在臨床護(hù)理工作中臨床用藥安全

1、在臨床護(hù)理工作中，臨床用藥安全是護(hù)士重要的職責(zé)之一。藥療技術(shù)是護(hù)士必須掌握的重要技能。為了用藥的安全、有效，必須從制劑質(zhì)量、配伍和用藥禁忌、配液輸注操作、臨床監(jiān) 護(hù)等各個環(huán)節(jié)予以保證，護(hù)理人員全面掌握有關(guān)藥物治療及臨床護(hù)理學(xué)知識。護(hù)士除了熟練掌握靜脈輸液技術(shù)，還要熟練掌握正確的藥療技術(shù)，同時應(yīng)了解有關(guān)用藥的基本知識，指導(dǎo)病人安全用藥并在用藥后評估療效及反應(yīng)。臨床輸液用藥安全方面必須做到以下幾點(diǎn)：1 .嚴(yán)格執(zhí)行三查八對一是嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，二是嚴(yán)格執(zhí)行三查八對制度，八對：核對輸液患者的姓名.性別.藥名.劑量.濃度.時間.用法 有效期。三查：操作前查.操作中查.操作后查.即在配藥前護(hù)士 就要核

2、對清楚，溶藥時護(hù)士也必須查對，輸液時護(hù)士須再次查對。 只有層層把關(guān)才能保證用藥安全。另外，應(yīng)了解患者的診斷與病情，明確用藥目的，知曉醫(yī)囑和處方內(nèi)容。2 .掌握正確的給藥方法注射用藥物配制與配伍混合時，為確保正確給藥在操作前掌握所用藥物的藥理作用，給藥途徑，劑量，用法，不良反應(yīng)及其防治措施。1）這種藥物是否有必要以這種方式給藥？2）這種藥物在所有載體溶媒中的穩(wěn)定性是否合乎要求？ 3）藥物被高度稀釋后經(jīng)數(shù)小時滴注完畢，這種藥物是否能發(fā)揮預(yù)期的治療作用？4）藥物配制后在載體溶媒中可能會緩慢失活，藥物配制與使用之間的間隔時間如何才能最短？5）如果靜脈滴注持續(xù)時間最短， 這種給藥方法是否會發(fā)揮預(yù)期療效？

3、是否會引起毒副反應(yīng)？ 6）注射給藥帶來的液體攝入量增加與整體治療方案是否一致？實施某種藥物的具體給藥方 法前，應(yīng)該熟悉相關(guān)知識，切不可因為方便操作等緣故忽略掌握的重要性。3 .掌握注射藥物臨床配伍方法必要資料混注”是臨床混合用藥方式之一，即在大體積輸液中加入其它小體積靜脈注射液或粉針劑， 組成混合藥液進(jìn)行靜脈注射。由于混注”的藥（有時稱作重配藥液）是由多種物質(zhì)組成，屬于化學(xué)不穩(wěn)定性的多元體系。故臨床護(hù)師應(yīng)嚴(yán)格把關(guān)輸液藥物的配伍化學(xué)問題，掌握常用輸液的組成和性質(zhì)。4、控制靜脈輸液速度與合理用藥臨床上靜脈輸液首先是根據(jù)病情以及水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂的類型和程度，來決定輸什么，輸多少。然后根據(jù)治療

4、目的、 輸入液體的特點(diǎn)、病人的年齡及心肺腎功能決定輸液速度。 正確控制輸液速度是充分發(fā)揮液體療法療效的重要因素之一，也是防止輸液反應(yīng)的重要措施?？刂旗o脈輸液速度主要進(jìn)行輸液速度的測算，并根據(jù)每分種滴數(shù)，計算每小時內(nèi)輸入的液體總量。4 1 ?常用液體的輸注速度等滲電解質(zhì)溶液：包括生理鹽水、林格氏液、平衡鹽液。主要用于補(bǔ)充細(xì)胞外液的丟失，適 用于各種原因所致的等滲性脫水和低滲性脫水。其輸入速度可根據(jù)脫水程度以及心肺功能情況而定，可采用快速 80-100滴/min或中速40-60滴/min滴入。高滲鹽水：5% -10%氯化鈉注射液用于治療嚴(yán)重缺鹽性脫水。 其高滲作用可造成細(xì)胞內(nèi)脫水， 增加細(xì)胞外液容

