“三鹿牌”嬰幼兒配方奶粉相關(guān)的嬰幼兒泌系結(jié)石診療方案

1、與食用受污染與食用受污染“三鹿牌三鹿牌”嬰幼兒配方奶粉相關(guān)的嬰嬰幼兒配方奶粉相關(guān)的嬰幼兒泌尿系結(jié)石診療方案幼兒泌尿系結(jié)石診療方案湖南省兒童醫(yī)院湖南省兒童醫(yī)院鄭為鄭為n不明原因的哭鬧，排尿時尤甚?？砂閲I吐；n肉眼或鏡下血尿；n急性梗阻性腎衰竭表現(xiàn)為少尿或無尿；n尿中可排出結(jié)石，如結(jié)石阻塞尿道在男嬰可表現(xiàn)為尿痛，排尿困難；n可有高血壓，水腫，腎區(qū)叩擊痛；一一. .臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)二二. .診斷要點診斷要點n三鹿牌嬰幼兒配方奶粉喂養(yǎng)史。n上述臨床表現(xiàn)中的1項或多項。n實驗室檢查：尿常規(guī)（肉眼或鏡下血尿），血生化，肝功能，尿鈣/尿肌酐（一般正常)，尿紅細胞形態(tài)（非腎小球源性），甲狀旁腺激素測定（一般正

2、常）。n首選泌尿系b超，為三歲以下小兒泌尿系結(jié)石的首選檢查方法；n必要時行腹部ct平掃和靜脈尿路造影（無尿或腎衰時禁忌）；n有條件可行腎核素掃描評價分腎功能。三、影像學檢查三、影像學檢查一）一）b b超特點超特點n一般性特點：雙腎腫大;實質(zhì)回聲增強，實質(zhì)多為正常厚度;腎盂腎盞輕度擴張，腎盞圓鈍;如梗阻位于輸尿管腔內(nèi)，則梗阻點以上輸尿管擴張;部分病例腎周脂肪墊及輸尿管周圍軟組織水腫;隨病程發(fā)展，腎盂壁及輸尿管壁可出現(xiàn)繼發(fā)性水腫增厚改變;少數(shù)病人可探及少量腹水。患兒李xx的b超n結(jié)石特點：結(jié)石絕大部分累及雙側(cè)集合系統(tǒng)及雙側(cè)輸尿管;輸尿管結(jié)石多位于腎盂輸尿管交界處、輸尿管跨越髂動脈段及輸尿管膀胱連接

3、部;結(jié)石呈碎渣樣聚積，累及范圍較大，后方為淡聲影，絕大多數(shù)與草酸鈣結(jié)石不同，可探及結(jié)石后緣;結(jié)石所致尿路梗阻較完全。一）一）b b超特點超特點患兒楊xx的b超一）一）b b超特點超特點患兒治療前患兒治療后二）二）ct特點特點n雙腎有輕至中度積水，雙側(cè)輸尿管可以有擴張或者無擴張；n雙腎多發(fā)結(jié)石，雙側(cè)輸尿管多部位，多發(fā)結(jié)石，或者結(jié)石梗阻在腎盂和輸尿管交界的部位；n膀胱一般無尿。劉xxct術(shù)前術(shù)后比較術(shù)前術(shù)前n血尿鑒別：注意排除腎小球源性血尿；n結(jié)石的鑒別：結(jié)石一般為透x線的陰性結(jié)石，泌尿系x線片不顯影，可與不透x線的陽性結(jié)石如草酸鈣、磷酸鹽等鑒別；n急性腎衰竭的鑒別，注意除外腎前性及腎性腎衰竭。四

4、、四、鑒別診斷鑒別診斷五、五、治療治療立即停用三鹿牌嬰幼兒配方奶粉！五、五、治療（內(nèi)科保守治療）治療（內(nèi)科保守治療）n補液、堿化尿液，促進結(jié)石的排出;n糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂；n保守治療過程中密切檢測尿常規(guī)、血生化、腎功能，復(fù)查b超(尤其注意腎盂、輸尿管擴張程度和結(jié)石形態(tài)與位置的變化)；n因結(jié)石較為松散或呈沙粒樣，自行排出可能性較大。五、五、治療合并急性腎功能衰竭的治療：治療合并急性腎功能衰竭的治療：n首先應(yīng)糾正高血鉀等危及生命的情況，如應(yīng)用碳酸氫鈉及胰島素，n如條件具備盡早采取血液凈化、腹膜透析等方法，n必要時外科干預(yù)解除結(jié)石梗阻；鑒別：注意排除腎小球源性血尿；n經(jīng)內(nèi)科保守治療結(jié)石形態(tài)

