三十個血液病課件-淋巴瘤進展

1、淋巴瘤概 念v淋巴瘤(lymphoma）是起源于淋巴結(jié)和淋巴組織的惡性腫瘤。v分類：霍奇金淋巴瘤（HL） 非霍奇金淋巴瘤（NHL）臨床特點v發(fā)病率、死亡率v分布：中國 以NHL為主 西方國家 以HL多見v誤診率較高的血液系統(tǒng)惡性腫瘤v可以治愈的腫瘤 病因和發(fā)病機制v病毒：EBV、HTLV-v免疫功能低下v幽門螺桿菌與MALT淋巴瘤v電離輻射v遺傳因素霍奇金淋巴瘤(Hodgkin lymphoma，HL)病 理Reed-Sternberg細胞為其特征性表現(xiàn)HL的病理分型_分型 臨床特點淋巴細胞為主型 病變局限，預(yù)后較好結(jié)節(jié)硬化型 年輕人多見，診斷時多為、 期，預(yù)后相對好混合細胞型 有播散傾向，預(yù)

2、后相對較差淋巴細胞削減型 老年多見，診斷時多為、 期，預(yù)后差 注 意v各型之間可以轉(zhuǎn)化v分型與預(yù)后相關(guān)臨床表現(xiàn)v淋巴結(jié)腫大：無痛性、進行性、質(zhì)韌v全身癥狀：發(fā)熱（Pel-Ebstein 熱）、盜 汗、體重減輕、皮膚瘙癢、 乏力 v結(jié)外侵犯：肝脾腫大、胃腸道、肺和 胸膜、神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿生殖 系統(tǒng)、骨骼和骨髓、皮膚輔助檢查v血液和骨髓檢查。v化驗檢查：血沉、乳酸脫氫酶、肝功、 腎功。v影像學檢查：B超、攝片、CT等。v病理學檢查：選取合適的淋巴結(jié)進行淋巴結(jié) 切片、印片、淋巴結(jié)細針穿刺 涂片、免疫組化、染色體、 基因檢查。v其它：剖腹探查。診 斷包括臨床診斷、分型、分期和分組診斷。分 期v期：病變累

3、及一個淋巴結(jié)區(qū)（）或一個 淋巴系統(tǒng)以外的器官或部位的局部侵 犯（ E）。v期：病變累及橫膈同側(cè)兩個或更多的淋巴 結(jié)區(qū)（ ），或一個以上的淋巴結(jié)區(qū) 伴一個結(jié)外器官或組織的局部侵犯 （ E）。分 期v期：橫膈上下均有淋巴結(jié)病變（ ），可 伴脾累及（ S）、結(jié)外器官局限受 累（ E ），或脾與局限性結(jié)外器官 受累（ S E）。v期：1個或多個結(jié)外器官受到廣泛性或播散 性侵犯，伴或不伴淋巴結(jié)腫大。如骨 髓（M）、肺實質(zhì)（L）、胸膜（P）、肝臟 （H）、骨骼（O）、皮膚（D）等分 組vA：無全身癥狀vB：有全身癥狀 發(fā)熱38以上，連續(xù)3天以 上，且無感染原因。 6個月內(nèi)體重減輕10以上。 盜汗。影響預(yù)后

4、的因素v年齡：小于50歲者比大于50歲的生存率高。v性別：女性生存率較高。v病理：淋巴細胞為主型預(yù)后最好，5年 生存率為94.3%，淋巴細胞削減型 預(yù)后最差， 5年生存率僅為27.4%。v分期：期5年生存率為92.5%， 期為 31.9%。v分組：有B癥狀者預(yù)后差。治療原則vA、A期：擴大照射，膈上用斗篷式，膈下用倒“Y”式 。 vB、B、期：聯(lián)合化療局部照射化 療vMOPP方案：氮芥 4mg/m2，d1、d8長春新堿 12mg， d1、d8甲基芐肼 70mg/(m2.d)口服，d114強地松 40mg/d口服，d114vCOPP方案：環(huán)磷酰胺：600mg/m2療程間休息2周化 療vABVD方

5、案：阿霉素 25mg/m2， d1、d15博萊霉素 10mg/m2， d1、d15長春花堿 6mg/m2， d1、d15甲氮咪胺 375mg/m2，d1、d15療程間休息2周化 療v不良反應(yīng)： MOPP方案：影響生育功能、引起繼發(fā) 性腫瘤、免疫功能抑制、股骨 頭壞死。 ABVD方案：肺纖維化、心臟損害、脫發(fā)。v用法：完全緩解后鞏固2個療程即結(jié)束治療，但總療程不少于6個療程。 治療進展vCD30單克隆抗體vCD25單克隆抗體vCD16和 CD30雙特異性單抗 腫瘤客觀療效標準v完全緩解（CR）：可見的腫瘤完全消失超過 1個月。v部分緩解（PR）：病灶的最大直徑及其最大垂直直 徑的乘積減少50%以

