的全身表現(xiàn) 進(jìn)行性乏力、消瘦、發(fā)熱、營(yíng)養(yǎng)不良和惡病質(zhì)等。4 .伴癌綜合征(paraneoplastic syndrome)指機(jī)體在肝癌組織自身所產(chǎn)生的異位激素或某些活性物質(zhì)影響下而出 現(xiàn)的一組特殊綜合征，可與臨床表現(xiàn)同時(shí)存在，也可先于肝癌癥狀。以自發(fā)性低血糖、紅細(xì)胞增多癥為常見(jiàn)，有時(shí)還可伴有高鈣血癥、高脂血癥、類(lèi)癌綜合征、血小板增多、高纖維蛋白原血癥等。(二)體征1 .肝大為中晚期肝癌的主要體征，最為常見(jiàn)。多在肋緣下觸及，呈局限性隆起，質(zhì)地堅(jiān)硬。左葉肝癌則表現(xiàn)為劍突 下包塊。如腫瘤位于肝實(shí)質(zhì)內(nèi)，肝

11、表面可光滑，伴或不伴明顯壓痛。肝右葉膈面腫瘤可使右側(cè)膈肌明顯抬高。2 .脾腫大常為合并肝硬化所致。腫瘤壓迫或門(mén)靜脈、脾靜脈內(nèi)癌栓也能引起撤血性脾腫大。3 .腹水腹水為草黃色或血性，多數(shù)是在肝硬化的基礎(chǔ)上合并門(mén)靜脈或肝靜脈癌栓所致。肝癌浸潤(rùn)腹膜也是腹水的常 見(jiàn)原因。4 .黃疽多為晚期征象，以彌漫型肝癌或膽管細(xì)胞癌為常見(jiàn)。癌腫廣泛浸潤(rùn)可引起肝細(xì)胞性黃疸。當(dāng)侵犯肝內(nèi)膽管或 肝門(mén)淋巴結(jié)腫大壓迫膽管時(shí)，可出現(xiàn)梗阻性膽汁淤積。5 .其他由于腫瘤本身血管豐富，再加上癌腫壓迫大血管，故可在肝區(qū)出現(xiàn)血管雜音。肝區(qū)摩擦音提示腫瘤侵及肝包 膜。肝外轉(zhuǎn)移時(shí)則有轉(zhuǎn)移部位相應(yīng)的體征。(三)肝癌的轉(zhuǎn)移途徑及轉(zhuǎn)移灶的臨床表現(xiàn)

12、1 .肝內(nèi)轉(zhuǎn)移肝組織有豐富的血竇，癌細(xì)胞有向血竇生長(zhǎng)的趨勢(shì)而且極易侵犯門(mén)靜脈分支，形成門(mén)靜脈癌栓，導(dǎo)致肝 內(nèi)播散。一般先在同側(cè)肝葉內(nèi)播散，之后累及對(duì)側(cè)肝葉。進(jìn)一步發(fā)展時(shí)癌栓可波及門(mén)靜脈的主要分支或主干，可引 精品文檔精品文檔起門(mén)靜脈高壓，并可導(dǎo)致頑固性腹水。2 .肝外轉(zhuǎn)移肝癌細(xì)胞通過(guò)肝靜脈進(jìn)入體循環(huán)轉(zhuǎn)移至全身各部，最常見(jiàn)轉(zhuǎn)移部位為肺，可引起咳嗽、咯血。此外還可 累及腎上腺、骨、腦等器官。骨和脊柱轉(zhuǎn)移時(shí)出現(xiàn)局部疼痛和神經(jīng)受壓癥狀，煩內(nèi)轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)相應(yīng)的定位癥狀。淋 巴道轉(zhuǎn)移中以肝門(mén)淋巴結(jié)最常見(jiàn)，此外也可轉(zhuǎn)移至主動(dòng)脈旁、鎖骨上、胰、脾等處淋巴結(jié)。肝癌也可直接蔓延，浸 潤(rùn)至鄰近腹膜及器官組織如膈肌、結(jié)

