鼠疫病例個案調(diào)查表

1、表 1鼠疫病例個案調(diào)查表國標(biāo)碼病例編碼1一般情況：1.1姓名：1.2身份證號碼 :1.3性別：男女1.4年齡 (歲)：1.5職業(yè)：幼托兒童散居兒童 學(xué) 生醫(yī)療衛(wèi)生人員 教師 保育保姆餐飲業(yè)商業(yè)服務(wù) 工 人民工農(nóng)民 牧民漁 (船)民干部職員 離退人員家務(wù)待業(yè) 其 他1.6 現(xiàn)居住地 (詳填 )：省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（街道）村1.7工作單位：1.8戶口所在地 (詳填 )：省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（街道）村1.9發(fā)病時間：年月日1.10發(fā)病地點：省市縣(區(qū))1.11初診時間：年月日1.12初診單位：1.13初次診斷：疑似鼠疫確診鼠疫其它1.14入院時間：年月日1.15所住醫(yī)院名稱：1.16住院號 :1.17入院診斷

2、：疑似鼠疫確診鼠疫其它腺鼠疫肺鼠疫敗血癥型鼠疫腦膜炎型鼠疫皮膚鼠疫其它1.18 鼠疫菌苗接種有無1.18.1菌苗接種次數(shù)1.18.2第一次接種時間年月日 /1.18.3第二次接種時間年月日 /- 1 -2.臨床表現(xiàn)：2.1突然發(fā)病、高熱、白細胞劇增有無2.2淋巴結(jié)腫大，且劇烈疼痛、強迫體位有無2.3高度毒血癥、休克癥候群、皮下及粘膜出血而無明顯的淋巴結(jié)腫大。有無2.4咳嗽、胸痛、呼吸困難、有鮮紅色血痰或泡沫血痰。有無2.5血性腹瀉并重癥腹痛，高熱及休克癥候群。有無2.6皮膚劇烈疼痛性丘疹，血性水泡，基底堅硬，周邊灰黑色。有無2.7 嘔吐、劇烈頭痛，狂燥譫語、妄動或昏睡，頸部強直，腦壓高，腦脊液

3、混濁。有無3.臨床及實驗室檢查：3.1 入院時白細胞計數(shù) :/mm 3/mm 3/mm 33.2 胸部線檢查（最近一次檢查結(jié)果）是否有陰影改變：是否3.3 血清學(xué)鼠疫間接血凝（ IHA ）檢測結(jié)果：陰性陽性陰性陽性陰性陽性3.4 鼠疫菌分離培養(yǎng)結(jié)果：陰性陽性4.流行病學(xué)史調(diào)查：4.1 發(fā)病前 10 有無外地旅行史：有無如果有 ,請?zhí)顚懴卤?,(如果無 ,跳轉(zhuǎn)至 4.2)所到地點到達時間離開時間交通工具常去地方備注- 2 -4.2發(fā)病前 10 天是否發(fā)現(xiàn)死鼠或接觸動物是否是否是否，如旱獺、黃鼠等是否4.3發(fā)病前被跳蚤叮有無4.4 發(fā)病前進入過鼠疫實驗室有無4.4.1接觸過鼠疫實驗室用品有無4.5

4、 發(fā)病前 10 天是否與確診鼠疫病例或疑似鼠疫病例接觸：是否是請?zhí)顚懴卤砘颊咝彰c患者關(guān)系最后接觸時間接觸方式接觸頻率接觸地點注 :1.與患者關(guān)系 : 家庭成員 同事 社會交往 共用交通工具 其它2.接觸方式： 與病人同進餐 與病人同處一室 與病人同一病區(qū)與病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等 接觸病人分泌物、排泄物等診治、護理 探視病人 其他接觸3.接觸頻率描述：經(jīng)常有時 偶爾4.可能的接觸地點：家 工作單位學(xué)校集體宿舍醫(yī)院室內(nèi)公共場所其他4.6 發(fā)病后至住院前接觸者：姓名性別年齡與患者關(guān)系住址電話號碼單位名稱地址主要聯(lián)系人電話號碼- 3 -4.7 發(fā)病后有無外出旅行史 :有無地點時間交通工具班

5、(車)次座號備注5. 轉(zhuǎn)歸與最終診斷情況（隨訪或根據(jù)醫(yī)療報告完成）：5.1 轉(zhuǎn)歸 : 痊愈死亡若病例死亡 ,則填寫 5.1.1年月日5.2 最后診斷：腺鼠疫肺鼠疫敗血癥型鼠疫腦膜炎型鼠疫皮膚鼠疫其它調(diào)查單位：調(diào)查時間：年月日調(diào)查者簽名：- 4 -附 :鼠疫病例個案調(diào)查表填表說明1. 請您用圓珠筆或鋼筆填寫 ,字跡要工整。2. 凡是數(shù)字，都填寫阿拉伯?dāng)?shù)字如： 0、1、2、3、 。3. 請將所選擇答案的序號寫在題后的“”內(nèi)。4. 使用 6 位國標(biāo)碼，如廣州市為 4 4 0 1 0 05.所有涉及日期的填寫到日，如入院時間為2003 年 4 月 5 日，則在相應(yīng)的欄目中填寫20030405 。6 第