5、量，從而增加循環(huán)系統(tǒng)負(fù)擔(dān)。當(dāng)輸入速度過快時，易引起肺水腫及心功能不 全，故滴速宜緩慢。一般輸入速度應(yīng)在 30ml/h以下。氯化鉀溶液：用于防治低鉀血癥及洋地黃中毒所致心律失常等情況。靜脈滴注本藥濃度一般為0. 1%-0. 3%,治療心衰或心律失常時可酌情加至0. 4%-0. 6%,滴速應(yīng)緩慢均勻。一般每小時輸入氯化鉀不得超過1克。絕對禁止靜脈推注，以防導(dǎo)致高鉀血癥。即使遇上嚴(yán)重的低鉀血癥，也不可快速輸入氯化鉀溶液。因為輸入到血漿中的鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，需要一定時間。如果輸入過快，則鉀離子來不及向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，以可造成高鉀血癥。 低分子右旋糖酊；一般用于擴(kuò)容，用量為 250 ml -500 ml

6、,應(yīng)于1h-2h內(nèi)快速滴入。但對休克伴心衰 或急性腎衰者，應(yīng)適當(dāng)減慢滴速，以免因血容量驟增而誘發(fā)肺水腫。如果低分子右旋糖酊是 用于防止血栓形成，如心肌梗塞、腦血栓形成、周圍血管病等，滴速可適當(dāng)減慢。甘露醇，用于降低顱內(nèi)壓或眼內(nèi)壓時，應(yīng)采用靜脈推注或快速滴入，一般250 ml應(yīng)15min-20min內(nèi)注入。本品快速注入體內(nèi)，可在短時間內(nèi)使血漿形成高滲狀態(tài)以便腦組織中 的水分快速滲透到血液中，使腦組織體積縮小，顱內(nèi)壓降低。如果甘露醇是用于稀釋性低鈉 血癥，使體內(nèi)水分排出或用于預(yù)防急性腎衰竭，起利尿作用，則可按普通速度靜滴。4 2?不同情況下輸液速度的調(diào)節(jié)感染性休克：為了迅速擴(kuò)容，糾正酸中毒，改善微

7、循環(huán)障礙，必須快速補(bǔ)液。首批輸液量成人 500ml-1000ml ,小兒 20 ml/kg 體重，按 8-10 ml/min 滴速成 60-100 滴/min 的速度，在 1h-2h 內(nèi)輸完。進(jìn)入繼續(xù)補(bǔ)液階段后，應(yīng)根據(jù)血壓、心率、尿量等臨床觀察來調(diào)整滴速，一般應(yīng)減 慢到成人40滴/min ,小兒15滴/min左右。出血性休克：快速輸入，對于心肺功能正常的重度休克成人患者，在第一小時內(nèi)可輸入約2000 ml,其中1000 ml最快可在可開始的10 min -20 min內(nèi)輸完，為此常需建立兩條靜脈通 道，宜選用鎖骨下靜脈穿刺插管輸注?？焖佥斪⒅?，應(yīng)嚴(yán)密觀察中心靜脈壓、靈活調(diào)整滴速，使血壓維持在正

8、常范圍。心肺功能不全患者和老年人的輸液速度：輸液原則是謹(jǐn)慎緩慢。開始緩慢滴入，觀察 20min-30min后，根據(jù)病人耐受情況來調(diào)整滴速。心肺功能不全者輸液過快，或因肺循環(huán)血 量劇增而導(dǎo)致肺淤血或水腫。在輸液過程中，如果發(fā)現(xiàn)患者煩躁、呼吸加快、紫綃及肺出現(xiàn)濕性羅音，應(yīng)立即減慢滴速后， 報告醫(yī)生。急性腎功不全者尿量減少，細(xì)胞外滲更容易發(fā)生變化，應(yīng)嚴(yán)格控制滴數(shù)和輸液量。老年人腎小球濾過率、腎血流量、腎濃縮能力及氫離子排泄能力均明顯降低，故輸液量和輸液速度的耐受范圍縮小，輸液速度應(yīng)較青壯年人慢 1/2-1/3。新生兒疾病輸液速度：由于新生兒的腎功能和其他生理功能尚未完善。故輸液稍快便可引起心衰等輸液

