心肌梗死護(hù)理學(xué)生講課

1、心肌梗死的護(hù)理心肌梗死的護(hù)理 主講人：林寶釵主講人：林寶釵體循環(huán)與肺循環(huán)體循環(huán)與肺循環(huán)右心右心室室 心肌梗死心肌梗死 心肌梗死是冠狀動脈閉塞，血流中斷，使部分心肌因嚴(yán)重的持久性缺血而發(fā)生局部壞死。臨床上有劇烈而較持久的胸骨后疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞增多、紅細(xì)胞沉降率加快、血清心肌酶活力增高及進(jìn)行性心電圖變化，可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭。 心梗分期心梗分期按臨床過程和心電圖的表現(xiàn)，本病可分為：1.超急性期超急性期（數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，大多在三小時(shí)內(nèi)）2.急性期急性期 （開始于數(shù)小時(shí)或數(shù)日，可持續(xù)數(shù)周）3.亞急性期亞急性期（數(shù)周至數(shù)月一般為6周至6個(gè)月）4.陳舊期陳舊期 （46個(gè)月以后）但臨床癥狀主要出

2、現(xiàn)在急性期中，部分病人還有一些先兆表現(xiàn)。l一、基本病因：一、基本病因：l 冠狀動脈粥樣硬化（冠狀動脈粥樣硬化（個(gè)別為冠狀動脈痙攣、炎個(gè)別為冠狀動脈痙攣、炎癥、先天性畸形、栓塞癥、先天性畸形、栓塞）嚴(yán)重狹窄。嚴(yán)重狹窄。l 1、冠脈內(nèi)血栓形成、斑塊破裂、斑塊出血、血管冠脈內(nèi)血栓形成、斑塊破裂、斑塊出血、血管痙攣痙攣 冠脈閉塞冠脈閉塞l 2、休克、出血、嚴(yán)重心律失常休克、出血、嚴(yán)重心律失常心排血量心排血量冠狀冠狀動脈灌注動脈灌注； l 3、BP心臟后負(fù)荷心臟后負(fù)荷兒茶酚胺兒茶酚胺心肌需氧量心肌需氧量(冠脈灌注相對冠脈灌注相對);l 嚴(yán)重持久心肌缺血（嚴(yán)重持久心肌缺血（1h）心肌梗死心肌梗死病因及發(fā)病

3、機(jī)制病因及發(fā)病機(jī)制l一、基本病因：一、基本病因：l 冠狀動脈粥樣硬化（個(gè)別為冠狀動脈痙攣、炎癥冠狀動脈粥樣硬化（個(gè)別為冠狀動脈痙攣、炎癥、先天性畸形、栓塞）、先天性畸形、栓塞）嚴(yán)重狹窄。嚴(yán)重狹窄。l 1、冠脈內(nèi)血栓形成、斑塊破裂、斑塊出血、血管痙、冠脈內(nèi)血栓形成、斑塊破裂、斑塊出血、血管痙攣攣 冠脈閉塞冠脈閉塞l 2、休克、出血、嚴(yán)重心律失常、休克、出血、嚴(yán)重心律失常心排血量心排血量冠狀動冠狀動脈灌注脈灌注； l 3、BP心臟后負(fù)荷心臟后負(fù)荷兒茶酚胺兒茶酚胺心肌需氧量心肌需氧量(冠冠脈灌注相對脈灌注相對);l 嚴(yán)重持久心肌缺血（嚴(yán)重持久心肌缺血（1h）心肌梗死心肌梗死 誘誘 因因 （1） 工作

4、過累、工作過累、重體力勞動重體力勞動均加重心臟負(fù)擔(dān)使心肌耗氧量猛增，而冠心病病人本來管腔狹窄，進(jìn)一步加重，嚴(yán)重可促發(fā)心梗。 （2） 精神緊張、精神緊張、情緒激動情緒激動時(shí)，交感神經(jīng)興奮、兒茶酚胺分泌增多，使冠狀動脈痙攣，心肌供血減少。 （3） 飽餐、大量飲酒、進(jìn)食大量脂肪物質(zhì)飽餐、大量飲酒、進(jìn)食大量脂肪物質(zhì)后可使血脂濃度突然升高，血液粘滯度增加，引起局部血流緩慢，促使血栓形成而導(dǎo)致急性心肌梗死 （4） 便秘便秘，尤其是在老年人中，因排便用力屏氣而導(dǎo)致心肌梗塞。 （5） 寒冷刺激，特別是迎冷風(fēng)疾走寒冷刺激，特別是迎冷風(fēng)疾走易引起人們交感神經(jīng)興奮。一方面使血壓升高，心率加快，體循環(huán)血管收縮，外周阻

