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文檔簡(jiǎn)介
1、中國(guó)人民保險(xiǎn),中華聯(lián)合,天安,永安,太平洋,安邦,人壽,聯(lián)邦,長(zhǎng)安責(zé)任保險(xiǎn),平安,信泰人壽,泰安民生保險(xiǎn)1、張某訴中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份公司武漢市江岸支公司人壽保險(xiǎn)合同糾紛案【案情簡(jiǎn)介】張某系武漢某公司職工,2002年8月,該公司組織職工外出旅游,經(jīng)與承接此項(xiàng)業(yè)務(wù)的旅行社協(xié)商,旅行社還同意為每位職工額外贈(zèng)送總額為10萬元的旅游意外險(xiǎn)一份。不料在旅游返程途中,張某一行乘坐的旅行社安排的客車發(fā)生交通事故,致使張某左手臂重度骨折,張某經(jīng)住院治療39天后出院。張某出院后,該公司委托本律師時(shí)任該公司法律參謀為張某向旅行社索賠,此案進(jìn)展非常順利。張某獲得賠償款后,經(jīng)咨詢本律師,認(rèn)為其還有權(quán)獲得意外傷害險(xiǎn)中的醫(yī)療
2、保險(xiǎn)金2萬元。為此,張某向承保的中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份公司武漢市江岸支公司以下簡(jiǎn)稱保險(xiǎn)公司要求支付醫(yī)療保險(xiǎn)金,但被告知該款項(xiàng)已由旅行社代為領(lǐng)取。張某無奈,遂再次委托2、300萬人壽保險(xiǎn)合同糾紛案“謝某訴信誠(chéng)人壽保險(xiǎn)合同糾紛案”由媒體報(bào)道以后,大家議論紛紛,莫衷一是。信誠(chéng)人壽案所引出的話題,所揭示的問題,對(duì)保險(xiǎn)業(yè)的標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)作和保險(xiǎn)人、投保人(被保險(xiǎn)人)的利益保護(hù),具有相當(dāng)?shù)默F(xiàn)實(shí)意義。案情始末2001年10月5日,投保人謝某聽取了信誠(chéng)人壽代理人黃女士對(duì)“信誠(chéng)運(yùn)籌智選投資連結(jié)保險(xiǎn)”及5個(gè)附加險(xiǎn)的介紹,與黃女士共同簽署了誠(chéng)信人壽(投資連結(jié))保險(xiǎn)投保書。10月6日,信誠(chéng)人壽向謝某提交了蓋有其總經(jīng)理李源祥印章的信
3、誠(chéng)運(yùn)籌建議書,同日,謝某根據(jù)信誠(chéng)的要求及該建議書的內(nèi)容繳納了首期保險(xiǎn)費(fèi)11944元(包括“附加長(zhǎng)期意外傷害保險(xiǎn)”首期保費(fèi)2200元),并于10月17日下午完成了體檢。10月18日,謝某投保10小時(shí)后被殺身故。2001年11月8日,謝某的母親(受益人)向黃女士告知保險(xiǎn)事故并提出索賠申請(qǐng)。2002年1月14日,信誠(chéng)人壽發(fā)出理賠答復(fù)函,同意通融賠付主合同中的保險(xiǎn)金100萬元,拒賠“附加長(zhǎng)期意外傷害保險(xiǎn)”的保險(xiǎn)金200萬元。紛爭(zhēng)內(nèi)容對(duì)此案中保險(xiǎn)責(zé)任的承擔(dān)問題雙方各執(zhí)一詞。原告認(rèn)為基于信誠(chéng)已經(jīng)收取謝某繳納的首期保險(xiǎn)費(fèi)及謝某已經(jīng)完成體檢兩個(gè)事實(shí),謝某與信誠(chéng)的保險(xiǎn)合同、附加合同都已成立。而信誠(chéng)方面的理解是,
