自體骨髓外周血造血干細胞移植患者知情同意書

1、自體骨髓/外周血造血干細胞移植（AST ）患者知情同意書自體骨髓/外周血造血干細胞移植（AST）患者知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我需要進行治療。1. AST術(shù)前討論參加人員：黃曉軍教授、劉開彥教授，主治醫(yī)師及移植病房 全體主治醫(yī)師、住院醫(yī)師及研究生。2. 目前治療患者本病的方法：化療、HSCT。3自體骨髓及/或外周血造血干細胞移植（以下簡稱AST）的適應癥：<1> .患者疾病診斷明確；<2> 結(jié)合患者的具體情況，目前AST為治療疾病的較合適的選擇；<3> .患者查體無 AST的禁忌癥，符合 AST的要求；<4>.有

2、凍存的可以應用的自體造血干細胞及必要的經(jīng)濟支持。4. AST前的準備：<1> 已對患者病情進行評估，并再次確認AST的適應癥及移植時機；<2> .根據(jù)需要對患者、供者及其家屬提供必要的指導；<3> .預處理方案為：，移植物來源為：。5. AST的一般流程：<1> .患者藥浴，進入潔凈室，行中心靜脈插管。<2> .進行移植前預處理（方案如上所述）。<3> .按常規(guī)進行自體骨髓和 /或外周血造血干細胞輸注。<4> .防治臟器損害、感染。<5> .殘存白血病監(jiān)測、免疫重建、遠期合并癥的防治與隨訪。6. A

3、ST后的效果：預計非復發(fā)死亡率約10%左右；AST后白血病復發(fā)率約 50%左右；AST 后多發(fā)性骨髓瘤復發(fā)率 90%以上。治療潛在風險和對策醫(yī)生告知我自體造血干細胞移植可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此 列出，具體的治療方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有 關我治療的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1我理解任何治療都存在風險。2我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3我理解此治療可能發(fā)生的風險和醫(yī)生的對策：主要臟器損害：原因包括既往化療藥物累積毒性、預處理藥物毒性、感染、貧血、出血 等

4、因素和其它具有使用適應癥的藥物可能的副作用。心臟、肝、腎、肺、腦等主要臟器 的重度損害可危及生命，輕度臟器損害可恢復。相應防治措施會盡可能減少上述因素的 損害程度，但不能完全杜絕上述損害的發(fā)生；骨髓或外周血造血干細胞輸注過程中可能會發(fā)生過敏反應和急性左心衰竭；預防措施為 輸注前應用抗過敏藥物、監(jiān)測出入量及輸液速度；感染：接受移植患者屬免疫功能低下人群，易患各種病原導致的感染，內(nèi)源性病原可活 化為活動性感染。感染的臨床表現(xiàn)不典型，不同于免疫功能正常病人，病情變化快，抗 感染治療難度大。各種抗感染藥物及支持措施的應用大大改進了療效，但重度感染仍可 危及生命； 未植入/植入不良；復發(fā)：HSCT后血液

5、病仍存在復發(fā)風險。相應措施包括：定期隨訪；維持治療（包括，化 療）；免疫治療（IL-II ； CIK等）；二次自體移植等；異基因移植；其他合并癥：出血；貧血；不育；繼發(fā)腫瘤等。應對措施包括血象監(jiān)測，輸血，酌情提 前保存生殖細胞，相應化療等。4其它特殊交代：特殊風險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風險:一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的診治方式、此次診治及診治后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、 可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次診治的相關問題。我同意在診治中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對我的診治方式做出調(diào)整。 我理解我的診治需要多位醫(yī)生共同進行。我并未得到診治百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對診治切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢 查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關系 簽名日期 年