5、力增加，心肌耗氧量增多；另一方面使血管收縮，減少心肌供血量，二者促使心肌缺血，嚴(yán)重而持久的缺血可使心肌壞死。 （6）大出血、大手術(shù)、休克、嚴(yán)重心律失常大出血、大手術(shù)、休克、嚴(yán)重心律失常： 大出血、大手術(shù)、休克、嚴(yán)重心律失常等，均可能觸發(fā)粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成而導(dǎo)致持續(xù)的心肌缺血，促發(fā)心肌梗死。 l 1.冠狀動脈病變冠狀動脈病變l心肌梗塞的部位視受累血管而定。心肌梗塞的部位視受累血管而定。1）左冠狀動脈前降支閉塞，梗塞區(qū)在左心室前壁）左冠狀動脈前降支閉塞，梗塞區(qū)在左心室前壁、心尖部、下側(cè)壁、室間隔前部和二尖瓣前乳頭、心尖部、下側(cè)壁、室間隔前部和二尖瓣前乳頭肌肌 2） 右冠狀動脈閉塞，梗塞區(qū)在

6、左心室膈面（右冠右冠狀動脈閉塞，梗塞區(qū)在左心室膈面（右冠狀動脈占優(yōu)勢時(shí)）、室間隔后部、和右心室，并狀動脈占優(yōu)勢時(shí)）、室間隔后部、和右心室，并可累及竇房結(jié)和房室結(jié)?？衫奂案]房結(jié)和房室結(jié)。l左冠狀動脈迥旋支閉塞，梗塞區(qū)在左心室高側(cè)壁、膈左冠狀動脈迥旋支閉塞，梗塞區(qū)在左心室高側(cè)壁、膈面（左冠狀動脈占優(yōu)勢時(shí)）和左心房，可能累及房室面（左冠狀動脈占優(yōu)勢時(shí)）和左心房，可能累及房室結(jié)。結(jié)。l左冠狀動脈主干閉塞，可引起左心室廣泛梗塞。左冠狀動脈主干閉塞，可引起左心室廣泛梗塞。l右心室和左、右心房梗塞較少見。右心室和左、右心房梗塞較少見。 二、組織學(xué)改變二、組織學(xué)改變l 冠脈閉塞：l2030min 心肌開始壞死

7、l112h 部分心肌凝固性壞死l12 w 開始吸收、纖維化 l 68 w 瘢痕愈合（OMI或愈合性心梗） l心肌梗塞累及心室壁厚度的全層或大部分，心心肌梗塞累及心室壁厚度的全層或大部分，心電圖上出現(xiàn)電圖上出現(xiàn)Q Q波，稱為有波，稱為有Q Q波心肌梗塞（透壁性波心肌梗塞（透壁性心肌梗塞）。心肌梗塞呈灶性分布而僅累及心心肌梗塞）。心肌梗塞呈灶性分布而僅累及心室壁的內(nèi)層，不到心室壁厚度的一半，稱為無室壁的內(nèi)層，不到心室壁厚度的一半，稱為無Q Q波心肌梗塞（心內(nèi)膜下心肌梗塞）。波心肌梗塞（心內(nèi)膜下心肌梗塞）。KILLIP分級：l級：無心力衰竭征象，但PCWP（肺毛細(xì)血管楔嵌壓）可升高，病死率0-5%。

8、l級：輕至中度心力衰竭，肺羅音出現(xiàn)范圍小于兩肺野的50%，可出現(xiàn)第三心音、奔馬律、持續(xù)性竇性心動過速或其它心 律失常，靜脈壓升高，有肺淤血的X線表現(xiàn)，病死率10- 20%。l級：重度心力衰竭，肺羅音出現(xiàn)范圍大于兩肺的50%，可出現(xiàn)急性肺水腫，病死率35-40%。l級：出現(xiàn)心原性休克，血壓小于90mmHg，尿少于每小時(shí) 20ml，皮膚濕冷，呼吸加速，脈率大于100次/分，病死率 85-95%。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)先兆 50%-81.2%的病人在發(fā)病前數(shù)天有乏力胸部不適，活動時(shí)心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)教劇、持續(xù)時(shí)間長，硝酸甘油療效差，部分病人及時(shí)處理先兆癥狀，可避免