4、對(duì)謝某購(gòu)買的這類保險(xiǎn)金額300萬的高額人壽保險(xiǎn),需要謝某通過體檢、提供財(cái)務(wù)證明資料,并由信誠(chéng)據(jù)此決定是不是承保。所以,他們認(rèn)為,謝某死亡時(shí),他們尚未見到他的全部體檢報(bào)告,不能判定他是不是符合公司的承保要求,信誠(chéng)與謝某的保險(xiǎn)合同還沒成立,附加合同的200萬保險(xiǎn)金,他們當(dāng)然不必賠。對(duì)支付100萬元賠償金,不是基于保險(xiǎn)合同關(guān)系已經(jīng)成立,而是參考有關(guān)條款和國(guó)際慣例的“通融賠付”。對(duì)于案件中出現(xiàn)的爭(zhēng)議,這首先要追溯到人壽保險(xiǎn)的投保程序中分析。國(guó)內(nèi)現(xiàn)時(shí)慣用的投保程序大體分四步走,即投保人先填投保書,接著繳費(fèi),再由保險(xiǎn)公司核保(保險(xiǎn)公司視保額高低等情況,可能要求投保人進(jìn)行體檢并提供財(cái)務(wù)證明等),最后由保險(xiǎn)公
5、司決定是否承保,不予承保的退費(fèi),如予承保,保險(xiǎn)公司出具保單。但是從繳納保費(fèi)到保單開出之間這段時(shí)間,對(duì)投保人可能發(fā)生的意外風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任的歸屬,我國(guó)法律沒有明文規(guī)定。據(jù)悉,與此案類似的理賠糾紛近幾年曾經(jīng)發(fā)生了多起。因?yàn)槿狈γ鞔_的法律依據(jù),各保險(xiǎn)公司在處理這類糾紛時(shí)方式各異,尚沒有形成約定俗成的行業(yè)慣例。對(duì)于保險(xiǎn)人預(yù)收保費(fèi),被保險(xiǎn)人在繳納保費(fèi)后合同成立前發(fā)生的保險(xiǎn)事故的責(zé)任承擔(dān)問題,在法律沒有明文規(guī)定的情況下,是否應(yīng)該尋求切實(shí)可行的措施或一種被行業(yè)普遍認(rèn)可的商業(yè)慣例?國(guó)際慣例國(guó)際慣例中通常認(rèn)為:“投保人在保險(xiǎn)公司簽發(fā)保單前先繳付相當(dāng)于第一期保費(fèi),且投保人及被保險(xiǎn)人已簽署投保書,履行如實(shí)告知義務(wù)并符合本公
6、司承保要求時(shí),假設(shè)發(fā)生以下情形之一,保險(xiǎn)公司將負(fù)保險(xiǎn)責(zé)任:被保險(xiǎn)人因意外傷害事故而發(fā)生保險(xiǎn)事故,意外傷害事故指遭受外來的、不可預(yù)知的、突發(fā)的、非本意的、非由疾病引起的使身體受到傷害的客觀事件”但是并不是所有國(guó)家都會(huì)依據(jù)國(guó)際慣例處理類似問題。在美國(guó)壽險(xiǎn)業(yè),為了防止因投保人在繳納保費(fèi)后合同成立前發(fā)生意外而引起糾紛,保險(xiǎn)公司一般會(huì)在收到首期保費(fèi)后為投保人提供空白期的免費(fèi)意外保障,保險(xiǎn)責(zé)任的額度基本是確定的。而在日本的人壽保險(xiǎn)實(shí)務(wù)中,“承諾前”收取的首期保險(xiǎn)費(fèi)一般不直接作為“首期保險(xiǎn)費(fèi)”,而是以“充當(dāng)首期保險(xiǎn)費(fèi)金額”收取。保險(xiǎn)人收到款項(xiàng)后,向投保人開出“充當(dāng)首期保險(xiǎn)費(fèi)金額的保管證”,等到保險(xiǎn)合同成立時(shí)
7、,以其充當(dāng)正式的首期保險(xiǎn)費(fèi)。對(duì)外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險(xiǎn)系主任陳欣教授所著的保險(xiǎn)法一書中介紹,由保險(xiǎn)代理人/保險(xiǎn)人向投保人開具的保費(fèi)收據(jù)(PremiumReceipt),在一般情況下,只是表示“已經(jīng)收到了投保人首期保費(fèi)”,并不意味著投保人/被保險(xiǎn)人自其交納首期保費(fèi)時(shí)起獲得了保險(xiǎn)保障。解決方法涉及金額達(dá)200萬之巨的“信誠(chéng)附加長(zhǎng)期意外傷害保險(xiǎn)”賠付問題,法院最后判決信誠(chéng)人壽保險(xiǎn)支付保險(xiǎn)金200萬元及利息給保單受益人謝某的母親。不過,信誠(chéng)人壽案已引發(fā)了業(yè)界對(duì)投保行為進(jìn)行調(diào)整,特別是對(duì)沒有出具保單就繳付保費(fèi)的行為進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)和約定。目前國(guó)內(nèi)已經(jīng)有保險(xiǎn)公司對(duì)預(yù)收保費(fèi)行為制定了相應(yīng)的政策措施。中加合資光大永明人壽保
