腭咽成形術(shù)并發(fā)癥及防治

1、腭咽成形術(shù)并發(fā)癥及防治摘要目的：提高對(duì)腭咽成形術(shù)的認(rèn)識(shí)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。方法：回顧性分析110例腭咽成形術(shù)圍手術(shù)期并發(fā)癥。結(jié)果：暫時(shí)性腭咽功能不全28例，高血壓危象12例，呼吸障礙12例，傷口裂開(kāi)2例，原發(fā)出血1例，失血性休克1例，鼻咽狹窄1例。結(jié)論：并發(fā)癥關(guān)鍵在預(yù)防，措施有：術(shù)前全面體檢，治療并發(fā)癥；局麻手術(shù)；術(shù)中監(jiān)測(cè)心電、血壓和血氧飽和度；術(shù)中吸氧；徹底止血；術(shù)后適量應(yīng)用皮質(zhì)類固醇藥物；重癥患者術(shù)前應(yīng)行經(jīng)鼻面罩持續(xù)正壓通氣治療。關(guān)鍵詞腭咽成形術(shù)手術(shù)后并發(fā)癥Complications of PPP:Prevention and management strategiesZhao Haiyu

2、an?Yu RonghuanNiu Caiying?(?Department of Otolaryngology,the First Peoples Hospital ofKaifeng,Kaifeng 475000)AbstractObjective:In order to minimize the complications of palatopharyngoplasty (PPP).Method:Perioperative complications of PPP of 110 cases were analysed.Result:In our series,the complicati

3、ons included velopharyngeal insufficiency (28 cases),hypertensive crisis (12 cases),respiratory embarrassment (12 cases),wound dehiscence (2 cases),local hemorrhage (1 cases),hypovolemic shock (1 cases) and nasopharyngeal stricture (1 cases).Conclusion:It is concluded that prevention is important.Pr

4、evention strategies included:Preoperative careful examination;Using local anesthesia;Intraoperative monitor ECG,blood pressure and oxygen saturation;Intraoperative inbreathing oxygen;Staunch blood thoroughly;Postoperative proper treatment with steroid;CPAP treatment should be applied before PPP in t

5、he severe OSAS.Key wordsPalatopharyngoplastyPostoperative complications腭咽成形術(shù)(PPP)是80年代以來(lái)治療阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)的主要外科手術(shù)之一。我院自1995年9月1998年6月共行PPP 110例，現(xiàn)將術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥分析如下。1資料與方法本組男91例，女19例；年齡2270(平均44.26)歲。參照1995年張連山病情分度標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前經(jīng)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)儀(PSG)診斷為單純鼾癥者6例，OSAS者104例。其中75例并發(fā)心血管疾?。焊哐獕翰?6例，夜間室性早搏2例，竇性心動(dòng)過(guò)緩2例，心肌缺血21例。并發(fā)鼻部

6、疾病46例，小下頜2例。高血壓病者經(jīng)內(nèi)科控制血壓后施術(shù)，合并鼻部疾病者分期手術(shù)。重度伴夜間低氧血癥者中15例術(shù)前行經(jīng)鼻面罩持續(xù)正壓通氣(CPAP)治療。全部病例均在局麻下進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中行心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，重癥患者請(qǐng)內(nèi)科監(jiān)護(hù)。2結(jié)果圍手術(shù)期并發(fā)癥見(jiàn)表1。3討論P(yáng)PP是治療鼾癥的常見(jiàn)方法，手術(shù)并不復(fù)雜，但國(guó)內(nèi)、外均有術(shù)中或術(shù)后死亡的報(bào)道1，2。一般認(rèn)為呼吸意外是引起PPP圍手術(shù)期意外死亡的最常見(jiàn)的原因之一，多發(fā)生于全麻患者，主要由于全麻插管不順利、術(shù)前及術(shù)中使用鎮(zhèn)靜劑和嗎啡類鎮(zhèn)痛劑而抑制呼吸、術(shù)終過(guò)早拔除氣管插管、術(shù)后咽腔腫脹阻塞呼吸和同時(shí)行鼻腔手術(shù)等引起。過(guò)度肥胖，血氧飽和度低于85%