9、發(fā)生心梗 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1.疼痛 是最先出現(xiàn)的癥狀，疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同，休息或含用硝酸甘油片多不能緩解，有瀕死之感。 2 .全身癥狀 主要是發(fā)熱，伴有心動過速、白細(xì)胞增高和紅細(xì)胞沉降率增快等，由壞死物質(zhì)吸收所引起。體溫一般在38上下，很少超過39，持續(xù)一周左右。 3.胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、上腹脹痛，與迷走神經(jīng)受刺激和組織灌注不足有關(guān)。 4.心律失常 見于75%-95%的病人。 5.低血壓和休克，血壓下降常見且常不能恢復(fù)以往的水平收縮壓低于80mmHg，病人煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、大汗淋漓、尿量減少、神志遲鈍、甚至昏厥者則為休克的表現(xiàn)。 6.心力衰竭 主要是急性左心衰

10、竭，約為20%-48% 【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】l 一、心電圖一、心電圖l 1、特征性改變：、特征性改變：l 異常寬而深的異常寬而深的Q波；（壞死）波；（壞死）l ST段弓背向上抬高；（損傷）段弓背向上抬高；（損傷）l T波倒置波倒置 （缺血）（缺血）l演變過程：演變過程：l 抬高的抬高的ST段在數(shù)日至段在數(shù)日至2周內(nèi)逐漸回到基線水平；周內(nèi)逐漸回到基線水平；T波倒置加深呈冠狀波倒置加深呈冠狀T，此后逐漸變淺、平坦，部分可，此后逐漸變淺、平坦，部分可恢復(fù)直立；恢復(fù)直立；Q波將持續(xù)存在。波將持續(xù)存在。特征性心電圖特征性心電圖l二、二、.血清心肌酶：血清心肌酶：l 升高時(shí)間升高時(shí)間 高峰時(shí)間高峰時(shí)間 降

11、至正常降至正常l 肌酸磷酸肌酶肌酸磷酸肌酶(CPK) 6h 24h 23dl 谷草轉(zhuǎn)氨酶谷草轉(zhuǎn)氨酶(GOT) 612h 12d 36dl 乳酸脫氫酶乳酸脫氫酶(LDH) 810h 23d 12wl同功酶：同功酶：l CPKMM、MB、BB ， MB特異性最高。特異性最高。l LDHLDH15，LDH1特異性最高。特異性最高。l 正常：正常：LDH2LDH1，l 心梗時(shí)：心梗時(shí)：LDH1LDH2l 肌鈣蛋白（肌鈣蛋白（cTnI） 在胸痛后在胸痛后 4-6 小時(shí)上升，小時(shí)上升， 12 小時(shí)達(dá)高峰，小時(shí)達(dá)高峰， 7 天后才恢復(fù)正常，特異性強(qiáng)，是天后才恢復(fù)正常，特異性強(qiáng)，是目前診斷目前診斷 AMI 診

12、的生化診的生化 金指標(biāo)金指標(biāo) 。l肌紅蛋白肌紅蛋白 l三、放射性核素檢查三、放射性核素檢查l 1、放射性核素心肌顯像：、放射性核素心肌顯像：l 201TL，99mTc-MIBI壞死心肌不顯壞死心肌不顯像。像。l 2、放射性核素心腔造影、放射性核素心腔造影:l 顯示心室局部和整體射血分?jǐn)?shù)、室壁運(yùn)顯示心室局部和整體射血分?jǐn)?shù)、室壁運(yùn)動、舒動、舒 張功能及有無室壁瘤。張功能及有無室壁瘤。 l四、超聲心動圖：四、超聲心動圖：l 室壁運(yùn)動、左室功能、室壁瘤、附壁血栓。室壁運(yùn)動、左室功能、室壁瘤、附壁血栓。l五、其他檢查五、其他檢查l WBC；血沉；血沉：病后：病后12天出現(xiàn)，持續(xù)天出現(xiàn)，持續(xù)13 周。周。

13、【診斷】l 1、持續(xù)性胸痛特征性心電圖改變心肌酶、持續(xù)性胸痛特征性心電圖改變心肌酶改變改變l2011年新診斷標(biāo)準(zhǔn)：年新診斷標(biāo)準(zhǔn)：心肌酶的改變心肌酶的改變+以下任何以下任何一種一種 l 持續(xù)性胸痛持續(xù)性胸痛 l 心電圖動態(tài)改變（心電圖動態(tài)改變（ST段抬高或壓低）段抬高或壓低）l 心超有節(jié)段性運(yùn)動異常心超有節(jié)段性運(yùn)動異常l 心電圖出現(xiàn)病理性心電圖出現(xiàn)病理性Q波波 治療院前急救l立即立即臥床休息臥床休息，保持安靜。，保持安靜。l立即以予止痛，如果有條件時(shí)，立即給予肌注立即以予止痛，如果有條件時(shí)，立即給予肌注嗎啡嗎啡或或杜冷丁杜冷丁則更好。口服硝酸甘油片或吸入則更好。口服硝酸甘油片或吸入亞硝酸異戊脂霧

