呼吸科病例分析HAP

1、病例分析病例分析2009.08.17合肥市第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科合肥市第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科提要提要v本病例分析主要通過(guò)一個(gè)住院肺炎病例的診本病例分析主要通過(guò)一個(gè)住院肺炎病例的診治過(guò)程，對(duì)肺炎的規(guī)范診治流程，以及對(duì)社治過(guò)程，對(duì)肺炎的規(guī)范診治流程，以及對(duì)社區(qū)和院內(nèi)獲得性肺炎指南作一細(xì)致復(fù)習(xí)，特區(qū)和院內(nèi)獲得性肺炎指南作一細(xì)致復(fù)習(xí)，特別重點(diǎn)回顧了無(wú)反應(yīng)性肺炎的分析思路。別重點(diǎn)回顧了無(wú)反應(yīng)性肺炎的分析思路。病史特點(diǎn)病史特點(diǎn)v患者，女，患者，女，77歲，以歲，以“咳嗽咳痰咳嗽咳痰8天，發(fā)熱天，發(fā)熱1天天”，于于7月月13日入院。日入院。v8天前患者夜間睡眠受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳白色粘痰，天前患者夜間睡眠受涼后出

2、現(xiàn)咳嗽，咳白色粘痰，痰不易咳出，每日約有痰不易咳出，每日約有30ml，以夜間為著。在家自，以夜間為著。在家自服服“希舒美希舒美”0.5g每日每日1次，服藥次，服藥3天后咳嗽咳痰癥天后咳嗽咳痰癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。1天前出現(xiàn)畏寒發(fā)熱，最高體溫達(dá)天前出現(xiàn)畏寒發(fā)熱，最高體溫達(dá)39.8，未行特殊處理，體溫一直未恢復(fù)正常。無(wú)，未行特殊處理，體溫一直未恢復(fù)正常。無(wú)寒戰(zhàn)、盜汗、胸痛、咯血，無(wú)端坐呼吸及夜間陣發(fā)寒戰(zhàn)、盜汗、胸痛、咯血，無(wú)端坐呼吸及夜間陣發(fā)性呼吸困難。病程中乏力納差明顯，睡眠較差，大性呼吸困難。病程中乏力納差明顯，睡眠較差，大小便正常，近半月體重下降小便正常，近半月體重下降4公斤。公斤。

3、 既往史既往史v冠心病、高脂血癥病史冠心病、高脂血癥病史17年：年：1992年于安醫(yī)附院確診年于安醫(yī)附院確診“穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛”及及“高脂血癥高脂血癥”。長(zhǎng)期口服。長(zhǎng)期口服“欣康欣康”及及“丹參滴丸丹參滴丸”。v右肺門血管瘤右肺門血管瘤15年：年：1994年省立醫(yī)院確診，其后多次年省立醫(yī)院確診，其后多次胸片及胸片及ct檢查無(wú)明顯變化。檢查無(wú)明顯變化。v近期住院史：近期住院史：患者于患者于2009年年6月月22日因日因“咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰20天天”在我科住院，確診為右下肺炎（痰涂片在我科住院，確診為右下肺炎（痰涂片/培養(yǎng)未檢出病培養(yǎng)未檢出病原體），經(jīng)輸注頭孢替安（原體），經(jīng)輸注頭孢替安

4、（2.0 q12h）治療）治療10天，咳嗽咳天，咳嗽咳痰癥狀緩解，于痰癥狀緩解，于11天前（天前（7月月2日）出院。日）出院。 入院體檢入院體檢vt 39.1，p 112次次/分，分，r 28次次/分，分，bp 120/70mmhg，spo2 95%（未吸氧）。（未吸氧）。v神清，神情萎靡，應(yīng)對(duì)自如，無(wú)定向障礙，無(wú)皮神清，神情萎靡，應(yīng)對(duì)自如，無(wú)定向障礙，無(wú)皮疹、出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，咽紅，雙疹、出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，咽紅，雙側(cè)扁桃體側(cè)扁桃體。腫大腫大，氣管居中，胸廓運(yùn)動(dòng)度對(duì)稱，氣管居中，胸廓運(yùn)動(dòng)度對(duì)稱，雙肺叩診呈清音，呼吸音粗，雙下肺可聞及濕性雙肺叩診呈清音，呼吸音粗，雙下肺可