8、險(xiǎn)公司“臨時(shí)保險(xiǎn)單”對(duì)被保險(xiǎn)人在繳納保費(fèi)后合同成立前發(fā)生的保險(xiǎn)事故的責(zé)任承擔(dān)問題有了明確的承諾,為被保險(xiǎn)人提供了更安心的保障。只要投保人已全額交付首期保險(xiǎn)費(fèi)并收到首期暫收收據(jù);臨時(shí)保險(xiǎn)單中各告知事項(xiàng)及投保書其它詢問事項(xiàng)均完整如實(shí)告知且答復(fù)為否認(rèn),臨時(shí)保單將自首期保險(xiǎn)費(fèi)交付日次日零時(shí)起生效。臨時(shí)保險(xiǎn)單的保險(xiǎn)責(zé)任與所投保的險(xiǎn)種的責(zé)任相同?!芭R時(shí)保單”對(duì)標(biāo)準(zhǔn)保險(xiǎn)人預(yù)收保費(fèi)制度是一個(gè)很好的借鑒。3、人壽保險(xiǎn)理賠重大案件8月28日上午,廣州市天河區(qū)人民法院開庭審理一起保單受益人訴某保險(xiǎn)公司200萬元保險(xiǎn)補(bǔ)償金糾紛案。這起案件暴露出我國(guó)保險(xiǎn)實(shí)務(wù)中一個(gè)一直沒有得到很好解決的問題:投保人被保險(xiǎn)人在填寫了投保單
9、,繳納了相當(dāng)于首期保費(fèi)的預(yù)交款,考|試/大并參加了保險(xiǎn)公司的體檢之后,發(fā)生意外死亡,保險(xiǎn)公司是否應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任呢?糾紛起因:保險(xiǎn)人拒付200萬元補(bǔ)償金2001年10月5日,投保人謝先生在聽取某人壽保險(xiǎn)公司代理人黃女士對(duì)“運(yùn)籌智選投資連結(jié)保險(xiǎn)”及5個(gè)附加險(xiǎn)種的介紹后,產(chǎn)生了投保意向。在代理人的協(xié)助下,填寫了投保單和健康告知書,投保主險(xiǎn)投資連結(jié)保險(xiǎn)保額100萬元,附加險(xiǎn)長(zhǎng)期意外傷害保險(xiǎn)保額200萬元。10月6日,保險(xiǎn)公司向謝先生提交了蓋有公司總經(jīng)理印章的投保建議書;同日,謝先生根據(jù)建議書的內(nèi)容,向保險(xiǎn)公司繳納了相當(dāng)于首期保險(xiǎn)費(fèi)的款項(xiàng)11944元。保險(xiǎn)公司向其出具了一份臨時(shí)收款憑證。10 月17日
10、,保險(xiǎn)公司安排謝先生參加體檢。10月18日凌晨1時(shí)左右,謝在意外事故中遇害身亡。11 月8日,謝先生的母親以受益人身份向代理人黃女士告知保險(xiǎn)事故,并向保險(xiǎn)公司提出索賠申請(qǐng)。2002年1月14日,保險(xiǎn)公司向謝母出具理賠函,考|試/大稱根據(jù)“運(yùn)籌智選投資連結(jié)保險(xiǎn)”條款第二十二條的規(guī)定主要內(nèi)容為:投保人在保險(xiǎn)公司簽發(fā)保險(xiǎn)單前先繳付相當(dāng)于第一期保險(xiǎn)費(fèi),且投保人及被保險(xiǎn)人已簽署投保書,履行如實(shí)告知義務(wù)并符合本公司承保要求時(shí),假設(shè)被保險(xiǎn)人因意外傷害事故死亡,保險(xiǎn)公司將負(fù)保險(xiǎn)責(zé)任,同意向受益人支付主險(xiǎn)保險(xiǎn)補(bǔ)償金100萬元。同時(shí),根據(jù)“附加長(zhǎng)期意外傷害保險(xiǎn)”條款第五條的規(guī)定主要內(nèi)容為:保險(xiǎn)公司對(duì)本附加合同應(yīng)付