14、劑。亞硝酸異戊脂霧劑。l如果在家里備有或在搶救現(xiàn)場附近有急救站、如果在家里備有或在搶救現(xiàn)場附近有急救站、流動救護(hù)車等，應(yīng)迅速給予流動救護(hù)車等，應(yīng)迅速給予吸氧吸氧l院前搶救的同時(shí)一定要院前搶救的同時(shí)一定要聯(lián)系?？漆t(yī)生聯(lián)系?？漆t(yī)生，以提高，以提高搶救成功機(jī)會。搶救成功機(jī)會。 治治 療療 一、監(jiān)護(hù)和一般治療：1.監(jiān)護(hù)。2.休息：臥床休息2周。3.吸氧。4.飲食二、對癥處理：（一）解除疼痛：應(yīng)盡早解除疼痛,一般可肌注桿冷丁50100mg,或嗎啡510mg,為避免惡心嘔吐可同時(shí)給予阿托品0.5mg 肌注。 （二）控制休克：有條件者應(yīng)進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)測,根據(jù)中心靜脈壓,肺毛細(xì)血管楔嵌壓判定休克的原因,給予

15、針對性治療。（三）消除心律失常：心律失常是引起病情加重及死亡的重要原因。（四）治療心力衰竭：嚴(yán)格休息,鎮(zhèn)痛或吸氧外,可先用利尿劑,常有效而安全。 三、挽救瀕死心肌,縮小梗塞范圍.溶血栓治療：應(yīng)用溶酶激活劑激活血栓中纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶而溶解血栓。目前常有的藥物有鏈激酶和尿激酶等。 四、心肌梗死急性期的介入性治療主要包括冠狀動脈內(nèi)溶栓術(shù),冠狀動脈內(nèi)血栓吸引術(shù)和急診經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)或急診PTCA+冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)(ICS ）科室常用藥物科室常用藥物1 抗血小板藥物2 抗凝藥物3 抑制心室重構(gòu)4 調(diào)脂藥5 硝酸酯類藥物 1.抗血小板藥物抗血小板藥物l抑制血小板代謝：阿司匹林、潘

16、生丁等；l干擾ADP介導(dǎo)血小板活化：噻氯匹定（抵克力得）、氯吡格雷（玻力維）；l血小板Gpb/a受體阻斷藥：阿昔單抗。用法：l1. 前三天每天300mg口服，維持用藥劑量75-100mg，每日1次，終生服用。l2.不良反應(yīng)：常見胃腸道反應(yīng)，如腹痛和胃腸道輕微出血，偶爾出現(xiàn)惡心、嘔吐和腹瀉。可飯后服用或應(yīng)用腸溶劑型。l作用：不可逆抑制ADP誘導(dǎo)的血小板聚集，對膠原、花生四烯酸引起的血小板聚集也有一定程度抑制作用，還可抑制血小板粘附。l適應(yīng)癥：防治動脈血栓栓塞性疾病（如缺血性心臟病、腦血管病等）；改善慢性閉塞性脈管炎、閉塞性動脈硬化患者的臨床癥狀，對糖尿病微血管病變也有一定防治作用。l用法：噻氯匹

17、定250mgbid、氯吡格雷75mgqd，24h起效，7天作用達(dá)峰，停藥4-8天抗血小板作用和出血時(shí)間恢復(fù)。l副作用：粒細(xì)胞等血細(xì)胞減少、腹瀉、皮膚過敏反應(yīng)等，應(yīng)監(jiān)測WBC記數(shù)及分類。氯吡格雷2.抗凝藥物抗凝藥物l常用抗凝劑包括肝素、低分子量肝素、香豆素類抗凝劑（華法令）、其他抗凝劑（抗凝血酶-、APC、水蛭素等l（一）普通肝素。（一）普通肝素。l（二）低分子肝素。（二）低分子肝素。白色白色血栓血栓 血流比較快（動脈）如冠心病、腦梗血流比較快（動脈）如冠心病、腦梗l【適應(yīng)證】【適應(yīng)證】l1.預(yù)防骨科或普外科大型手術(shù)相關(guān)的靜脈血栓拴塞癥。l2.治療已形成的深靜脈血栓。l3.治療急性冠脈綜合征。l