5、聞及濕性啰音。心律齊，無(wú)雜音，腹軟，肝脾肋下未觸及，啰音。心律齊，無(wú)雜音，腹軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢無(wú)浮腫，兩側(cè)大腿周徑對(duì)等，無(wú)杵狀指、雙下肢無(wú)浮腫，兩側(cè)大腿周徑對(duì)等，無(wú)杵狀指、趾，腦膜刺激征及病理征未引出。趾，腦膜刺激征及病理征未引出。 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查v7-14血常規(guī)：血常規(guī)：wbc 10.25109/l，n% 76.9%；v7-15血生化：血生化：bun6.3mmol/l，k+3.1mmol/l，ck 219.7 u/l，ldh正常正常v7-14、7-15痰涂片：痰涂片：2次（未用抗生素前及用過(guò)次（未用抗生素前及用過(guò)1次抗生素后）均未檢出異常菌群、真菌及抗酸桿次抗生素后）均未檢出異

6、常菌群、真菌及抗酸桿菌；菌；v7-14、7-15痰培養(yǎng)：痰培養(yǎng)：細(xì)菌（細(xì)菌（-），真菌（），真菌（-）；）；v7-15清潔中段尿培養(yǎng)：清潔中段尿培養(yǎng)：（-）；）；輔助檢查（續(xù)）輔助檢查（續(xù)）v7-16抗菌治療抗菌治療2天后復(fù)查血常規(guī)：天后復(fù)查血常規(guī)：wbc 8.47109/l，n% 76.9%；v7-16血降鈣素原：血降鈣素原：0.44 ng/mlv7-14血培養(yǎng)：（血培養(yǎng)：（-）；）；上次胸片（上次胸片（6月月29日）日）肺肺ct平掃（平掃（7月月14日）日）診治經(jīng)過(guò)診治經(jīng)過(guò)v入院診斷考慮為：入院診斷考慮為：1 社區(qū)獲得性肺炎；社區(qū)獲得性肺炎；2 冠心病冠心病 穩(wěn)定性心絞痛；穩(wěn)定性心絞痛；3

7、 低鉀血癥。低鉀血癥。v予以靜脈抗感染（予以靜脈抗感染（頭孢哌酮頭孢哌酮/他唑巴坦他唑巴坦2.0 q8h，聯(lián)合，聯(lián)合阿奇霉素阿奇霉素0.5 qd）及）及對(duì)癥支持治療。對(duì)癥支持治療。治療結(jié)果治療結(jié)果v血壓穩(wěn)定血壓穩(wěn)定v呼吸頻率未超過(guò)呼吸頻率未超過(guò)24次次/分分vspo2維持在維持在90%以上以上v痰量減少痰量減少v雙肺濕啰音較前略有減少雙肺濕啰音較前略有減少v精神、食欲、一般狀況好精神、食欲、一般狀況好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn) 好消息壞消息壞消息 每日最高體溫仍每日最高體溫仍持續(xù)在持續(xù)在39以上！以上！體溫單體溫單（白色箭頭代表：靜脈使用非甾體類抗炎藥）（白色箭頭代表：靜脈使用非甾體類抗炎藥）入院（入院（10時(shí)）時(shí)

8、） 7月月13日日 7月月14日日 7月月15日日7月月16日日72h體溫不退：體溫不退：v 病人家屬有意見(jiàn)病人家屬有意見(jiàn) 怎么辦？怎么辦？問(wèn)題問(wèn)題1：下一步治療策略：下一步治療策略u(píng)1 可以用可以用nsaids或激素退熱嗎？或激素退熱嗎？u2 是否需要加用或更換抗生素？是否需要加用或更換抗生素？問(wèn)題問(wèn)題2：診斷問(wèn)題：診斷問(wèn)題u1 發(fā)熱不退的原因：該患者是肺炎嗎？發(fā)熱不退的原因：該患者是肺炎嗎？u2 如果是肺炎該歸入哪一類？如果是肺炎該歸入哪一類？u3 該患者系耐藥菌或該患者系耐藥菌或/和真菌感染的可能和真菌感染的可能 性有多大？性有多大？問(wèn)題問(wèn)題3：檢查問(wèn)題：檢查問(wèn)題u除必不可少的體格檢查之

9、外，下一步還除必不可少的體格檢查之外，下一步還需要做哪些檢查？需要做哪些檢查？我們的思路我們的思路v1 未覆蓋的病原（真菌、結(jié)核）？耐藥未覆蓋的病原（真菌、結(jié)核）？耐藥菌株？菌株？v2 住院后并發(fā)院內(nèi)獲得性感染住院后并發(fā)院內(nèi)獲得性感染/肺炎？肺炎？v3 非感染性因素：結(jié)締組織??？藥物熱？非感染性因素：結(jié)締組織??？藥物熱？肺栓塞？肺栓塞？7-16至至7-18霧化導(dǎo)痰，反復(fù)查痰優(yōu)勢(shì)菌、真菌、抗霧化導(dǎo)痰，反復(fù)查痰優(yōu)勢(shì)菌、真菌、抗酸桿菌及培養(yǎng)，結(jié)果：酸桿菌及培養(yǎng)，結(jié)果： 7-17痰涂片兩次均為痰涂片兩次均為 g-桿菌優(yōu)勢(shì)生長(zhǎng)桿菌優(yōu)勢(shì)生長(zhǎng)，痰細(xì)菌培養(yǎng)和真菌培養(yǎng)陰性。，痰細(xì)菌培養(yǎng)和真菌培養(yǎng)陰性。7-16

