胰島素的用法和用量

1、胰島素的用法和用量胰島素是大分子肽，在消化道內(nèi)會(huì)被蛋白分解酶分解、消化，失去生理學(xué)活性； 另外胰島素分子較大，有很強(qiáng)的分子間聚合趨勢(shì)，形成較大分子量的寡聚體，難 以通過消化道黏膜進(jìn)入循環(huán)發(fā)揮效應(yīng)。故目前 胰島素口服制劑尚在臨床試驗(yàn)階 段。胰島素經(jīng)皮下和靜脈注射后，先經(jīng)毛細(xì)血管、靜脈系統(tǒng)回心臟，再經(jīng)動(dòng)脈系統(tǒng)到 肝臟代謝及全身各效應(yīng)細(xì)胞發(fā)揮作用， 使胰島素在外周血管滯留較長(zhǎng)，不能模仿 生理性胰島素分泌。而體內(nèi)胰島素從胰島b細(xì)胞分泌后經(jīng)門脈系統(tǒng)到肝臟代謝， 經(jīng)下腔靜脈回心臟，再經(jīng)動(dòng)脈系統(tǒng)到全身各效應(yīng)細(xì)胞發(fā)揮作用。胰島素的使用方法：一般情況下，胰島素均應(yīng)米用皮下注射給藥?，F(xiàn)在廣泛米用特殊的胰島素注射器

2、（此注射器的刻度為一格一個(gè)單位），筆式注射器和胰島素 輸注泵。筆式注射器現(xiàn)有諾和諾德公司出品的諾和筆， 禮來公司的優(yōu)伴，但均得使用為之 配套的卡瓶式胰島素。使用時(shí)裝入 筆”內(nèi)，旋轉(zhuǎn)筆帽即可調(diào)節(jié)注射的 胰島素單位, 調(diào)節(jié)時(shí)可發(fā)出響聲，有利于盲人或視力不佳者；其注射的針均較細(xì)，故注射時(shí)基 本沒有疼痛。（1）補(bǔ)充治療：當(dāng)口服降糖藥后，空腹血糖仍高（當(dāng)藥物在夜間減弱或有黎明 現(xiàn)象時(shí)）可采用 胰島素補(bǔ)充治療。睡前使用中效胰島素能減少夜間肝糖原的產(chǎn)生和降低空腹血糖； 中效胰島素最大 降糖效果出現(xiàn)在注射后8小時(shí)，晚10時(shí)注射后，正好抵消在6 : 00-9 : 00之間逐 漸增加的胰島素抵抗（黎明現(xiàn)象）；最低

3、的血糖水平常出現(xiàn)在7Am，此時(shí)病人已 醒，易于監(jiān)測(cè)血糖，也便于進(jìn)食避免低血糖。補(bǔ)充治療的方法：繼續(xù)使用口服降糖藥物，晚10時(shí)使用中效胰島素皮下注射，開始劑量為0.2u/kg，3日后根據(jù)血糖調(diào)整劑量，每次調(diào)整量在 2-4u，空腹血糖應(yīng) 控制在 4-8mmol/L 。（2）替代治療：當(dāng)外源性胰島素用量接近生理劑量時(shí)，改用替代治療，替代治 療胰島素用量估計(jì)：1 型糖尿病 0.7-0.8u/kg/d2型糖尿病大于1.0u/kg/d三次注射療法：用于1型糖尿病尚存部分內(nèi)生胰島功能或 2型糖尿病有條件自我 監(jiān)測(cè)血糖者。一般從小劑量開始，于三餐前 30分鐘皮下注射短效 胰島素 或在進(jìn) 餐時(shí)注射超短效 胰島素