18、4.用于血液透析體外循環(huán)中，防止血栓形成。l（三）華法林。（三）華法林。用于用于紅色血栓就是血流比較慢紅色血栓就是血流比較慢 如房顫、下肢深靜脈如房顫、下肢深靜脈血栓血栓低分子肝素低分子肝素l【注意事項(xiàng)】【注意事項(xiàng)】l1.不需監(jiān)測ACT或APTT。但應(yīng)監(jiān)測血小板計(jì)數(shù)，如血小板計(jì)數(shù)低于原值的30%-50%，應(yīng)停藥。l2.不同的低分子肝素不可互相替代使用。l3.慎與乙酰水楊酸（解熱鎮(zhèn)痛劑量）、非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥、右旋糖酐40、噻氯匹啶合用；與糖皮質(zhì)激素（全身性運(yùn)用）、乙酰水楊酸（抗血小板劑量）合用可增加出血風(fēng)險(xiǎn)。l4.不良反應(yīng)：偶有血小板減少癥、嚴(yán)重可并發(fā)血栓形成，在注射部位發(fā)生皮膚壞死、血腫，過

19、敏反應(yīng)，轉(zhuǎn)氨酶增高。用法：用法：l臨床上常用的是克賽，一支0.4ml q12h 皮下注射，1.我們應(yīng)該觀察病人是否有胃腸道反應(yīng)，如惡心我們應(yīng)該觀察病人是否有胃腸道反應(yīng)，如惡心、嘔吐，便血情況。、嘔吐，便血情況。2.注意觀察是否有皮膚出血情況，經(jīng)常觀察是否注意觀察是否有皮膚出血情況，經(jīng)常觀察是否有皮下瘀斑瘀點(diǎn)。有皮下瘀斑瘀點(diǎn)。3.注意觀察是否有過敏反應(yīng)，如蕁麻疹、血管神注意觀察是否有過敏反應(yīng)，如蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫，過敏性休克或哮喘。經(jīng)性水腫，過敏性休克或哮喘。4.長期服用定期查腎功能。長期服用定期查腎功能。護(hù)士觀察內(nèi)容：護(hù)士觀察內(nèi)容：3.抑制心室重構(gòu)抑制心室重構(gòu) 包括以下包括以下 幾種幾種l

20、一、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑l血管緊張素轉(zhuǎn)換酶，ACE)抑制劑通過抑制ACE減少血管緊張素（angiotensin , Ang ）生成，從而抑制Ang 作用于血管緊張素受體而引起的收縮血管、增強(qiáng)交感活性、增強(qiáng)心肌收縮、分泌醛固酮、腎小管鈉保留、血小板聚集等短期反應(yīng)，保護(hù)心、腦、腎等臟器。ACE抑制劑包括卡托普利、依那普利等作用機(jī)制作用機(jī)制擴(kuò)張血管抑制醛固酮合成，減少水鈉潴留抑制交感神經(jīng)興奮性改善心室和血管重塑 改善癥狀，降低死亡率不良反應(yīng)不良反應(yīng)1.咳嗽 2.低血壓 3.腎功能惡化 4.血鉀升高 5.血管性水腫 應(yīng)用注意從小劑量開始，每隔3-7天劑量加倍，加至最大耐受劑量，長期維持監(jiān)測血壓、血鉀

21、和腎功能l二 血管緊張素受體拮抗劑（ARB）l血管緊張素受體拮抗劑（ARB）選擇性直接阻斷Ang 與血管緊張素AT1受體的結(jié)合，抑制AT1受體介導(dǎo)的腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)過度活化，舒張血管和減少醛固酮分泌，保護(hù)心、腦、腎等臟器。lARB包括氯沙坦、纈沙坦、坎地沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦和奧美沙坦。l三受體阻滯劑l急性心肌梗塞早期，尤其前壁心肌梗塞伴有交感神經(jīng)功能亢進(jìn)（心動過速、高血壓），而無心力衰竭，應(yīng)用受體阻滯劑可能減輕心臟負(fù)荷，改善心肌缺血的灌注，與溶栓治療同時(shí)給予，可減少再灌注損傷。l應(yīng)小劑量開始，逐漸增加劑量，忌突然停藥，以防心衰加重。l定期復(fù)查心電圖，出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯或心率60次/min

22、時(shí)停用。l合并有慢性喘息性支氣管炎、重度肺氣腫、重度心衰和傳導(dǎo)阻滯者應(yīng)慎用或禁用此藥。4.調(diào)脂藥調(diào)脂藥l（一）他汀類。（一）他汀類。l他汀類藥物主要作用是降低血膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇，兼有降低血甘油三酯和升高血高密度脂蛋白膽固醇的作用。包括阿托伐他汀、洛伐他汀、辛伐他汀等。l主要是穩(wěn)定血管內(nèi)皮細(xì)胞，穩(wěn)定脂質(zhì)硬化斑塊l降低心梗發(fā)生率5.硝酸酯類藥物硝酸酯類藥物分短效、中長效分短效、中長效l臨床上常用的硝酸酯根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)的不同主要分為3種：硝酸甘油、二硝酸異山梨酯、5-單硝酸異山梨酯。根據(jù)作用時(shí)間可分為快速起效制劑和中長效制。l作用作用（起效1-2min 持續(xù)30min）l1.硝酸甘油能降低血