10、g試驗(yàn)：弱陽(yáng)性（試驗(yàn)：弱陽(yáng)性（gm試驗(yàn)因無(wú)試劑未做）。試驗(yàn)因無(wú)試劑未做）。7-17風(fēng)濕病自身抗體全套：陰性。風(fēng)濕病自身抗體全套：陰性。動(dòng)員患者做纖支鏡肺泡灌洗，患者拒絕。動(dòng)員患者做纖支鏡肺泡灌洗，患者拒絕。 對(duì)此的針對(duì)性檢查對(duì)此的針對(duì)性檢查v根據(jù)痰涂片結(jié)果考慮為根據(jù)痰涂片結(jié)果考慮為g-桿菌肺炎桿菌肺炎。v住院第住院第5天（天（7-17）將抗生素用藥調(diào)整）將抗生素用藥調(diào)整為為美羅培南（美平）美羅培南（美平）1.0 q8h。診治方案的調(diào)整診治方案的調(diào)整更改治療方案后的病情評(píng)估更改治療方案后的病情評(píng)估v體溫體溫：6小時(shí)內(nèi)降至小時(shí)內(nèi)降至37以下，此后未以下，此后未再超過(guò)再超過(guò)37；v 呼吸頻率呼吸頻率

11、：21次次/分；分；v心率心率：82次次/分；分；v血壓血壓：110/70 mmhg；v動(dòng)脈血氧飽和度動(dòng)脈血氧飽和度：95%以上；以上；更改抗生素后各項(xiàng)檢查結(jié)果更改抗生素后各項(xiàng)檢查結(jié)果v7-18、7-21、7-27反復(fù)痰細(xì)菌、真菌、結(jié)核反復(fù)痰細(xì)菌、真菌、結(jié)核涂片及痰細(xì)菌、真菌培養(yǎng)，結(jié)果均為陰性。涂片及痰細(xì)菌、真菌培養(yǎng)，結(jié)果均為陰性。v7-27復(fù)查血降鈣素原復(fù)查血降鈣素原0.06 ng/ml。v7-28復(fù)查肺復(fù)查肺ct示感染灶較前明顯吸收。示感染灶較前明顯吸收。復(fù)查肺ct（7-28）復(fù)查肺ct（7-28）復(fù)查肺ct（7-28）體溫單體溫單v患者自患者自7-17應(yīng)用美羅培南應(yīng)用美羅培南+阿奇霉素后

12、，至阿奇霉素后，至7-28日已持續(xù)日已持續(xù)11天無(wú)發(fā)熱。復(fù)查降鈣素原及肺天無(wú)發(fā)熱。復(fù)查降鈣素原及肺ct明顯好轉(zhuǎn)，于明顯好轉(zhuǎn)，于7-28出院。出院。v出院時(shí)情況：一般情況可，晨起咳出院時(shí)情況：一般情況可，晨起咳1-2口白色口白色泡沫樣痰，無(wú)咯血、胸痛、呼吸困難。左下泡沫樣痰，無(wú)咯血、胸痛、呼吸困難。左下肺濕啰音基本消失。肺濕啰音基本消失。住院期間抗生素使用情況住院期間抗生素使用情況對(duì)該患者診治的幾個(gè)小思考對(duì)該患者診治的幾個(gè)小思考v1該患者是醫(yī)療護(hù)理相關(guān)性肺炎（該患者是醫(yī)療護(hù)理相關(guān)性肺炎（hcap）嗎？）嗎？如何界定如何界定hcap？其特點(diǎn)和診治方案更傾向？其特點(diǎn)和診治方案更傾向于于hap還是還是

13、cap？經(jīng)驗(yàn)性治療是否需要常規(guī)？經(jīng)驗(yàn)性治療是否需要常規(guī)覆蓋耐藥菌？覆蓋耐藥菌？v2 對(duì)經(jīng)驗(yàn)治療無(wú)反應(yīng)時(shí)，肺炎該如何處置？對(duì)經(jīng)驗(yàn)治療無(wú)反應(yīng)時(shí)，肺炎該如何處置？教訓(xùn)和體會(huì)教訓(xùn)和體會(huì).1v 在初始經(jīng)驗(yàn)性治療無(wú)效時(shí)，應(yīng)參照指南和文獻(xiàn)所列，結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)，多方積極查找原因。“肺炎肺炎”對(duì)初始治療無(wú)反應(yīng)的原因?qū)Τ跏贾委煙o(wú)反應(yīng)的原因u治療早期（治療持續(xù)治療早期（治療持續(xù)72 h以內(nèi)）以內(nèi)） ：正常反應(yīng)：正常反應(yīng)u延遲的無(wú)反應(yīng)（治療持續(xù)延遲的無(wú)反應(yīng)（治療持續(xù)72h以后）：以后）： 耐藥微生物感染耐藥微生物感染 所選用抗生素的抗菌譜未覆蓋病原菌 抗生素選擇不當(dāng)：病原菌對(duì)其不夠敏感 肺炎旁胸腔積液肺炎旁胸腔積液/膿