13、腸肝曲和橫結(jié)腸、膽囊及胃小彎。種植轉(zhuǎn)移發(fā)生率較低，若種植于腹膜可形成 血性腹水，女性患者尚可種植在卵巢，形成較大腫塊?！九R床分期】肝癌分期的目的是為了有利于選擇治療方案和估計(jì)預(yù)后。國(guó)際上先后有多個(gè)分期系統(tǒng)，但目前多認(rèn)為巴塞羅那 臨床肝癌分期系統(tǒng)Barcelona Clinic Liver Cancer(BCLC)Staging System匕較全面考慮了局部腫瘤、肝功能和全身的總體 狀況，并具有多項(xiàng)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，故目前在全球范圍內(nèi)已普遍被接受，詳見(jiàn)表4-17-1。JR 4-17-1巴塞歲都臨尿肝謔(BCLC)分期系蛻分期PST腫物特征斛臟功能評(píng)分0期(極里期肝珞)0單個(gè)腫捆2cmChild-

14、Pugh A0單個(gè)腫描Child-Pugh A-HA 物|¥期 HCCJ03個(gè)腫痛均3cmChild-Pugh A-BB期中期HCC)Q多個(gè)腫癖Child-PufhA-UC期進(jìn)熙期HCC)1-2血管浸潤(rùn)或肝外轉(zhuǎn)秘Child-PuehA-BD期終來(lái)期UCC)37任何勝痛ChikbP崎 CI'STj pcrfbmunix status全身總體狀態(tài)測(cè)試）【并發(fā)癥】1 .肝性腦病是肝癌終末期并發(fā)癥，占死亡原因的1/3。2 .消化道出血約占肝癌死亡原因的15%。合并肝硬化或門(mén)靜脈、肝靜脈癌栓者可導(dǎo)致食管胃底靜脈曲張破裂出血。胃腸道黏膜糜爛、凝血功能障礙也可是消化道出血的原因。3 .肝癌

15、結(jié)節(jié)破裂出血發(fā)生率約 9%? 14%。肝癌組織壞死液化可自發(fā)破裂，也可在外力作用下破裂。若出血限于 包膜下可有急驟疼痛，肝臟迅速增大；若破人腹腔可引起急性腹痛和腹膜刺激征，嚴(yán)重者可致出血性休克或死亡。小量出血?jiǎng)t表現(xiàn)為血性腹水。4 .繼發(fā)感染因癌腫長(zhǎng)期消耗，尤其在放療、化療后白細(xì)胞減少的情況下，抵抗力減弱，再加上長(zhǎng)期臥床等因素，易并發(fā)各種感染，如肺炎、腸道感染、真菌感染等?！緦?shí)驗(yàn)室和輔助檢查】(一)影像學(xué)檢查影像學(xué)診斷技術(shù)的進(jìn)步，為肝癌的定性、定位、分期以及確定治療方案提供了可靠的依據(jù)。1 .超聲顯像一般可顯示直徑 2cm以上腫瘤。除顯示腫瘤大小、形態(tài)、部位以及與血管的關(guān)系外，還有助于判 斷肝靜