23、管平滑肌張力，對靜脈容量血管的這種作用比動脈血管顯著，減少靜脈回心血量而降低心臟充盈壓力。心臟充盈壓力的下降可減少左室舒張末期容積和前負(fù)荷，從而顯著降低心肌耗氧量從而顯著降低心肌耗氧量。l2.硝酸甘油尚可降低全身血管阻力、肺血管和動脈血管壓力，從而降從而降低后負(fù)荷。低后負(fù)荷。l3.硝酸甘油使血流沿心外膜到心內(nèi)膜的側(cè)枝血管床重新分布，從而改從而改善心肌供氧。善心肌供氧。不良反應(yīng)：l1）頭痛是常見不良反應(yīng)，發(fā)生率20%30%，多發(fā)生在用藥的早期，通常在繼續(xù)治療12周后逐漸減輕或消失。l（2）低血壓發(fā)生率1%10%，多見于老年人、首次用藥、血容量不足、與其他擴(kuò)血管藥物或大劑量利尿劑、受體阻滯劑合用以

24、及靜脈滴速過快時(shí)。用藥過程中患者可能出現(xiàn)血壓驟降及體位性低血壓，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致昏厥。初次用藥時(shí)，應(yīng)取坐位或臥位。l（3）硝酸酯類藥物擴(kuò)張血管后引起反射性交感神經(jīng)興奮可導(dǎo)致心動過速，與受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑合用減少心動過速的發(fā)生，并具有抗心肌缺血的協(xié)同效應(yīng)。l（4）硝酸酯類藥物可抑制胃腸道平滑肌的蠕動，引起食欲下降、腹脹和便秘等消化道癥狀，偶見嘔吐、腹瀉?；颊咴谟盟幤陂g應(yīng)當(dāng)多食易消化、富含纖維素的食物。l（5）皮疹、皮膚瘙癢和剝脫性皮炎較為罕見（0.01%0.1%），有含服硝酸異山梨酯導(dǎo)致過敏性休克的報(bào)道。中效中效魯南欣康擴(kuò)管劑擴(kuò)管劑機(jī)制機(jī)制適應(yīng)證適應(yīng)證劑量劑量副作用副作用其他其他硝酸甘油

25、硝酸甘油5-5-單硝酸單硝酸酯酯靜脈擴(kuò)張劑為主AHF，血壓正常時(shí)20g/min可增至200g/min低血壓，頭痛持續(xù)使用會產(chǎn)生耐受性硝酸異山硝酸異山梨酯梨酯 靜脈擴(kuò)張劑為主AHF，血壓正常時(shí)1mg/h增加至10mg/h低血壓，頭痛持續(xù)使用會產(chǎn)生耐受性硝普鈉硝普鈉動靜脈擴(kuò)張劑高血壓危象,心源性休克聯(lián)合使用正性肌力藥物0.3-5g/kg/min，低血壓，異氰酸鹽中毒需避光護(hù)理評估護(hù)理評估l1、詢問病史l2、心理社會狀況 l3、實(shí)驗(yàn)室及檢查：心電圖、血清心肌酶、血脂、電解質(zhì)、血糖等 護(hù)理診斷？護(hù)理措施？ 主要的護(hù)理診斷l(xiāng)1、疼痛 與心肌缺血缺氧有關(guān) 護(hù)理措施：休息，協(xié)助病人滿足生活需要，吸氧4-6L

26、/分，遵醫(yī)囑擴(kuò)冠、止痛。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)觀察有無心律變化，并記錄。定時(shí)觀察病人面色、心率、呼吸及血壓變化，詢問疼痛是否減輕。告訴病人胸痛發(fā)作及加重時(shí)要告訴護(hù)士。指導(dǎo)放松技術(shù)如：深呼吸，全身肌肉放松。l2、活動無耐力 與疼痛不適，氧的供需失調(diào)，心律失常，焦慮有關(guān) 護(hù)理措施：急性期絕對臥床休息，根據(jù)病情采取循序漸進(jìn)方式活動。不能操之過急，這病人目前指導(dǎo)在床邊活動，協(xié)助病人生活護(hù)理，目前主張?jiān)缙诨顒樱瑢?shí)現(xiàn)早期康復(fù)。l3、心輸出量減少 與心肌壞死心泵血功能下降有關(guān) 護(hù)理措施：急性期絕對臥床休息，根據(jù)病情采取循序漸進(jìn)方式活動。協(xié)助病人生活護(hù)理。少量多餐易消化飲食，限制探視。記錄出入量，控制輸液速度。備好急救