9、并發(fā)癥。對于脫水酸中毒的新生兒來說，適當(dāng)?shù)妮斠核俣葢?yīng)為第一個8小時內(nèi)，7-8滴/min。8小時后，為維持生理需要量，改為5滴/min。5 .加強(qiáng)注意輸液反應(yīng)最常見的輸液反應(yīng)有四種：熱源反應(yīng)、熱源質(zhì)反應(yīng)、過敏反應(yīng)和細(xì)菌污染引起的反應(yīng)。 輸液反應(yīng)原因1藥物因素大輸液：由于大輸液的使用量較大，一般日用在 1000毫升以上，如熱原含量超標(biāo)，則可致 熱源反應(yīng)發(fā)生。添加藥物：添加藥物質(zhì)量不合格，包括添加藥物劑量過大、添加藥物發(fā)生變化、藥物致熱。 有些添加藥物靜脈滴注給藥后可發(fā)生類似輸液反應(yīng)的藥物熱。熱源累加：靜脈給藥時，當(dāng)進(jìn)人體內(nèi)的熱源致細(xì)菌內(nèi)毒素達(dá)到一定量，患者即發(fā)生熱源反應(yīng)。目前，臨床靜脈給藥聯(lián)合用藥

10、較多，往往是各藥檢測合格， 但聯(lián)合混溶于同一輸液瓶后則不合格。有報告稱，某病區(qū)應(yīng)用5%葡萄糖注射液500ml加甲硝吵0. 5g、慶大霉素16萬？ IU靜脈滴注，在一周內(nèi)接連出現(xiàn) 8例熱源檢查、細(xì)菌內(nèi)毒素檢查，結(jié)果均符合規(guī)定。當(dāng)在無菌條件下將以上藥物模擬配伍后，進(jìn)行熱源檢查、細(xì)菌內(nèi)毒素檢查，結(jié)果均不合格。微粒累加：不溶性微粒經(jīng)靜脈輸注人體后，由于其不能在體內(nèi)代謝，因而較大的微粒可造成局部微小血管堵塞或供血不足、組織缺氧，產(chǎn)生靜脈炎和水腫、肉芽腫，甚至引起腫瘤。超 出患者個體耐受的超量微粒還可引起過敏反應(yīng)和熱源樣反應(yīng)。藥物配伍后輸液中不溶性微粒數(shù)往往大大增加，中草藥注射劑和粉針劑尤甚，中草藥成分復(fù)

11、雜，有效成分的提取和雜質(zhì)去除程度有較大差異，一些成分如色素、糅質(zhì)、蛋白質(zhì)、淀粉等以膠態(tài)形式存在于藥液中， 與輸液配伍稀釋后易析出膠?；虬l(fā)生氧化、聚合，或由于PH值改變而使生物堿、皂昔等析出，產(chǎn)生大量不溶性微粒。配液順序不當(dāng)也可使微粒增加甚至超標(biāo)。2輸液器材質(zhì)量不合格嚴(yán)把一次性輸液用品質(zhì)量關(guān)，確保在有效期內(nèi)使用，一次性注射液和一次性輸液器因質(zhì)量不合格造成的熱源污染也不容忽視。3輸液速度靜脈滴注含? K+、Ca2+、Mg2+等離子的藥物時，滴速過快可引起患者不適或病情惡化，如 果滴速過快也可引發(fā)內(nèi)毒素閾值低的敏感患者發(fā)生輸液反應(yīng)。一旦靜脈滴注速度過快，單位時間內(nèi)進(jìn)人體的內(nèi)毒素因短時沖擊累積超過個體

12、耐受閾值，對體質(zhì)較弱敏感患者仍可能引發(fā)輸液反應(yīng)。4?輸液環(huán)境輸入液體的溫度 21C25C ,室溫18C22c.而輸液反應(yīng)在特殊氣候條件下往往會出現(xiàn)發(fā) 生率增多的情況，一般在夏季氣溫炎熱、空氣溫度偏高時，藥液易被微生物污染而引發(fā)輸液反應(yīng)。5?患者因素疾?。涸谳斠呵坝猩虾粑栏腥?、咽炎，輸液后出現(xiàn)體溫升高。 經(jīng)排除藥物及操作等因素后，為病情發(fā)展變化所致；其他炎癥性、發(fā)熱性疾病或體質(zhì)虛弱、免疫力失調(diào)等患者，輸液也可使反應(yīng)發(fā)生率偏高。 腦血管系統(tǒng)疾病可能會增加機(jī)體對細(xì)菌內(nèi)毒素的敏感性。腦梗塞患者對于Na? +較敏感，靜脈輸注不宜選用含Na +的生理鹽水，以減少輸液反應(yīng)發(fā)生率?；颊吣挲g：老年患者、幼兒免

