混合配制營養(yǎng)液的安全性與有效性

1、    混合配制營養(yǎng)液的安全性與有效性        關(guān)鍵詞：營養(yǎng)液；配制分類號：R459.3文獻標(biāo)識碼：B文章編號：1007-810X(2000)02-0114-02隨著臨床營養(yǎng)支持水平的不斷提高，在我國混合配制的營養(yǎng)液無論是在操作水平還是在臨床應(yīng)用上都較過去有了長足的進步。混合配制營養(yǎng)液，也叫全營養(yǎng)混合液(TNA)，俗稱“全合一”，國外稱ALL IN ONE(AIO)。將脂肪乳、氨基酸、葡萄糖、電解質(zhì)、維生素和微量元素在體外按一定程序混合后同時輸入人體，不僅大大簡化了營養(yǎng)

2、液靜脈輸注的操作，同時也符合生理狀態(tài)。下面就國內(nèi)外對有關(guān)混合配制營養(yǎng)液的安全性和有效性作一綜述。對TNA的安全性作了許多實驗研究。Didier等人配制了一種含17.6%的糖、5%的氨基酸、4%的脂肪，pH為5.6、滲透壓為1778 mmol/L的TNA，用5%的GS作對照，分別在4、25、35觀察在0、12、24、48、72 h及5、7 d時細菌生長情況的變化。結(jié)果表明，在TNA中，僅有25及35情況下在2448 h之間有白色念珠菌及腐敗葡萄球菌生長；在5%的GS中，僅在25時有粘質(zhì)沙雷菌等細菌生長。作者認為，對大多數(shù)的院內(nèi)感染的細菌而言，TNA并不是一種好的培養(yǎng)基1。為了解脂肪乳劑對嚴重感染

3、病人血清的影響，進行了相關(guān)的體外凝集實驗。接受TNA治療的病人為實驗組，不接受TNA輸注的健康個體和病人為對照組。實驗表明，接受TNA輸注的個體血清凝集水平要高于兩個對照組2。將健康人外周血淋巴細胞與10 mg/ml及20 mg/ml的脂肪乳劑孵育，結(jié)果顯示其細胞膜的流動性無明顯改變；健康成人在輸入脂肪乳劑過程中及輸入后其外周血淋巴細胞膜流動性也無明顯變化，連續(xù)應(yīng)用5天后，與對照組(不用脂肪乳劑)相比，細胞膜流動性無明顯差異，說明連續(xù)應(yīng)用脂肪乳劑本身不會改變細胞膜的流動性3。對TNA的穩(wěn)定性也作了許多研究。將TNA配制完成后，在4及25避光保存24 h取檢，與配制完成即刻的營養(yǎng)液標(biāo)本比較，其氨

4、基酸及維生素A、E、C、B1、B2等成分的濃度無明顯差異4。TNA配制完成后其中脂肪顆粒的平均直徑與配制前的脂肪顆粒相比無明顯變化(0.35 m vs 0.40 m)；隨著放置時間的延長，TNA中直徑>25 m的微粒數(shù)會顯著增加；若將脂肪顆粒與5%氯化鈣或50%GS單獨混合后放置24 h，其中脂肪顆粒的直徑可達0.9 m，形態(tài)也發(fā)生了異常變化；TNA中氨基酸的含量在配制后48 h內(nèi)保持穩(wěn)定，脂肪的含量在72 h內(nèi)穩(wěn)定，磷的含量在48 h內(nèi)保持穩(wěn)定5，6。但也有人研究發(fā)現(xiàn)脂肪乳劑在加入氯化鈉、氯化鉀、硫酸鎂及葡萄糖酸鈣等成分后脂肪顆粒直徑可增至10 m以上7，這可能與配制順序有關(guān)。國外曾有

5、2例盆腔炎病人應(yīng)用TNA后因肺梗塞致死的報道。隨后的研究表明其TNA中含有肉眼不可見的含有鈣、磷及有機物的沉淀物，將這種TNA給健康動物輸注，4 h內(nèi)動物全部死亡。氨基酸的成分及pH值，混合過程中鈣和磷的一過性高濃度、以及配制和混合過程中未將各成分充分混勻可能是產(chǎn)生上述沉淀物的幾個原因8。任何一種新型的輸注方法，都必須有充分的臨床安全性，國內(nèi)外在這方面做了許多探索。Ang等人曾對25例癌癥病人進行了臨床安全性試驗。首先對10例病人使用TNA輸注2天，未發(fā)現(xiàn)臨床不良反應(yīng)；接著對15例病人使用TNA輸注535天(平均13天)。在TNA中脂肪占非蛋白熱量的32%，非蛋白熱量為104.6125.2 k

6、J/kg,含氮0.17 g/kg。在試驗前后測定病人的血液及肝腎功能指標(biāo)，未出現(xiàn)異常變化，表明了使用TNA的安全性9。Brunham對20例患不同胃腸疾病的病人進行研究，每例接受TNA輸注14天，輸液中非蛋白熱量為225.3 kJ/kg，含脂肪3.8 g/kg,氮源0.27 g/kg。半數(shù)病人使用中心靜脈，另半數(shù)使用外周靜脈，輸注持續(xù)2448 h。除1例病人外，所有其他病人都保持正氮平衡，均未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。對其中12例病人的肺功能進行測定，未發(fā)現(xiàn)在試驗前后有改變。有5例接受周圍靜脈輸注的病人出現(xiàn)輕度靜脈炎10。O?Keefe研究了3例術(shù)后接受TNA治療的腸外瘺病人。16天的觀察期共分為2個階段