16、脈、門(mén)靜脈有無(wú)癌栓等。結(jié)合 AFP檢查，有助于肝癌早期診斷，因此被廣泛用于篩查肝癌。實(shí)時(shí)超聲造影除 顯示占位病變外，還可分析病灶血供情況，對(duì)肝癌與肝囊腫及肝血管瘤的鑒別診斷較有參考價(jià)值，但超聲造影受操 作者水平及細(xì)致程度的影響。2 .多層螺旋CT CT的分辨率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于超聲，圖像清晰而穩(wěn)定，能全面客觀地反映肝癌的特性，增強(qiáng)CT掃描顯示肝癌結(jié)節(jié)呈動(dòng)脈期增強(qiáng)、靜脈期低密度的“快進(jìn)快出”表現(xiàn)，可靈敏及準(zhǔn)確診斷肝癌，巳成為肝癌診斷的常規(guī)手 段。CT具有以下優(yōu)勢(shì)：(1)增強(qiáng)掃描可清楚地顯示肝癌的大小、數(shù)目、形態(tài)、部位、邊界、腫瘤血供豐富程度，以及與肝內(nèi)管道的關(guān)系；(2)對(duì)判斷門(mén)靜脈、肝靜脈以及下腔靜脈是否

17、存在癌栓、肝門(mén)和腹腔淋巴結(jié)是否存在轉(zhuǎn)移、肝癌是否巳侵犯鄰近 組織器官都具有重要價(jià)值；(3)可通過(guò)顯示肝臟的形態(tài)、脾臟的大小以及有無(wú)腹水判斷是否合并肝硬化及其嚴(yán)重程度；(4)CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描可以顯著提高小肝癌的檢出率，是診斷小肝癌和微小肝癌的最佳方法。 精品文檔3 .磁共振成像（MRI） MRI具有高組織分辨率和多參數(shù)、多方位成像等特點(diǎn)， 且無(wú)輻射影響，配合MRI造影劑能夠提高小肝癌檢出率，而且對(duì)肝癌與肝臟局灶性增生結(jié)節(jié)、肝腺瘤等病變的鑒別亦有較大幫助。對(duì)肝癌患者肝動(dòng)脈化 療栓塞（TACE療效的跟蹤觀察，MRI較CT有更高的臨床價(jià)值。 另外,MRI對(duì)判斷腫瘤與血管的關(guān)系、觀察腫瘤內(nèi)部結(jié) 構(gòu)及其壞

18、死等狀況優(yōu)于 CT,可彳乍為CT檢查后的重要補(bǔ)充手段。4 .正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描 （PET）-CT PET_CT將PET與CT融為一體而形成的功能分子影像成像系統(tǒng)，既 可利J用"c、15o、13n和18f等放射性核素標(biāo)記的配體與相應(yīng)特異性查體結(jié)合，通過(guò)功能顯像反映肝臟占位的生化代 謝信息，又可通過(guò) CT形態(tài)顯像進(jìn)行病灶的精確解剖定位。此外，同時(shí)進(jìn)行的全身掃描對(duì)評(píng)估轉(zhuǎn)移、監(jiān)測(cè)腫瘤的進(jìn) 展以及選擇治療方案具有重要的指導(dǎo)意義。5.肝動(dòng)脈造影是目前診斷小肝癌的最佳方法。采用超選擇性肝動(dòng)脈造影、滴注法肝動(dòng)脈造影或數(shù)字減影肝血管造影 可顯示0,5? 1.0cm的微小腫瘤。但由于該檢查有一定創(chuàng)

19、傷性，一般不列為首選， 適用于經(jīng)其他檢查后仍未能確診的患者。（二）血清生化標(biāo)志物檢查AFP是最具有診斷價(jià)值的肝癌標(biāo)志物，雖然單獨(dú)應(yīng)用時(shí)并不具有特異性和敏感性，但與影像學(xué)檢查相結(jié)合時(shí)對(duì)肝癌具有重要診斷意義。如果未發(fā)現(xiàn)肝臟局部病灶而僅有AFP增高時(shí)，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行每3個(gè)月1次的隨訪？，若AFP>200ng/ml,同時(shí)于肝臟發(fā)現(xiàn)>2cm病灶且在增強(qiáng) CT掃描時(shí)有“快進(jìn)快出”強(qiáng)化現(xiàn)象，則高度支持肝癌的診斷。其他血清生化學(xué)標(biāo)志物與 AFP聯(lián)合應(yīng)用對(duì)肝癌的診斷也具有意義，如異常凝血酶原（DCP和AFP異質(zhì)體AFP-L3等。（三）病理檢查病理學(xué)檢查是診斷原發(fā)性肝癌的金標(biāo)準(zhǔn)，但需注重與臨床相結(jié)合。1

