《城市排水許可申請表》

1、受理編號：受理時間：城市排水許可申請表排水戶名稱（章）排水項目名稱填表日期申 請 類 別： 首次申請 延期申請?zhí)顚懻f明1、本申請表所有內容必須由排水戶申請人如實填寫，內容要具體，申請表封面應加蓋單位公章。2、本表應使用黑色鋼筆或簽字筆填寫，或使用計算機打印，字跡要工整，不得涂改。3、受理編號、受理時間由發(fā)證機關填寫，本表第一部分由排水戶申請人填寫。4、本表一律用中文填寫，數字均使用阿拉伯數字。5、本表在填寫時如需加頁，一律使用A4 型紙。6、封面部分“申請類別”一欄，申請人如果是首次申請，請在“首次申請”后的方括號內打勾，如果是延期申請，請在“延期申請”后的方括號內打勾。7、“基本情況”部分，

2、 “用水量”、“排水量”應如實填寫，并提供相關依據，“污水處理方式”如是委托處理，在相應的方框內打勾即可，如是自行處理，還需注明污水處理工藝。8、“排水戶排水水質情況”部分，應按照由具有計量認證資格的水質監(jiān)測機構出具的排水水質檢測報告填寫。一、基本情況：申請單位詳細地址排水項目名稱郵編法定代表人聯(lián)系 xx組織機構代碼證號營業(yè)執(zhí)照注冊號開戶銀行賬號聯(lián)系人聯(lián)系 xx身份證號用水量（ m3/ 日）排水量（ m3/ 日）總用水量其中其中總排水量其中其中自來水量自備水量生產 ( 含餐飲 ) 污水量生活污水量污水處理方式自行處理污水處理（中打“” ）委托處理工藝住宅面積 (m2)住宅類 ( 包括2商住、商

3、辦基地總建筑面積商場面積 (m )22等 )面積 (m )(m )2辦公樓面積 (m )餐飲面積 (m2)主要產品或服務：主要原料：主要生產工藝及污染物產生流程（框圖，可附圖）：產業(yè)類(包括賓館、醫(yī)院、餐飲等 )污水處理工藝流程（框圖，可附圖）：有無專用檢外排口管道種類管徑排水量排水去向測井（或在序號（污水、雨水、合流）（ mm）3（路名、河道名）線監(jiān)測裝（ m/ 日）置）12345678排水管網平面圖（可附圖）：二、排水戶排水水質情況：排水項目名稱排水項目地址排水類別排水口 1排水口 2排水口 3排水口 4排水口 5序號項目名稱 /標準值注 : 檢測值（除第1 2 項外，單位均為 mg/L） , 括號內數值適用于有城市污水處理廠的城市下水道系統(tǒng)。1水溫()/ 352PH值 /6-93懸浮物 / 150(400)生化需氧量 (5d 、420 )/ 100(300)5化學需氧量 ( 重酸鉀法 )/ 150(500)6氨氮 / 25(35)磷酸鹽 (以 P計)/ 71(8)89101112131415超標項目序號檢測日期監(jiān)測機構經辦人:年月日（蓋章）根據有關法律規(guī)定，申請單位應按照由具有計量認證資格的排水監(jiān)測備注機構出具的排水水質檢測報告填寫和反映真實情況。以虛報、瞞報、造假等不正當手