14、胸膿胸 院內(nèi)二重感染院內(nèi)二重感染 院內(nèi)獲得性肺炎 院內(nèi)獲得性的肺外二重感染 非感染性疾病非感染性疾病 肺炎的并發(fā)癥（如：閉塞性細(xì)支氣管炎-機(jī)化性肺炎） 誤診：肺栓塞，充血性心力衰竭，血管炎 藥物熱 mandell la, et al. clin infect dis 2007; 44: s27-s72教訓(xùn)和體會(huì)教訓(xùn)和體會(huì).2 v 更換抗生素的時(shí)機(jī)：一旦獲得新的病更換抗生素的時(shí)機(jī)：一旦獲得新的病原學(xué)依據(jù)或初始治療失敗，立即更換。原學(xué)依據(jù)或初始治療失敗，立即更換。 廣譜，聯(lián)用。不能等到細(xì)菌入血。廣譜，聯(lián)用。不能等到細(xì)菌入血。教訓(xùn)和體會(huì)教訓(xùn)和體會(huì).3v 對(duì)社區(qū)獲得性肺炎（community-acqu

15、ired pneumonia, cap）和健康護(hù)理相關(guān)性肺炎（healthcare-associated pneumonia, hcap）有必要作一區(qū)分。cap、hap和和hcapvcap：“院外院外”起病，或禍起起病，或禍起“院外院外”。vhap：“禍起蕭墻禍起蕭墻”。vhcap：cap加上患者具有近期或長(zhǎng)期接受加上患者具有近期或長(zhǎng)期接受健康護(hù)理等有關(guān)的背景。健康護(hù)理等有關(guān)的背景。診斷和鑒別診斷首先在病史！診斷和鑒別診斷首先在病史！poch ds, et al. semin respir crit care med 2009; 30: 26-35hcap的易感因素的易感因素v在此前在此前90

16、天內(nèi)曾住院天內(nèi)曾住院22天；天；v長(zhǎng)期接受家庭護(hù)理或居住于類似條件的看護(hù)機(jī)構(gòu)；長(zhǎng)期接受家庭護(hù)理或居住于類似條件的看護(hù)機(jī)構(gòu)；v在家接受靜脈注射治療（如抗生素和化療）；在家接受靜脈注射治療（如抗生素和化療）；v3030天內(nèi)接受過(guò)透析治療（腹膜透析、血液透析）；天內(nèi)接受過(guò)透析治療（腹膜透析、血液透析）；v家庭創(chuàng)傷護(hù)理；家庭創(chuàng)傷護(hù)理；v家庭成員攜帶有多藥耐藥病原體（即有家庭成員攜帶有多藥耐藥病原體（即有mdrmdr病原體病原體密切接觸史）。密切接觸史）。ats/idsa. ajrccm 2005; 171: 388-416其他其他hcap易感因素（病史）易感因素（病史）v長(zhǎng)期置管（如中心靜脈、尿管、胃

17、管等）長(zhǎng)期置管（如中心靜脈、尿管、胃管等）v慢性進(jìn)展性肺疾?。赃M(jìn)展性肺疾病（copd，支氣管擴(kuò)張等），支氣管擴(kuò)張等）v免疫抑制狀態(tài)免疫抑制狀態(tài)v應(yīng)用免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素應(yīng)用免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素v誤吸誤吸polverino e, et al. semin respir crit care med 2009; 30: 239-248hcap的重要性的重要性v發(fā)病率不低：發(fā)病率不低：4543名細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性的肺炎名細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性的肺炎患者中：患者中：cap占占48.9%，hcap 21.7%，hap 18.4%，vap 11%。v耐藥病原體比例較耐藥病原體比例較cap高：高：mrsa，產(chǎn)，產(chǎn)esbls的的g-菌，不動(dòng)桿菌屬，銅綠假單胞菌，不動(dòng)桿菌屬，銅綠假單胞菌等。菌等。v初始經(jīng)驗(yàn)治療失敗率高：可達(dá)到初始經(jīng)驗(yàn)治療失敗率高：可達(dá)到28.3%。carratal j, et al. curr opin infect dis 2008; 21: 168-173cap、