6、上，其他病灶 無增大，持續(xù)超過1個月。v穩(wěn)定（NC）：病灶兩徑乘積縮小不足50%或增大不 超過25%，持續(xù)超過1個月。v進展（PD）：病灶兩徑乘積增大25%以上，或出現(xiàn) 新病灶。 非霍奇金淋巴瘤(non Hodgkin lymphoma，NHL)病 理v診斷依靠病理檢查結(jié)果的一類腫瘤。v病理界最難診斷、誤診率最高（25%）的一類疾病。v病理學分類最復(fù)雜、最混亂的一類疾病。1966年Rappaport分類1982年工作分型2000年WHO分型臨床特點v隨年齡增長而發(fā)病增多，男性多于女性。v多為侵襲性，除惰性淋巴瘤外，一般發(fā)展迅速，易早期發(fā)生遠處擴散。v常原發(fā)累及結(jié)外淋巴組織，往往跳躍式播散，越過

7、鄰近淋巴結(jié)向遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。v全身癥狀不及HL多見，且多見于疾病晚期。臨床表現(xiàn)v淋巴結(jié)腫大：無痛性、進行性、質(zhì)韌v結(jié)外侵犯：咽淋巴環(huán)、肝脾腫大、胃腸 道、肺和胸膜、乳腺、神經(jīng) 系統(tǒng)、骨骼和骨髓、皮膚v全身癥狀：發(fā)熱、消瘦、盜汗、貧血、 乏力 輔助檢查v血液和骨髓檢查。v化驗檢查：血沉、乳酸脫氫酶、肝功、腎功、 抗人球蛋白試驗、血清蛋白電泳。v影像學檢查：B超、攝片、CT等。v病理學檢查：選取合適的淋巴結(jié)進行淋巴結(jié) 切片、印片、淋巴結(jié)細針穿刺 涂片、免疫組化、染色體、 基因檢查。v其它：剖腹探查。診 斷v確診依賴于組織學活檢。v分期與分組參照HL的Ann Arbor分期體系。NHL國際預(yù)后指標(

8、IPI)預(yù)后因素 不良因素指標年齡 60歲分期 、 期結(jié)外病變數(shù) 1處體能狀態(tài)（PS) 2級（ECOG）血清LDH水平 升高NHL國際預(yù)后分級預(yù)后分級 不良因素數(shù) CR率(%) 5年存活(%)低危 0,1 87 73低中危 2 67 50高中危 3 55 43高危 4,5 44 26鑒別診斷NHL是臨床誤診率最高的惡性腫瘤之一。 淋巴結(jié)腫大的鑒別v淋巴結(jié)炎v淋巴結(jié)核v壞死性淋巴結(jié)炎v惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移鑒別診斷 結(jié)外淋巴瘤的鑒別v消化道及其他腹部腫瘤v肺結(jié)節(jié)病、肺癌、結(jié)核性胸膜炎v其他：乳腺癌、皮膚結(jié)節(jié)性紅斑、皮膚瘙癢癥、急性腎盂腎炎、慢性腎衰竭、血液病 發(fā)熱的鑒別治療原則v以化療為主，放療僅用

9、于殘留腫塊的消除。v生物治療v骨髓或造血干細胞移植。v手術(shù)治療：僅適于巨大包塊有壓迫癥狀或明顯脾功能亢進時?；?療v惰性淋巴瘤主張姑息性治療原則 觀察、局部放療、全身化療單藥口服：苯丁酸氮芥、環(huán)磷酰胺氟達拉濱：25mg/(m2.d)，每月5d，可連用69療程美羅華聯(lián)合化療：COP、CHOP化 療CHOP方案環(huán)磷酰胺 750mg/m2 , d1 阿霉素 50mg/m2 , d1 長春新堿 1.4mg/m2 , d1 強地松 100mg/m2口服 , d15每3周為一周期 化 療v 侵襲性淋巴瘤治療應(yīng)以化療為主 CHOP方案為標準治療方案。第二、第三代治療方案：m- BACOD、 M-BACOD、

10、ProMACE-MOPP、 MACOP-B、COP-BLAM方案。借用急性淋巴細胞白血病的化療方案： VDLP方案生物治療v單克隆抗體：CD20單抗v干擾素：可延長患者的無病存活期v胃MALT淋巴瘤：抗幽門螺桿菌治療v基因治療：Bcl-2反義寡核苷酸治療生物治療CD20單抗（Rituximab，美羅華）作用機制：人鼠嵌合型單抗，可與B淋巴細胞上的CD20結(jié)合并引發(fā)B細胞溶解的免疫反應(yīng)，包括補體依賴性細胞毒性和抗體依賴性細胞的細胞毒性。用法用量：375mg/m2/次，緩慢靜滴，qw4次；滴注前30分鐘給與抗過敏藥。不良反應(yīng)：過敏反應(yīng)骨髓或造血干細胞移植v按照IPI指標，凡屬低危及中低危者，以CHOP方案化療為主，CR后復(fù)發(fā)者，可在首次復(fù)發(fā)時或再次化療取得CR后，對符合移植條件者試用自身干細胞支持下的超大劑量化療。若一開始就不能取得CR，也可考慮超大劑量化療及自身干細胞移植。v若一開始IPI指標提示為高?；蛑形Ｕ撸ǔHOP方案不能治愈，可考慮一開始就采用超大劑量化療及自身干細胞移植。腫瘤溶解綜合征（tum