5、和位置無改變，并且腎積水及腎損害加重，或者腎衰竭無條件進行血液凈化或腹膜透析時，可手術(shù)解除梗阻。n可選擇膀胱鏡逆行輸尿管插管引流、經(jīng)皮腎造瘺引流、手術(shù)切開取石、經(jīng)皮腎鏡取石等。n體外震波碎石有較大的局限性，需慎重考慮。五、五、治療（外科治療）治療（外科治療）n患兒經(jīng)治療，結(jié)石梗阻解除，一般情況好轉(zhuǎn)，腎功能恢復(fù)正常，排尿通暢可出院。n出院后隨訪內(nèi)容：尿常規(guī);泌尿系b超;腎功能檢查;必要時行靜脈腎盂造影檢查。五、五、隨訪隨訪n我院自2008年4月起收治小兒泌尿系結(jié)石嬰幼兒37余例，其中26例嬰幼兒家長在陳訴喂養(yǎng)史時均訴有“三鹿牌”奶粉的喂養(yǎng)史。目前更多。 六、六、我院收治結(jié)石患兒簡要說明我院收治結(jié)

6、石患兒簡要說明七、七、患兒特點患兒特點n喂養(yǎng)時間：大部份患兒有喂養(yǎng)“三鹿”奶粉史，時間長短不一，短的約3月，長的1年甚至更長；n年齡：最小的5月，最大的患兒4歲；n臨床特點：絕大部分患兒以無尿或少尿入院，病情危重。n告知嬰幼兒家長，目前嬰幼兒病情危重，隨時有生命危險，下病危或病重，告知嬰幼兒家長可能隨時需手術(shù)；n立即急診完善相關(guān)的術(shù)前的檢查，包括抽血查：血常規(guī)、肝腎功能電解質(zhì)（此項很重要）、凝血全套，完善胸腹x片、b超、ct平掃（此項不能用增強掃描，對腎功能有影響）； n相關(guān)的術(shù)前檢查完善后，對嬰幼兒結(jié)石的部位，取結(jié)石的難易進行評估，決定手術(shù)的方式、評估術(shù)后相關(guān)的并發(fā)癥等； n大部份嬰幼兒采用

7、膀胱鏡檢加雙側(cè)輸尿管逆插加雙側(cè)留置輸尿管支架管，一例患兒采用直接手術(shù)治療。 八、八、診療程序診療程序n膀胱鏡檢加雙側(cè)輸尿管逆插加雙側(cè)留置輸尿管支架管：嬰幼兒取截石位，常規(guī)消鋪，置入小兒膀胱鏡，接光源、水源、和視頻，雙側(cè)輸尿管逆插硬膜外導(dǎo)管或者小兒d-j管(f4.5)，直至尿液引流出來。n開放手術(shù)：2例患兒的結(jié)石梗阻較緊，無法通過1的方案解決問題，我們采用開放式手術(shù)的方案，取出結(jié)石。術(shù)中留置d-j管或者腎造瘺管。 九、九、手術(shù)采納手術(shù)采納n一般情況不好，如并發(fā)有心衰、重癥感染、凝血功能的障礙、甚至并發(fā)dic的嬰幼兒聯(lián)系icu病房，幫助嬰幼兒能平安的度過多尿期，感染期、凝血功能障礙期或dic期；

8、n一般情況尚可的嬰幼兒，我們直接送回病房，并給予相對應(yīng)的處理：1，記24小時的尿量，每小時記一次，并且如果嬰幼兒的每小時的尿量小于1.5ml/h/kg，則需告知醫(yī)師，采取相應(yīng)的對癥處理。 十、十、術(shù)后處理術(shù)后處理n術(shù)后定期檢測嬰幼兒肝腎功能和電解質(zhì)，根據(jù)嬰幼兒的肝腎功能和電解質(zhì)的情況調(diào)節(jié)補液量，調(diào)節(jié)補充電解質(zhì)的情況，我們的經(jīng)驗是嬰幼兒有尿后，電解質(zhì)水平在術(shù)后第一天很快就會恢復(fù)到正常。腎功能的情況在術(shù)后第二天也能基本達到正常水平。 n術(shù)后同時我們給予6542等解痙，堿化尿液、消炎，補液。十、十、術(shù)后處術(shù)后處理理n待嬰幼兒生命體征平穩(wěn)后，予以拔出輸尿管支架管（我們的經(jīng)驗是分次拔出）復(fù)查ct平掃加增強（注意：此處改成平掃加增強）。觀察結(jié)石的排出情況，觀察嬰幼兒的拔管后的尿量，再決定是否決定進一步的處理。十、十、術(shù)后處理術(shù)后處理n22例