4、。也可在早、 中餐前注射短效 胰島素 ，晚餐前注射短效 胰 島素加小量中效 胰島素（或長(zhǎng)效 胰島素）。三次注射療法接近生理狀態(tài)，易于調(diào) 整 胰島素 劑量，是臨床常用的治療方法。 應(yīng)注意的是： 如果晚餐前的中效 胰島素 用量小時(shí)，空腹血糖控制不好；如用量大時(shí)，夜間 12時(shí) -3Am 可出現(xiàn)低血糖。一 日之內(nèi)，一般早餐前所用的劑量最多，晚餐前次之，中餐前最少。用 3-5 日后可 根據(jù)餐后 2小時(shí)血糖的情況來調(diào)整 胰島素 用量。四次注射療法 ：即在三次注射療法基礎(chǔ)上，在睡前注射一次小劑量（ 4-8u ）的中 效 胰島素 ，以控制空腹血糖。這也是目前臨床常用的方案。缺點(diǎn)是：由于中效 胰 島素作用維持1

5、4-16小時(shí)，如果基礎(chǔ) 胰島素缺乏者，在翌日 2pm 到晚餐前出現(xiàn) 空白區(qū)。五次注射療法 ：即在三餐前各注射短效 胰島素一次，另在 8Am 左右，睡前各注 射中效 胰島素一次。這是最符合生理模式的給藥方法， 但每日需注射五次， 不易 為患者接受。二次注射療法 ：在三次注射療法的基礎(chǔ)上， 按早、中餐前注射短效 胰島素 的比例， 選用予混胰島素（諾和靈30R或50R）。這可減少午餐前的注射，方便了病人， 但缺點(diǎn)是如早餐后 2小時(shí)血糖滿意， 午餐前易出現(xiàn)低血糖， 如在 10Am 小量加餐， 則午餐后血糖波動(dòng)，不易控制， （可在午餐時(shí)加用二甲雙胍或 a 糖苷酶抑制劑）。 晚餐前中效 胰島素過量，前半夜

6、可出現(xiàn)低血糖， 如晚餐前中效 胰島素不足， 空腹 血糖控制不滿意。在用胰島素治療前應(yīng)停用口服降糖藥，用胰島素后可加用二甲雙胍、a-糖苷酶抑 制劑和胰島素增敏劑，這樣可減少 胰島素用量，且可達(dá)到更早控制血糖的目的。（3）強(qiáng)化胰島素治療：強(qiáng)化胰島素治療是指每日注射或 3次以上胰島素，或用 體外胰島素泵每日多次監(jiān)測(cè)血糖， 根據(jù)血糖情況， 飲食攝入量預(yù)計(jì)運(yùn)動(dòng)量等來調(diào) 整胰島素劑量。其目標(biāo)是用外源 胰島素維持全天血糖接近正常水平。 這樣可明顯 減少糖尿病病人的微血管合并癥。但發(fā)生低血糖的危險(xiǎn)增加。強(qiáng)化胰島素 治療主要適用于 1型糖尿病病人；妊娠糖尿?。换?2型糖尿病用相對(duì) 簡(jiǎn)單的胰島素治療方案不能達(dá)到目

7、標(biāo)時(shí)，可考慮強(qiáng)化治療。強(qiáng)化治療的禁忌癥：強(qiáng)化治療時(shí)的低血糖危險(xiǎn)增加， 故有嚴(yán)重低血糖危險(xiǎn)的病人， 如 Addison 氏病，垂體功能低下者。幼年或高年齡患者，糖尿病晚期的病人不 應(yīng)用強(qiáng)化治療。（4）小劑量 胰島素療法：治療非酮癥高滲性昏迷、乳酸酸中毒和糖尿病酮癥酸 中毒時(shí)可用小劑量 胰島素療法，即每小時(shí)靜脈點(diǎn)滴 胰島素1-12u （平均約5-6u） 或每公斤體重每小時(shí)給 0.05u-0.1u 胰島素。在此濃度時(shí)體內(nèi)脂肪、 蛋白分解及生 成酮體的作用可受到最大的抑制，且具有相當(dāng)強(qiáng)的降血糖作用。（5）持續(xù)皮下 胰島素 注射 ：即胰島素 泵治療。胰島素 泵是一種內(nèi)裝有短效或超 短效胰島素的微電腦動(dòng)力