7、者對(duì)于全身麻醉期間供氧不足缺氧耐受性降低，更容易發(fā)生呼吸意外3。本組病例局麻中發(fā)生短暫呼吸障礙者均為重度OSAS伴重度夜間低氧血癥者。主要發(fā)生在切除扁桃體后至切除部分軟腭這一段時(shí)間?？赡芘c患者對(duì)缺氧耐受性差，術(shù)中局部腫脹，血塊堵塞及扁桃體切除后咽后弓松弛，軟腭緊貼咽后壁引起氣道阻塞，從而導(dǎo)致急性呼吸障礙有關(guān)。本組中1例術(shù)后發(fā)生呼吸障礙者就因原發(fā)性出血，反復(fù)止血致局部腫脹、血塊堵塞引起。因此，術(shù)前對(duì)重度OSAS者應(yīng)作肺功能測(cè)定，全面了解肺呼吸功能；在局麻下手術(shù)，盡量避免全麻；術(shù)中監(jiān)測(cè)心電、血壓及血氧飽和度，操作輕巧，盡量減少損傷，并充分止血。重度OSAS伴重度夜間低氧血癥者，一般主張預(yù)防性氣管切

8、開(kāi)4。近來(lái)，隨著CPAP的應(yīng)用，認(rèn)為CPAP治療可替代部分重度OSAS患者術(shù)前預(yù)防性氣管切開(kāi)術(shù)5。本組中有15例AHI50，同時(shí)夜間最低SaO2低于50%者術(shù)前行CPAP治療1周后施術(shù)，術(shù)中鼻導(dǎo)管吸氧，避免了氣管切開(kāi)，術(shù)中亦未發(fā)生呼吸障礙。鑒于OSAS病因復(fù)雜，有復(fù)雜的呼吸神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制，因此，術(shù)中應(yīng)慎用鎮(zhèn)靜劑及嗎啡類鎮(zhèn)痛劑，以免抑制呼吸。局麻手術(shù)中發(fā)生呼吸意外時(shí)，應(yīng)暫停手術(shù)，立即吸氧，清除術(shù)腔血塊，鉗夾軟腭輕輕向前拉，以打開(kāi)咽氣道。情況好轉(zhuǎn)后再繼續(xù)手術(shù)。表1110例PPP圍手術(shù)期并發(fā)癥例數(shù)發(fā)生率(%)術(shù)中并發(fā)癥短暫呼吸障礙(憋氣，紫紺伴SaO290%)1110.0高血壓危象1210.9術(shù)后并發(fā)

9、癥短暫呼吸障礙10.9原發(fā)性出血10.9失血性休克10.9傷口開(kāi)裂21.8鼻腔返流2724.5開(kāi)放性鼻音10.9鼻咽狹窄10.9OSAS患者長(zhǎng)期夜間缺氧及高碳酸血癥的病理生理改變常導(dǎo)致一系列全身并發(fā)癥，尤其是心血管疾病的發(fā)病率和死亡率明顯高于一般人群6。本組發(fā)病率亦較高，其中并發(fā)高血壓病者居多。高血壓危象是并發(fā)高血壓病患者圍手術(shù)期常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。主要表現(xiàn)為血壓突然升高，尤以收縮壓明顯，伴頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、胸悶、心悸、視力模糊等癥狀，嚴(yán)重者可引起肺水腫、心絞痛、甚至高血壓腦病7。本組病例中全部患者術(shù)中最高血壓均顯著高于術(shù)前，可能與手術(shù)刺激有關(guān)。本組12例合并短暫高血壓危象，其血壓變化明顯

10、?？赡苡捎谛g(shù)前血壓控制不好、精神高度緊張、術(shù)中疼痛刺激等原因引起。因此，對(duì)OSAS合并高血壓病患者術(shù)前應(yīng)積極控制血壓，待血壓降至正常并穩(wěn)定3 d后施術(shù)。術(shù)中不用腎上腺素，并充分麻醉。本組采用術(shù)中分次、分段麻醉，同時(shí)給予芬太尼0.05 mg靜脈滴注，患者疼痛明顯減輕，高血壓危象發(fā)生率下降。術(shù)中出現(xiàn)危象時(shí)應(yīng)暫停手術(shù)，立即舌下含化心痛定或硝酸甘油，待血壓穩(wěn)定后再繼續(xù)手術(shù)。暫時(shí)性腭咽功能不全是PPP手術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為鼻腔返流和開(kāi)放性鼻音，發(fā)生率為20%50%8。本組病例的發(fā)生率為25.6%，一般在1周內(nèi)消失，最長(zhǎng)的為2個(gè)月，未見(jiàn)永久性腭咽功能障礙者。為提高療效減少并發(fā)癥，特別是防止永久性功能