20、 .分型彌漫型：小癌結(jié)節(jié)彌漫分布全肝：巨塊型：瘤體直徑>10cm;塊狀型：瘤體直徑在5? 10cm之間，根據(jù) 腫塊數(shù)量和形態(tài)，又分為單塊型、融合塊狀型、多塊狀型：結(jié)節(jié)型：瘤體直徑在3? 5cm之間，根據(jù)結(jié)節(jié)數(shù)量和形態(tài)， 又可分為單結(jié)節(jié)型、融合結(jié)節(jié)型、多結(jié)節(jié)型：小癌型：瘤體直徑<3cm。根據(jù)組織學(xué)特征可分為肝細(xì)胞型、膽管細(xì)胞型、混合型以及特殊類(lèi)型。肝細(xì)胞型占原發(fā)性肝癌的90%以上，膽管細(xì)胞癌不足5%,混合型更少見(jiàn)，特殊類(lèi)型如纖維板層型和透明細(xì)胞癌型罕見(jiàn)。2 .肝內(nèi)轉(zhuǎn)移與多中心發(fā)生的鑒別與原發(fā)肝癌灶相比肝內(nèi)轉(zhuǎn)移癌應(yīng)由相同或較低分化程度的癌組織構(gòu)成，而多中心發(fā)生肝癌應(yīng)是高分化癌組織，即便

21、存在低分化癌細(xì)胞也應(yīng)被包圍在高分化的癌細(xì)胞結(jié)節(jié)中，并與原發(fā)肝癌病灶處 在不同的肝段上。鑒于多中心發(fā)生的原發(fā)性肝癌結(jié)節(jié)可發(fā)生在不同的時(shí)間段，故又有同時(shí)性發(fā)生或異時(shí)性發(fā)生的區(qū) 別。異時(shí)性多中心發(fā)生更常見(jiàn)，同時(shí)性多中心發(fā)生僅見(jiàn)于肝硬化患者。術(shù)后短期內(nèi)復(fù)發(fā)多源于最初的肝癌病灶，若 術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間如2年后復(fù)發(fā)則常為多中心異時(shí)性發(fā)生肝癌。DNA倍體分析及HBV整合位分析有助肝內(nèi)轉(zhuǎn)移和多中心發(fā)生的鑒別。小肝癌不完全等同于早期肝癌的概念。有些小肝癌早期就可出現(xiàn)微小轉(zhuǎn)移灶，其手術(shù)切除療效不一定很好；另外，早期肝癌患者也并不都處于肝功能代償期，能否切除決定于肝功能狀態(tài)。病理診斷報(bào)告的內(nèi)容應(yīng)包括 ：腫瘤的部位、大小、

22、數(shù)目、細(xì)胞和組織學(xué)類(lèi)型、分化程度、有無(wú)血管和包膜侵犯、是否 存在衛(wèi)星灶和轉(zhuǎn)移灶以及癌旁肝組織病變程度等。病理報(bào)告還可附有與肝癌藥物靶向分子、生物學(xué)行為以及判斷預(yù) 后相關(guān)的免疫組化和分子標(biāo)志物的檢測(cè)結(jié)果，以供臨床參考?！驹\斷及鑒別診斷】存在原發(fā)性肝癌的易患因素和臨床特征，影像學(xué)檢查顯示有 >2cm的肝癌特征性占位性病變時(shí)，診斷并不困難。 若同時(shí)伴有 AFP>200ng/ml,對(duì)診斷更具有重要意義。小肝癌的診斷有時(shí)尚需借助肝活體組織學(xué)檢查。鑒別診斷應(yīng)注 意下述疾病：1 .肝硬化及活動(dòng)性肝炎原發(fā)性肝癌多發(fā)生在肝硬化基礎(chǔ)上，故兩者有時(shí)在影像學(xué)上不易與肝硬化結(jié)節(jié)相鑒別。 肝硬化的結(jié)節(jié)在影像學(xué)