8、裝置， 通過微電腦控制， 胰島素以基礎(chǔ)量和餐前大劑量 兩種方式給予， 模仿了正常人 胰島素 的分泌，就像一個(gè)人工胰腺， 又叫持續(xù)皮下 胰島素 注射。目前胰島素泵不能自動(dòng)測(cè)定血糖并調(diào)節(jié) 胰島素 劑量，需要醫(yī)師事先 決定好基礎(chǔ) 胰島素 需要量，持續(xù)輸入體內(nèi)，在餐前或運(yùn)動(dòng)后需增減 胰島素劑量時(shí)， 要按事先設(shè)計(jì)好的程序進(jìn)行，或患者自行手動(dòng)調(diào)整。胰島素泵適用于持續(xù)高血糖， 達(dá)標(biāo)困難者； 血糖波動(dòng)不易控制； 需要在短時(shí)內(nèi)降 低血糖者，如有糖尿病急性并發(fā)癥 -包括發(fā)生急性心肌梗死，急診手術(shù)等；妊娠 婦女飲食治療不能達(dá)標(biāo)時(shí)。胰島素怎樣計(jì)算用量 正常人的空腹血糖維持在 3.36.1mmol/L （60110mg

9、/dl ），餐后半小時(shí)到 1小時(shí) 之間一般在 10.0mmol/L （ 180mg/dl ）以下，最多也不超過 11.1mmol/L （ 200 mg/dl ），餐后 2小時(shí)又回到 7.8mmol/L （140 mg/dl ）。胰島素怎樣計(jì)算用量（一）怎樣估算其初始用量：糖尿病患者在開始使用胰島素治療時(shí)， 一律采用短效胰島素。 而且，一定在 飲食與運(yùn)動(dòng)相對(duì)穩(wěn)定的基礎(chǔ)上， 依下列方法估算初始用量， 而后再依病情監(jiān)測(cè)結(jié) 果調(diào)整。1、按空腹血糖估算：每日胰島素用量（小=空腹血糖（mg/dl）-100x10x體重（公斤）x0.6 T000吃 100為血糖正常值；x 10 換算每升體液中高于正常血糖量；

10、x 0 .6是全身體液量為 60%；000是將血糖mg換算為克；吃是2克血糖使用1卩胰島素。為避免低血糖，實(shí)際用其 1/2-1/3量。2、 按 24小時(shí)尿糖估算：病情輕，無糖尿病腎病，腎糖閾正常者，按每2克 尿糖給1卩胰島素。3、 按體重計(jì)算：血糖高，病情重，0.5-0.8 p/kg;病情輕，04-0.5 kg ;病 情重，應(yīng)激狀態(tài)，不應(yīng)超過1.0 kg。4、按4次尿糖估算： 無糖尿病腎病， 腎糖閾基本正常， 按每餐前尿糖定性 + 多少估算。一般一個(gè) +需4 胰島素。5、綜合估算：體內(nèi)影響胰島素作用的因素較多，個(gè)體差異較大，上述計(jì)算 未必符合實(shí)際，故應(yīng)綜合病情、血糖與尿糖情況，先給一定的安全量

11、，然后依病 情變化逐步調(diào)整。（二）怎樣分配胰島素用量按上述估算的情況， 每日三餐前 15-30 分鐘注射，以早餐前 晚餐前 午餐前 的用量來分配。 由于早餐前體內(nèi)拮抗胰島素的激素分泌較多， 故胰島素用量宜大 一些；而一般短效胰島素作用高峰時(shí)間 2-4小時(shí)，因此午餐前用量最小；多數(shù)病 人睡前不再用胰島素， 至次日晨再用， 故晚餐前又比午餐前要用量大。 如睡前還 用一次，則晚餐前要減少，而睡前的用量更少，以防夜間低血糖。（三）怎樣調(diào)整胰島素劑量在初始估算用量觀察2-3天后，根據(jù)病情、血糖、尿糖來進(jìn)一步調(diào)節(jié)用量。1、據(jù)4次尿糖定性調(diào)整：只適用于無條件測(cè)血糖且腎糖閾正常的病人。依 據(jù)前3-4天的4次尿