6、 1.12 項中初診單位如果是正規(guī)醫(yī)院，應(yīng)詳細填寫醫(yī)院名稱，如果是個體診所，應(yīng)注明詳細地址。第 4.1 及 4.5 項中外地旅行史中所到地方具體填寫到某省份的某城市或某縣。表 2 鼠疫接觸者調(diào)查表國標(biāo)碼 病例姓名：病例編碼病例身份證號碼 :病例所住醫(yī)院：住院號：接觸者序號1.一般情況：1.1姓名：1.2身份證號碼 :1.3性別：男女1.4年齡 (歲)：1.5職業(yè)：幼托兒童餐飲業(yè)漁 (船)民其 他1.6 現(xiàn)居住地散居兒童學(xué) 生教 師保育保姆商業(yè)服務(wù)工人民工農(nóng)民牧民干部職員離退人員家務(wù)待業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生(詳填 )：省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（街道）村1.7 工作單位：1.8 戶口所在地 (詳填 )：省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（

7、街道）村- 5 -1.9 鼠疫菌苗接種有無1.9.1菌苗接種次數(shù)1.9.2第一次接種時間年月日/1.9.3第二次接種時間年月日/1.10 管理方式：家中隔離觀察醫(yī)療機構(gòu)隔離觀察留驗站等地點隔離觀察無隔離觀察/11 預(yù)防性治療方法注射鏈霉素口服抗生素口服磺胺類藥口服抗生素磺胺類藥1.12 轉(zhuǎn)歸 :解除隔離轉(zhuǎn)為疑似病例轉(zhuǎn)為確診病例脫離隔離失訪其它，則解除時間：/，則是否隔離治療是否(若否,跳轉(zhuǎn)至 2)，則治療醫(yī)院名稱/2.可能的接觸地點：2.1家是否2.2工作單位是否2.3學(xué)校是否2.4集體宿舍是否2.5醫(yī)院是否，則醫(yī)院名稱2.6室內(nèi)公共場所是否2.7飛機、火車、輪船或公交車是否,則具體班次或公交

8、車車號3.醫(yī)務(wù)人員與鼠疫病人接觸方式調(diào)查：3.1 診查病人是否- 6 -3.2護理病人是否3.3檢驗標(biāo)本是否3.4輔助檢查是否3.5接觸病人分泌物、排泄物等是否3.6病房保潔和污染物處理是否3.7其它方式是否3.8探視病人是否4.其他人員與鼠疫接觸方式調(diào)查 :4.1與病人同處一室是否4.2與病人同一病區(qū)是否4.3與病人共用臥具、食具、茶具、毛巾、玩具等是否4.4接觸病人分泌物、排泄物等是否4.5探視病人是否4.6接觸老鼠是否4.7接觸病死動物或其排泄物是否4.7.1接觸方式捕捉剝食飼養(yǎng)玩耍媒介叮咬其它4.8其它方式5.最后接觸時間 :/調(diào)查單位：調(diào)查時間：年月日/調(diào)查者簽名：- 7 -表 3鼠情監(jiān)測調(diào)查表區(qū)鄉(xiāng)（居委）村（街）氣候狀況日期戶主姓名居住房屋結(jié)構(gòu)布夾房間屬性及數(shù)量布有捕鼠分類：成幼雌雄鼠害情況房屋總面或人口（樓房層數(shù)）正住雜物夾效鼠黃胸 褐家 小家鼩滅鼠情況積（ m2）廚房 閑房牛欄鼱門牌號碼數(shù)（泥紅磚房）廳房房數(shù)（只） 夾（只） 數(shù)（只）鼠鼠鼠是否養(yǎng)有貓- 8 -調(diào)查填表人：- 9 -表 4鼠情監(jiān)測統(tǒng)計表布籠（夾）有效籠（夾）黃胸鼠分類監(jiān)測時間監(jiān)測地點捕鼠數(shù)（只）總密度（ % ） 鼠密度（ % ）數(shù)（只）數(shù)（只）密度（%） 黃胸鼠褐家鼠鼩鼱未分類單位蓋章：填表人：日期-10-表 5鼠體蚤指數(shù)監(jiān)測統(tǒng)計表蚤總印鼠客蚤分類監(jiān)