11、障礙，術(shù)中應(yīng)避免損傷腭提肌，軟腭的切除范圍應(yīng)在懸雍垂根部上1.01.3 cm之間，兩側(cè)可適量多切除，使重建的咽峽呈形，既擴(kuò)大咽氣道又不傷軟腭功能。原發(fā)出血部位多為扁桃體創(chuàng)面，次為懸雍垂根部?？赡芘c術(shù)中止血不徹底及術(shù)后咳嗽有關(guān)。本組1例術(shù)后24 h出血總量達(dá)1 500 ml，出現(xiàn)失血性休克，經(jīng)搶救方脫險(xiǎn)。其治療與扁桃體術(shù)后出血相同。我們應(yīng)用立止血針1 ku術(shù)前肌肉注射，同時(shí)以6-氨基己酸等量稀釋2%利多卡因行局麻，術(shù)中再靜脈給予立止血1 ku，出血量明顯減少。傷口裂開(kāi)多見(jiàn)于前、后咽弓縫合處，多與傷口張力過(guò)大、縫合表淺、局部感染、腫脹、術(shù)后飲食不當(dāng)、劇烈咳嗽等有關(guān)，處理比較困難。預(yù)防措施為術(shù)中避免

12、咽腭弓切除過(guò)多，并可作輔助切口，以減小張力。術(shù)后抗生素預(yù)防感染，短期應(yīng)用皮質(zhì)激素(如氟美松)減輕傷口水腫。本組中1例為術(shù)后次日吃燒餅后導(dǎo)致縫線大部分裂開(kāi)，手術(shù)失敗。因此，術(shù)后嚴(yán)格控制飲食也至關(guān)重要。傷口裂開(kāi)少、影響不大者可不予處理；裂開(kāi)較多者應(yīng)考慮手術(shù)縫合。鼻咽狹窄和閉鎖為PPP手術(shù)少見(jiàn)并發(fā)癥，后果嚴(yán)重，矯正困難。主要原因?yàn)檐涬窈蠊恼衬p傷太多，鼻咽峽剝脫創(chuàng)面較大及咽后壁粘膜損傷9。本組中1例因瘢痕體質(zhì)引起。其預(yù)防措施為：術(shù)前詳問(wèn)病史，對(duì)瘢痕體質(zhì)者慎重手術(shù)；術(shù)中盡量減少不必要的損傷，尤其不要損傷咽后壁，切除扁桃體時(shí)應(yīng)盡量多的保留軟腭后弓的粘膜，向前及向上拉起縫合，嚴(yán)密覆蓋咽腔損傷的粘膜創(chuàng)面，

13、并縫合牢固，防止傷口裂開(kāi)；術(shù)后適量應(yīng)用皮質(zhì)激素防止粘連。鼻咽狹窄處理以手術(shù)為主，常規(guī)手術(shù)有單純擴(kuò)張術(shù)、植皮成形術(shù)、粘膜瓣轉(zhuǎn)移法、軟腭及咽后壁成形術(shù)等，應(yīng)根據(jù)不同狹窄程度，選擇不同的手術(shù)方法。對(duì)瘢痕體質(zhì)者應(yīng)慎重手術(shù)，可試行瘢痕內(nèi)藥物注射加單純擴(kuò)張治療。鼻咽閉鎖為PPP手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥，治療以手術(shù)為主，術(shù)后擴(kuò)張治療。 作者單位：趙海源牛海英開(kāi)封市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉科(河南開(kāi)封，475000)于榮煥開(kāi)封市第一人民醫(yī)院內(nèi)科參考文獻(xiàn)1樊兆民，何明強(qiáng).全麻行懸雍垂腭咽成形術(shù)死亡一例.臨床耳鼻咽喉科雜志，1993，7：1121132李友忠，賀湘波，盧永德，等.UPPP治療阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征死亡二例.臨床耳鼻咽喉科雜志，1994，8：2442453卜國(guó)鉉，楊占泉，董震.鼾癥和阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征.中華耳鼻咽喉科雜志，1995，30：1751784彭培宏，王直中，張連山，等.腭咽成形術(shù)的安全保證和失敗原因探討.中華耳鼻咽喉科雜志，1995，30：1351375姜鴻，倪道鳳，李五一，等.阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征術(shù)前經(jīng)鼻正壓通氣的治療.中華耳鼻咽喉科雜志，1998，33：1171196于進(jìn)鵬.阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征與心血管疾病.國(guó)外醫(yī)學(xué)心血管分冊(cè)，1992，19：29317戴自英.實(shí)用內(nèi)科