12、糖定性進(jìn)行調(diào)整：早餐前胰島素用量依據(jù)午餐前尿糖，午餐 前胰島素用量依據(jù)晚餐前尿糖，晚餐前胰島素用量依據(jù)睡前或次日晨尿 （包括當(dāng) 天晨尿）。2、根據(jù)血糖調(diào)整：糖尿病人，尤其是 I型糖尿病及腎糖閾不正常的病人， 應(yīng)根據(jù)三餐前與睡前的血糖值來調(diào)整胰島素用量，詳見下表： 血糖值(mmol/l) mg/dl餐前胰島素增量 其它處理2.8 50 % 方法 A 根據(jù)每餐的進(jìn)餐量進(jìn)行分配 早餐前大劑量=1日總量 20% 中餐前大劑量=1日總量 15 % 晚餐前大劑量=1日總量 15 % 方法 B 根據(jù)碳水化合物計(jì)算 由于個(gè)體的胰島素敏感性不同，大約每 12-15 克碳水化合物需要 1單位胰島素，體重大的人需要

13、量大。判斷餐前追加劑量是否合適與安全的根據(jù)： 采用短效胰島素治療者以餐后 4-5 小時(shí)血糖恢復(fù)至餐前目標(biāo)血糖范圍或較目 標(biāo)血糖略高 30mg/dl（1.7mmol/l） 為宜。采用超短效胰島素治療的者以餐后 33.5 小時(shí)血糖恢復(fù)至餐前目標(biāo)血糖范 圍或較目標(biāo)血糖略高 30mg/dl（1.7mmol/l） 為宜。四、安裝與開啟胰島素泵（一） 步驟 第一步：裝入電池。第二步：開機(jī) 第三步：設(shè)置時(shí)鐘 第四步：抽取胰島素并充滿泵專用儲(chǔ)藥器。 第五步：將儲(chǔ)藥器裝入泵內(nèi) 安裝儲(chǔ)藥器。第六步：將儲(chǔ)藥器連接上輸導(dǎo)管。第七步：設(shè)置基礎(chǔ)量（通常由醫(yī)生決定） ，設(shè)置餐前大劑量。第八步：充注輸注導(dǎo)管第九步： “埋置針

14、頭 ”消毒皮膚（選擇注射部位： 腹部：胰島素吸收最快， 更具有可預(yù)測(cè)性，受活動(dòng)的影響較少部位的更換： 其它可選擇的部位包括臀部、 大腿外側(cè)上部、上臂，距離前一個(gè)部位 3 - 5cm ）將導(dǎo)管前端的針刺入皮下并用 黏膠膜固定。（二） 胰島素泵安裝注意事項(xiàng)（以下安裝注意事項(xiàng)僅限于個(gè)人的自行安裝耗材） 購(gòu)買胰島素泵后就需要進(jìn)行安裝， 雖然每一種胰島素泵耗材的安裝步驟大同 小異，但是有一點(diǎn)它們是共同的， 就是在每一次的重新裝藥更換注射部位時(shí)均需 要注意如下幾點(diǎn)，下面逐一對(duì)以下幾點(diǎn)進(jìn)行依次說明：1、安裝前的 血糖檢測(cè) ：這一點(diǎn)在這里我不必過多的闡述，但是此時(shí)的血糖 檢測(cè)是為了在你更換部位及更換耗材后確定

15、你是否應(yīng)該適當(dāng)?shù)淖芳右葝u素的數(shù) 量。2、安裝時(shí)儲(chǔ)液器的排氣及耗材管道的打通：因?yàn)橐葝u素泵需使用儲(chǔ)液器提 前存儲(chǔ)胰島素，因此在安裝前一定要作好儲(chǔ)液器的排氣工作， 以避免氣體的存留； 同時(shí)因?yàn)楸眯枰艿馈?針頭與身體相連接， 因此在換用新管道時(shí)均需通過儲(chǔ)液器 或胰島素泵所提供的特殊功能打通管道 （希望通過針頭看到約一、 兩滴胰島素）， 以避免因氣體殘留于管道內(nèi)造成胰島素不能正常注入皮下， 產(chǎn)生不可避免的高血 糖。3、在安裝新的耗材后， 通常應(yīng)該再檢測(cè)一下血糖的情況， 以確認(rèn)胰島素的 注入是否正常。因?yàn)檎Ｇ闆r下如果住院安裝胰島素泵， 每日需檢測(cè) 7-8 次血糖：即三餐前， 三餐后兩小時(shí)，晚間臨睡時(shí)