27、器械和藥品。 l4、有便秘的危險(xiǎn) 護(hù)理措施: （1）評估病人排便情況,如:次數(shù)、性狀、排便難 易程度、心理顧慮等。 （2）心理疏導(dǎo)，解除思想負(fù)擔(dān)。向病人解釋床上排便對控制病情的重要意義。 （3）指導(dǎo)病人采取通便的措施。如進(jìn)食清淡易消化飲食并及時(shí)添加纖維素豐富的食物；每日清晨給予蜂蜜20ml加適量溫開水同飲；適當(dāng)腹部按摩（按順時(shí)針方向）以促進(jìn)腸蠕動；遵醫(yī)囑給予通便藥物如麻仁丸、果導(dǎo)等。l5、出血 與低分子肝素鈉和阿司匹林的使用有關(guān)l6、體溫異常 與心肌梗死有關(guān)l7、潛在并發(fā)癥：心力衰竭 快速型心律失常 心臟驟停 心源性休克 乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 心臟破裂 栓塞（腦、腎、四肢動脈） 心室壁瘤l（1

28、）心臟破裂：約占致死病例3%13%。常發(fā)生在心肌梗死后12周內(nèi)，好發(fā)于左心室前壁下1/3處。原因是梗死灶失去彈性，心肌壞死、中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞釋放水解酶所致的酶性溶解作用，導(dǎo)致心壁破裂，心室內(nèi)血液進(jìn)人心包，造成心包填塞而引起急死。另外室間隔破裂，左心室血液流入右心室，引起右心功能不全。左心室乳頭肌斷裂，可以引起急性二尖瓣關(guān)閉不全，導(dǎo)致急性左心衰竭。并發(fā)癥并發(fā)癥l（2）室壁瘤l（3）附壁血栓形成l（4）急性心包炎：透壁性梗死，常在心肌梗死后發(fā)生漿液性或漿液纖維素性心包炎。約占心肌梗死的15%，常發(fā)生在MI后24天l（5）心律失常：約占心肌梗死的75%95%。心肌梗死累及傳導(dǎo)系統(tǒng)，引起傳導(dǎo)紊亂，

29、有些可導(dǎo)致心臟急停、猝死l（6）心功能不全：梗死區(qū)心肌收縮力喪失，引起左心、右心或全心衰竭，是患者死亡的最常見原因，約占心肌梗死的60%l（7）心源性休克：約占心肌梗死的10%20%。心肌梗死面積40%時(shí)，心肌收縮力極度減弱，心輸出量顯著減少，可引起心源性休克，導(dǎo)致患者死亡l急性心肌梗塞護(hù)理常規(guī)：急性心肌梗塞護(hù)理常規(guī)：l1、入院24小時(shí)內(nèi)絕對臥床休息，無合并癥者24小時(shí)后在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下可行早期活動， 可做低運(yùn)動量的體力活動，如肢體的被動活動，以期減少靜脈血液淤滯及血栓形成 。做好病人的生活護(hù)理。l2、入院后嚴(yán)密觀察病情變化，給予心電監(jiān)護(hù)，觀察心率、血壓、心律的變化，協(xié)助病人翻身、洗漱，滿足病

30、人生活所需。l3、保持病室肅靜，謝絕探視，減少不良刺激，使病人得到充分的休息。并備好各種搶救藥品及搶救器械。l4、入院后給予持續(xù)吸氧（4-6升/分），病情平穩(wěn)后停止吸氧。每日更換鼻導(dǎo)管及蒸餾水一次，并將鼻導(dǎo)管從另一側(cè)鼻孔插入。l急性心肌梗塞護(hù)理常規(guī)：急性心肌梗塞護(hù)理常規(guī)：l5、給予低脂、低膽固醇、高維生素、清淡易消化的半流食，少食多餐，不宜過飽，發(fā)病初期以流質(zhì)為主。l6、保持大便通暢，入院后常規(guī)給予緩瀉劑（如番茄葉、通便靈等），指導(dǎo)病人在床上排便，囑病人排便時(shí)勿用力，以免加重心臟負(fù)擔(dān)，發(fā)生意外。l7、對持續(xù)劇烈心絞痛的患者，應(yīng)遵醫(yī)囑及時(shí)給予止痛劑。l8、嚴(yán)格掌握輸液量及輸液速度，注意有無肺水腫