23、檢查上無(wú)肝癌特征性增強(qiáng)劑“快進(jìn)快出”表現(xiàn)。少數(shù)活動(dòng)性肝炎也可有AFP升高，但通常為一過(guò)性，且往往伴有轉(zhuǎn)氨酶顯著升高。肝癌患者則血清AFP持續(xù)上升，與轉(zhuǎn)氨酶曲線呈分離現(xiàn)象，甲胎蛋白異質(zhì)體AFP-L3 升高。2 .繼發(fā)性肝癌 繼發(fā)性肝癌常有原發(fā)癌腫病史，以消化道惡性腫瘤最常見(jiàn)，其次為呼吸道、泌尿生殖系、乳腺等 處的癌腫。與原發(fā)性肝癌比較，繼發(fā)性肝癌多表現(xiàn)為多發(fā)結(jié)節(jié)，多不伴有肝硬化，AFP一般為陰性，且多伴有 CEA明顯升高。確診的關(guān)鍵在于發(fā)現(xiàn)肝外原發(fā)癌的證據(jù)。3 .肝臟良性腫瘤 AFP陰性肝癌尚需與肝血管瘤、多囊肝、包蟲(chóng)病、脂肪瘤、肝腺瘤等肝臟良性腫瘤相鑒別，主 精品文檔要依賴于影像學(xué)檢查。 肝血

24、管瘤是肝臟最常見(jiàn)的良性腫瘤，CT對(duì)其有重要診斷價(jià)值，平掃時(shí)顯示密度均勻一致的軟組織腫塊，增強(qiáng)掃描時(shí)病灶呈“快進(jìn)慢出”強(qiáng)化現(xiàn)象。4 .肝膿腫 急性細(xì)菌性肝膿腫較易與肝癌鑒別，慢性肝膿腫吸收機(jī)化后有時(shí)不易與肝癌鑒別，但患者多有感染病史，必要時(shí)在超聲引導(dǎo)下行診斷性穿刺。慢性肝膿腫經(jīng)抗感染治療多可逐漸吸收變小?！局委煛恐委煼桨笐?yīng)根據(jù)疾病的分期進(jìn)行選擇。至少應(yīng)采用兩種影像學(xué)對(duì)疾病進(jìn)行分期評(píng)估，所有患者在治療之前均應(yīng) 進(jìn)行肺部影像學(xué)檢查以確定有無(wú)肺轉(zhuǎn)移。肝硬化患者尤其是丙型肝炎肝硬化常伴有腹部，尤其是肝門(mén)的淋巴結(jié)腫大，一定要注意與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相鑒別。（一）手術(shù)治療1 .肝切除術(shù)（hepatectomy）是國(guó)

25、內(nèi)外普遍采用治療肝癌的首選方法。能否進(jìn)行手術(shù)切除以及切除的療效不僅與腫瘤大小及數(shù)目有關(guān)，更重要的是與肝臟功能、肝硬化分期、腫瘤部位、腫瘤界限、包膜完整程度以及有無(wú)靜脈癌栓 密切相關(guān)。手術(shù)切除的必備條件：患者一般狀況良好，無(wú)明顯心、腎等重要器官疾病；肝功能Child-PughA級(jí)，或雖為B級(jí)，但經(jīng)短期治療后恢復(fù)到 A級(jí);定量肝功能試驗(yàn)基本在正常范圍以內(nèi)；無(wú)肝外轉(zhuǎn)移。根治性肝切除的局部條件：?jiǎn)伟l(fā)肝癌表面較光滑，周?chē)缦掭^清楚或有假包膜形成，受腫瘤破壞的肝組織30%,或 雖30%但無(wú)瘤側(cè)肝臟明顯代償性增大達(dá)全肝組織的50%以上;多發(fā)性腫瘤未3個(gè)，且局限在肝臟的一段或一葉內(nèi)。對(duì)不符合根治性切除的患者也