16、及夜間 2-3 點(diǎn)；而如果家庭更換耗材則需取決于你新 換耗材的時(shí)間，一般安裝前及安裝后的血糖檢測(cè)應(yīng)該在這 7-8 點(diǎn)中的任意兩點(diǎn)， 如此一般即可確定安裝的是否正常得當(dāng)。4、各種胰島素泵說明書中雖均指出耗材的可使用時(shí)限為 7-10 天，但是通常 的情況是 6-7天即為一個(gè)極限天數(shù)，否則易產(chǎn)生皮下硬結(jié)，而同時(shí)胰島素也會(huì)因 皮下硬結(jié)而吸收不好， 造成血糖未明原因的升高 （此情況筆者曾和多位同樣糖友 互相探討過），因此建議更換耗材間隔最多為 7天，同時(shí)在更換耗材的當(dāng)天應(yīng)更加 注意血糖的波動(dòng)情況，避免因?yàn)槠渌耐庖蛟斐裳堑纳?。五、胰島素泵使用經(jīng)驗(yàn)點(diǎn)滴1、胰島素泵所使用的胰島素為短效或超短效（如果為諾

17、和諾德公司產(chǎn)品即 為諾和靈 R 或諾和銳），而不可使用預(yù)混或長(zhǎng)效、 中效胰島素， 以避免傷損器械。 諾和靈與諾和銳的使用區(qū)別在于諾和靈基礎(chǔ)量較小， 追加量較大； 而諾和銳則和 其正好相反（此情況在醫(yī)院的門診曾遇到過） ，但是因?yàn)槟壳爸Z和銳尚處于自費(fèi) 且價(jià)格較諾和靈貴，因此尚未得到全面普及。2、因?yàn)橐葝u素泵為長(zhǎng)期、小劑量的連續(xù)皮下注射，因此和每日的兩針、三 針、四針的注射相比較所使用的胰島素的劑量要較少， 一般可確定全天所用針注 射劑量的 75%-85% 作為胰島素泵所使用的全天胰島素使用量，其中的 50% 作為 全天的連續(xù)小劑量注射使用（我們通常稱其為基礎(chǔ)量，下同） ；而另 50%作為每 天三

18、餐前的臨時(shí)注射量（我們稱其為追加量，下同） 。一般情況下在患者住院安 裝泵時(shí)，醫(yī)生即為患者調(diào)整好了基礎(chǔ)量的時(shí)段及相關(guān)用量， 此量在患者出院后一 般不要輕易調(diào)整， 以避免發(fā)生酮癥等意外 （此情況曾在醫(yī)院門診中遇到多例， 患 者經(jīng)住院再次調(diào)整后方改善癥狀） ；而追加量則一般是早餐前 晚餐前 午餐前， 此量患者可適當(dāng)調(diào)整，但是大原則不可改變，否則也易產(chǎn)生低血糖等意外情況。3、胰島素泵在使用過程有可能出現(xiàn)堵管、漏夜等意外情況，因此要求患者 在使用中應(yīng)熟練掌握對(duì)于相關(guān)情況的排除， 出現(xiàn)上述情況如果排除器械本身的故 障外，其可能性有如下幾點(diǎn)： （1）如果針頭扎入皮下時(shí)有血反流回管道； （ 2） 如果針頭扎