31、出現(xiàn)。準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入水量。l9、應(yīng)用抗凝劑治療者應(yīng)注意皮膚粘膜有無出血點(diǎn)、大小便顏色。l10、做好病人的心理護(hù)理，及時(shí)了解病人的心理狀態(tài)，避免因不良心理因素影響而加重病情。1、詢問病人是否有腦血管病史，活動性出血和出血傾向、 嚴(yán)重而未控制的高血壓，近期大手術(shù)或外傷史等禁忌 。2、溶栓前先檢查血常規(guī)、出凝血、血型。 3、迅速建立靜脈通路，觀察溶栓藥的不良反應(yīng)：過敏反應(yīng)如寒戰(zhàn)、發(fā)熱皮疹等，低血壓，出血包括皮膚粘膜出血、血尿、咯血顱內(nèi)出血等。4、溶栓的療效觀察：胸痛2小時(shí)后消失，心電圖st段于2小時(shí)內(nèi)回降,2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌性心律失常,血清ck-mb酶峰值提早出現(xiàn)。l溶栓治療的護(hù)理：溶栓治療的護(hù)

32、理： 心肌梗塞患者的活動計(jì)劃l第一天第一天：絕對臥床；l第二天第二天：床上翻身；l第三天第三天：床上坐起；l第四天第四天：床上活動。 l第一周末第一周末：床邊活動；l第二周末第二周末：室內(nèi)散步；l第三周末第三周末：室外活動。l對有合并癥的患者，臥床時(shí)間應(yīng)適當(dāng)延長。待病情許可，根據(jù)醫(yī)護(hù)人員建議進(jìn)行適當(dāng)活動。l心肌梗塞患者一般病情住院24周，恢復(fù)完全正常的生活需23個(gè)月時(shí)間?；颊咴缙诨顒討?yīng)在心電監(jiān)護(hù)或有人陪同的情況下進(jìn)行，以確保安全?；顒討?yīng)秩序漸進(jìn)，活動量應(yīng)以不引起不良反應(yīng)為宜，活動過程中如有胸悶、胸痛等癥狀，應(yīng)立即靜臥休息，并含服硝酸甘油片、吸氧或其他急救藥物。1.1.心肌梗死與心絞痛的區(qū)別？心

33、肌梗死與心絞痛的區(qū)別？臨臨床床表表現(xiàn)現(xiàn)心心絞絞痛痛急急性性心心肌肌梗梗塞塞1疼痛性質(zhì)疼痛性質(zhì)沉重緊縮感沉重緊縮感壓榨性、更劇烈壓榨性、更劇烈2疼痛時(shí)限疼痛時(shí)限幾分鐘幾分鐘幾小時(shí)以上幾小時(shí)以上3硝酸甘油作用硝酸甘油作用疼痛迅即消失疼痛迅即消失無效無效4休克休克無無常有常有5血壓血壓可升高可升高常降低常降低6.發(fā)熱發(fā)熱無無常有常有7.白細(xì)胞計(jì)數(shù)白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常正常增高增高8.血沉血沉正常正常快快9.血清谷草轉(zhuǎn)氨酶等血清谷草轉(zhuǎn)氨酶等正常正常增高增高10.心包摩擦音心包摩擦音無無可有可有11.心電圖改變心電圖改變ST段壓低段壓低ST段抬高，壞死段抬高，壞死Q波，動態(tài)改變波，動態(tài)改變健康教育l1.積極治療

34、原發(fā)疾?。喝绺哐獕骸⒏咧Y、糖尿病等疾病。 l2.合理調(diào)整飲食：適當(dāng)控制進(jìn)食量，禁忌刺激性食物及煙禁忌刺激性食物及煙、酒、酒，少吃動物脂肪及膽固醇較高的食物。l3.避免各種誘發(fā)因素：如緊張、勞累、情緒激動、便秘、感染等。 l4.注意勞逸結(jié)合：當(dāng)病程進(jìn)入康復(fù)期后可適當(dāng)進(jìn)行康復(fù)鍛煉，鍛煉過程中應(yīng)注意觀察有否胸痛、呼吸困難、脈搏增快，甚至心律、血壓及心電圖的改變，一旦出現(xiàn)應(yīng)停止活動，并及時(shí)就診。 l5.按醫(yī)囑服藥：隨身常備硝酸甘油等擴(kuò)張冠狀動脈的藥物. l6.指導(dǎo)患者及家屬學(xué)會簡易應(yīng)急措施 l7.定期門診隨訪請多提您的寶貴意見！請多提您的寶貴意見！經(jīng)皮冠狀動脈介入治療經(jīng)皮冠狀動脈介入治療 PCIl是用心導(dǎo)管技術(shù)疏通