26、可考慮姑息性肝切除，術(shù)后給予輔助性肝動(dòng)脈栓塞化療。如若不再適宜姑息性肝切除，也可考慮非切除性姑息性外科治療，如術(shù)中肝動(dòng)脈結(jié)扎和（或）肝動(dòng)脈插管化療等。2 .肝移植術(shù)適合于僅有在5cm孤立病灶者或每個(gè)病灶名3cm,總體未3個(gè)病灶者。已出現(xiàn)靜脈癌栓、肝內(nèi)播散或肝外器官轉(zhuǎn)移者則不再適合肝移植。（二）介入治療肝動(dòng)脈栓塞化療（transcatheterarterialchemoembolization,TACE）是非手術(shù)治療的首選方法。適用于不能手術(shù)切除的 中晚期患者以及由于其他原因不能或不愿意接受手術(shù)者。行TACE治療的關(guān)鍵是超選擇插管。除多發(fā)結(jié)節(jié)外，均應(yīng)強(qiáng)調(diào)超選擇插管，不僅針對(duì)小肝癌，即便是巨塊型肝

27、癌，超選擇插管也更有利于控制腫瘤的生長(zhǎng)，保護(hù)正常肝組織。、肝功能Child-PughC級(jí)、嚴(yán)重門(mén)靜脈高壓、巳發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移、癌腫范圍占全肝70%以上以及合并感染等嚴(yán)重情況是TACE的禁忌證。（三）局部消融治療是指在影像技術(shù)弓I導(dǎo)下局部直接殺傷肝癌細(xì)胞的一類(lèi)治療手段，目前以射頻和微波消融以及無(wú)水酒精注射最為常 見(jiàn)。消融可經(jīng)皮膚入路，也可在腹腔鏡或開(kāi)腹手術(shù)中應(yīng)用。影像引導(dǎo)手段主要包括超聲和CTo超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮消融，具有微創(chuàng)、安全、簡(jiǎn)便、易行、費(fèi)用低等顯著優(yōu)點(diǎn)。對(duì)于直徑5cm的單發(fā)病灶或直徑在 3cm但在3個(gè)以內(nèi)的多發(fā)病灶，無(wú)血管、膽管侵犯或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，肝功能Child-PughA 或B級(jí)的早期肝癌患者

28、，消融是非手術(shù)治療的最好選擇。對(duì)于單發(fā)3cm的小肝癌常可獲得根治性消融的效果。由于局部治療畢竟有一定的局限性，目前不推薦對(duì)5cm的病灶單純實(shí)施消融治療。位于肝臟表面的外裸腫瘤、肝功能Child-PughC級(jí)、BCLCCB或腫瘤呈浸潤(rùn)狀、嚴(yán)重門(mén)靜脈高壓、合并感染等嚴(yán)重情況是消融治療的禁忌證。（四）放射治療屬于姑息性治療手段，其適應(yīng)證為：腫瘤局限但因腫瘤位于重要解剖位置而無(wú)法手術(shù)切除或拒絕手術(shù)者：術(shù)后殘留病灶：易導(dǎo)致并發(fā)癥（膽管梗阻、門(mén)靜脈和肝靜脈瘤栓）的局部病灶；存在淋巴結(jié)、腎上腺以及骨轉(zhuǎn)移者。放射治療的并發(fā)癥分為急性期 （治療期間）及放療后期（放療后4個(gè)月內(nèi)）肝損傷，臨床要高度重視。急性期肝損傷往往 可逆，易修復(fù)；放療后期肝損傷常不可逆，一旦發(fā)