7、，第一階段病人只接受葡萄糖溶液；第二階段接受TNA治療，使用10%Intralipid，占非蛋白熱量的33%。試驗結(jié)果顯示兩個階段之間營養(yǎng)狀況有較大差異，TNA階段營養(yǎng)狀況顯著改善11。Grimble也進行了這方面的研究。他向不同疾病的重癥病人通過中央靜脈輸注TNA 11天，其中術(shù)后病人20例，創(chuàng)傷后病人5例，胰腺炎病人6例，其他病人8例。輸注熱量從(9 824.0±141.2)(11 129.4±1 225.9) kJ/d不等，氮源從(14.44±2.2)(16.05±0.93)g/d，脂肪占每日非蛋白熱量的35%40%。結(jié)果顯示，除創(chuàng)傷病人外，其它所

8、有病人都為正氨平衡。因疾病本身死亡56.4%，無一例死亡與TNA輸注有關(guān)，存活和死亡病例檢查均未發(fā)現(xiàn)有肺部脂肪栓塞的征象12。使用TNA的另一個優(yōu)點在于對靜脈的刺激較小。Messing的實驗表明，使用滲透壓為580 mmol/L的TNA 4天，對靜脈的刺激仍處于較低水平。Wilson曾進行了一個周期為5天的實驗：將20例病人隨機分為2組，第一組接受TNA治療，第二組只接受結(jié)晶氨基酸溶液。由于兩組輸注液的滲透壓均較低(結(jié)晶氨基酸為370 mmol/L,TNA為490 mmol/L)，所以均未出現(xiàn)靜脈刺激癥狀。作者認為：作為一種能同時提供氨基酸、脂肪、糖、微量元素、電解質(zhì)和維生素的TNA液體，無疑

9、是一種高效合適的營養(yǎng)處方。黃德驤等人總結(jié)了74例病人，平均年齡(47.2±13)歲，用TNA 2626次，總共1 796次；經(jīng)外周靜脈137次，中心靜脈1 659次，各例均無因輸TNA液引起發(fā)熱、寒戰(zhàn)、氣急、呼吸困難、心率增快、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、皮疹等不良反應(yīng)和異常的實驗室測定。有3例死于原發(fā)病未控制引起的多器官衰竭，死亡率為4.05%，2例發(fā)生敗血癥，發(fā)生率1.11%，但TNA細菌行全腸外營養(yǎng)3193天后，病人營養(yǎng)狀況均明顯改善，血白蛋白水平從(28±2) g/L升至(35±3)g/L，氮平衡從(-18.6±1.5) g/d升至(-1.2

10、7;1.1)g/d，無維生素缺乏的臨床表現(xiàn)。臨床應(yīng)用證明成人每天一般需要的氨基酸和維生素以TNA的方式輸入體內(nèi)不會發(fā)生明顯的營養(yǎng)成分的喪失，此種應(yīng)用方式安全、可靠、有效13。我國自開始應(yīng)用TNA至今，全國已有上百家醫(yī)院采用此項技術(shù)，TNA不僅用于外科，而且也安全用于內(nèi)科、婦產(chǎn)科、兒科等領(lǐng)域。同時TNA目前不但可以用于完全禁食病人，也可以用于部分禁食或攝入不足的病人。我院自1990年開始使用TNA，至今已使用6 200次，未見明顯不良反應(yīng)。目前的研究資料均表明TNA輸注有利于病人的營養(yǎng)支持，減少并發(fā)癥，同時大大降低了護士的工作量；由于使用TNA能有效減少輸液連接，從而減少了污染的可能性。使用TN

11、A能同時向病人提供各種營養(yǎng)素，從而使病人整個代謝過程更接近生理狀況。TNA作為一種先進的輸注方式，有必要在各級醫(yī)療單位推廣應(yīng)用。作者簡介：胡世蓮（1950-）,女,安徽合肥人,主任護師,從事外科護理專業(yè)作者單位：胡世蓮（安徽省立醫(yī)院，安徽合肥 230001）參考文獻：1Didier ME.Total nutrient admixture appear safer than lipid emulsion alone as regards microbial contamination:growth properties of microbial pathogens at room tempera

12、tureJ.JPEN,1998,22:291.2Wilson A.Parenteral nutrition via periperal veins:a feasibility studyJ.JPOY SOC MED,1987,81:430.3張棟林.脂肪乳劑與淋巴細胞流動性J.中華外科雜志，1995，33：273.4黃德驤.全營養(yǎng)混合液中氨基酸和維生素的穩(wěn)定性J.中華外科雜志，1995，33：269.5蔡威.全營養(yǎng)混合液穩(wěn)定性的實驗研究及臨床應(yīng)用J.中華小兒外科雜志，1996，17：9.6鄧少玲.靜脈營養(yǎng)液質(zhì)量的經(jīng)時變化J.海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，1998，4：49.7高彩霞.“全合一”靜脈營養(yǎng)液中電

13、解質(zhì)對脂肪乳穩(wěn)定性的影響J.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，1999，6：154.8Hill SE.Fatal microvascular pulmonary emboli from precipitation of a total nutrient admixture solutionJ.JPEN,1996,20:81.9Ang SD.Parenteral infusion with an admixture of amino acids,dextrose,and fat emulsion solution:compatibility and clinical safetyJ.JPEN,1987,11:23

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