13、疫功能低下或免疫功能不健全，細(xì)菌內(nèi)毒素敏感性高，輸液反應(yīng)發(fā)生率比例較高。個體差異：臨床輸液反應(yīng)主要指由致熱物質(zhì)細(xì)菌內(nèi)毒素引起的熱反映?；颊邔?xì)菌內(nèi)毒素的量均有一個耐受范圍，不同患者對細(xì)菌內(nèi)毒素有不同的耐受閾值。6、預(yù)防輸液反應(yīng)與合理用藥引起輸液反應(yīng)的體外原因除了細(xì)菌內(nèi)毒素等致熱源、不溶性異物（如橡膠微粒、隔膜脫落等）、可溶性鋅化物等因素外，與合理用藥有關(guān)的因素有以下幾個方面：、與輸液中含有蛋白質(zhì)物質(zhì)或配伍易致敏的藥物有關(guān)：在輸入蛋白質(zhì)、干凍血漿或青霉素、細(xì)胞色素C、普魯卡因時，應(yīng)特別警惕發(fā)生輸液反應(yīng)。與配制的輸液放置過久有關(guān)：靜滴青霉素時應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用。如果配制的青霉素液放置過久，不但能使抗菌效能

14、降低，而且可使致敏物質(zhì)（青霉素烯酸等）增多，以致引起過敏性反應(yīng)的可能性增加。與輸液量和輸液速度有關(guān)：輸液量過大或輸液速度過快，可使循環(huán)血量突然增加， 加重心臟負(fù)擔(dān)，引起心力衰竭和肺水腫。與輸液溫度有關(guān)：輸液過程中，當(dāng)病人的體溫調(diào)節(jié)中樞缺乏對外來異常溫度進(jìn)行調(diào)節(jié)時，也可能造成輸液反應(yīng)。極冷的刺激可使血管擴(kuò)張，甚至血壓下降。因此輸液溫度一般應(yīng)維持在 21 C25 c之間為宜。與聯(lián)合用藥的配伍禁忌有關(guān)：聯(lián)合用藥的配伍禁忌和體內(nèi)相互作用可引起相互反應(yīng)。與輸液技術(shù)有關(guān)：如輸液管內(nèi)空氣未排完，產(chǎn)生空氣阻塞，可以阻塞右心室肺動脈入口而導(dǎo)致死亡。輸液器具未加嚴(yán)格處理，或輸液時消毒不嚴(yán)，以致細(xì)菌污染，均引起發(fā)熱

15、反應(yīng)和靜脈炎。為了減少靜脈輸液中的異物，在輸液裝置路中，增加-微孔濾膜作終端過濾，以保證輸液的清潔。、體內(nèi)因素所致的輸液反應(yīng)與機(jī)體興奮有關(guān)：當(dāng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)能狀態(tài)處于興奮期，如喝熱咖啡后，應(yīng)用中樞興奮藥后，受興奮性刺激后，這時機(jī)體對外來刺激的反應(yīng)敏感，因而易發(fā)生輸液反應(yīng)。為此在輸液前 15分鐘，應(yīng)囑病人臥床休息，避免躁動，以減少輸液反應(yīng)。與患者初次接受致熱原有關(guān)：初次接觸致熱原的病人，其血清蛋白與致熱原結(jié)合能力較強(qiáng)，易發(fā)生輸液反應(yīng)。當(dāng)多次接觸致熱原后，由于機(jī)體對外來刺激的反應(yīng)性發(fā)生了改變，使得血清蛋白與致熱原結(jié)合能力降低，以致不易產(chǎn)生 內(nèi)熱原”，而產(chǎn)生耐受性，不易發(fā)生輸液反應(yīng)。與營養(yǎng)狀態(tài)有關(guān)：一般營養(yǎng)狀態(tài)較好者， 其抗原的生成和免疫反應(yīng)要相對強(qiáng)此，故易發(fā)生輸液反應(yīng)。營養(yǎng)狀態(tài)較差者，相反不易發(fā)生輸液反應(yīng)。7.提高護(hù)士藥物知識水平護(hù)士在臨床第一線工作， 使各種藥物治療的實施者， 也是用藥前后的監(jiān)護(hù)者，因而護(hù)理人員在用藥安全中，居重要地位。不能合理用藥有多方面因素，而其中有部分原因與護(hù)理工作有關(guān)。有些藥源性疾病就是由于護(hù)士缺乏了了解藥物的理化性質(zhì)或藥