19、入皮下時(shí)有空洞感； （3）如果針頭扎入皮下的脂肪層較淺， 則均有可 能發(fā)生上述情況 （有關(guān)此情況曾和其他糖友共同總結(jié)探討過 ），在此情況下應(yīng)及時(shí) 更換耗材及注射部位，以避免高血糖的出現(xiàn)。如何使用胰島素筆 胰島素筆是一種小巧、便捷的胰島素注射裝置，皮下注射時(shí)操作方便、快捷，劑 量易于控制，精確度高。目前國(guó)內(nèi)市場(chǎng)上銷售的有 “諾和”、“優(yōu)伴（禮來 ）”和“得時(shí)”3 種品牌。無論你選擇了哪種品牌的胰島素注射筆， 都應(yīng)該記住以下使用規(guī)則。 不 過，在實(shí)際使用前仍應(yīng)認(rèn)真閱讀產(chǎn)品附帶的使用說明。 臨床工作中發(fā)現(xiàn)許多糖尿 病患者對(duì)胰島素筆的使用方法不是很了解，下面將胰島素筆的使用方法介紹如 下，供參考。1、

20、安裝筆芯：安裝前檢查筆芯是否完整，有無裂縫，如有破損應(yīng)更換。扭開筆 芯架，裝入筆芯。2、檢查筆內(nèi)胰島素量并搖勻：檢查注射筆內(nèi)是否有足夠的胰島素。如果使用的 是中效胰島素、 預(yù)混的胰島素， 要將筆芯握在手中輕輕地上下?lián)u晃直至將胰島素 搖勻。3、安裝針頭：用 75% 酒精消毒筆芯前端橡皮膜，取出針頭，打開包裝，順時(shí)針 旋緊針頭，摘去針頭保護(hù)帽。為了確保安全，請(qǐng)每次使用一個(gè)新的針頭。4、排氣：將顯示零單位的劑量調(diào)節(jié)旋鈕撥至 23 單位，針尖向上直立，手指輕 彈筆芯架數(shù)次，使空氣聚集在上部后，按壓注射鍵至有一滴胰島素從針頭溢出， 即表示驅(qū)動(dòng)桿已與筆芯完全接觸且筆芯內(nèi)氣泡已排盡。否則須重復(fù)進(jìn)行此操作。5

21、、劑量選擇：旋轉(zhuǎn)劑量調(diào)節(jié)旋鈕，調(diào)至所需注射單位數(shù)。6、注射方法：注射部位常規(guī)消毒，左手拇指、食指可捏起腹部脂肪層，右手握 筆垂直快速進(jìn)針，右拇指按注射鍵注射，注射完畢后繼續(xù)在皮下停留610秒，再順著進(jìn)針方向快速拔針， 不要用棉簽按揉注射部位， 取下針頭丟棄， 下次注射 時(shí)更換新的針頭。7、減輕注射疼痛的技巧：胰島素室溫放置；待酒精揮發(fā)后再注射；筆芯內(nèi)無氣 泡；進(jìn)針要快；進(jìn)針和拔針時(shí)不改變方向；肌肉放松；更換部位注射；針頭不要 重復(fù)使用；避免在有瘢痕或硬結(jié)的部位注射。8、注射完后胰島素的保存：胰島素筆不可放冰箱，胰島素在沒開封的情況下， 最好的儲(chǔ)藏方式是2 C8 C冰箱冷藏，在這種情況下瓶裝胰島

22、素和筆芯胰島素 都可以保存兩年半。 因此，臨床上遇到不少患者將胰島素和注射筆芯統(tǒng)統(tǒng)放在冰 箱中保存的情況。其實(shí)已經(jīng)被使用的裝在胰島素筆中的胰島素是不主張放入冰箱 的，因?yàn)檫@樣會(huì)對(duì)胰島素筆有一些影響， 因此未使用完的胰島素筆和里面的胰島 素應(yīng)放在冰箱外保存。在25 C的室溫中胰島素也可以保存 46周，而筆中的胰 島素會(huì)很快用完， 因此患者不必?fù)?dān)心胰島素筆中的胰島素變質(zhì)。 如果氣溫確實(shí)超 過了 30 C,可以使用保溫袋保存。筆芯胰島素不能冰凍，冰凍后的胰島素藥液 容易失去生物活性。胰島素筆也不能暴露在陽光下。使用胰島素筆有技巧雖然胰島素注射器歷經(jīng) “四部曲 ”的發(fā)展，已經(jīng)在方便性和準(zhǔn)確性方面取得了 重大進(jìn)展，但