11、的保險(xiǎn)責(zé)任,自投保人繳付首期保險(xiǎn)費(fèi)且保險(xiǎn)公司同意承保后開始,認(rèn)為被保險(xiǎn)人死亡時(shí),保險(xiǎn)公司尚未出具保險(xiǎn)單,保險(xiǎn)合同沒有成立,故拒付附加險(xiǎn)賠償金200萬元。受益人對(duì)此處理不滿,在與保險(xiǎn)公司多次磋商無果后,向廣州天河區(qū)人民法院提起訴訟,請(qǐng)求判決保險(xiǎn)公司支付“附加長(zhǎng)期意外傷害保險(xiǎn)”補(bǔ)償金200萬元,以及延遲理賠上述金額所致的利息;并請(qǐng)求判決保險(xiǎn)公司承擔(dān)全部訴訟費(fèi)用。4、當(dāng)前糾紛案的主要特點(diǎn)1、案件數(shù)量相對(duì)較少,且增幅緩慢。2004年-2006年11月,廈門市思明區(qū)人民法院共受理各類商事案件4808件,其中保險(xiǎn)糾紛案件201件,僅占4%,與其他民商事糾紛案件形成巨大反差。2、案由呈現(xiàn)多樣化。包括財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)
12、合同糾紛、人身保險(xiǎn)合同糾紛、保險(xiǎn)代位求償權(quán)糾紛及出口信用保險(xiǎn)糾紛,基本涵蓋了我國(guó)目前保險(xiǎn)糾紛的全部類型。既有給付之訴,也有確認(rèn)之訴,既有繼續(xù)履行合同之訴,也有解除合同之訴。二、保險(xiǎn)糾紛案件的審判實(shí)踐中遭遇的問題及原因由于保險(xiǎn)糾紛案件占商事案件的比重很小,而保險(xiǎn)實(shí)務(wù)具有很強(qiáng)的程序性和專業(yè)性,對(duì)于一些具體問題,即使法律作了相關(guān)規(guī)定,但在保險(xiǎn)實(shí)務(wù)中卻錯(cuò)綜復(fù)雜。審判人員對(duì)保險(xiǎn)實(shí)務(wù)接觸不多,缺乏相關(guān)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)知識(shí),因此在案件的審理過程中僅停留在保險(xiǎn)法的理論之上,將保險(xiǎn)實(shí)務(wù)與保險(xiǎn)理論割裂開,對(duì)于較復(fù)雜的保險(xiǎn)糾紛案件,只能從外表上解決問題,無法進(jìn)行深層次的法理剖析。我國(guó)于1995年頒布第一部保險(xiǎn)法,8年后作了
13、第一次大修改,但修改的主要是保險(xiǎn)業(yè)法,而與保險(xiǎn)消費(fèi)者息息相關(guān)的保險(xiǎn)合同法并未作實(shí)質(zhì)性的修改。隨著保險(xiǎn)業(yè)的飛速發(fā)展,保險(xiǎn)法對(duì)保險(xiǎn)業(yè)的調(diào)整的不足和缺陷已經(jīng)十分突出。保險(xiǎn)法的規(guī)定存在許多不明確和不具體的地方,相關(guān)司法解釋又尚未出臺(tái),給現(xiàn)實(shí)審判工作造成很大不便,不利于法院較好實(shí)現(xiàn)公正司法的職能。三、針對(duì)審判實(shí)踐中遇到的典型案例分析保險(xiǎn)糾紛案件存在的疑難問題一出險(xiǎn)后向保險(xiǎn)公司提交相關(guān)索賠資料是否為行使訴權(quán)的前置條件。在“廈門市聯(lián)友汽車運(yùn)輸訴中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份廈門市分公司保險(xiǎn)合同糾紛”一案中,原告聯(lián)友公司稱其于2004年8月20日就所購(gòu)買的閩DT0474號(hào)車向被告財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司投保車輛損失險(xiǎn)及第三者責(zé)任險(xiǎn)
14、、車上人員責(zé)任險(xiǎn)、盜搶險(xiǎn)、火災(zāi)爆炸自然損失險(xiǎn),保險(xiǎn)期限自2004年8月29日至2005年8月28日。2004年11月58日7時(shí)28分,原告的駕駛員姚全良駕駛該車發(fā)生交通事故,造成騎自行車人劉金強(qiáng)受傷。經(jīng)交警部門認(rèn)定,姚全良對(duì)該起事故負(fù)全部責(zé)任。后在劉金強(qiáng)對(duì)聯(lián)友公司提起的道路交通事故人身?yè)p害賠償糾紛一案中,雙方達(dá)成調(diào)解協(xié)議:聯(lián)友公司同意除已支付17100元醫(yī)療費(fèi)、273.46元搶救費(fèi)、100元施救費(fèi)外,于簽收調(diào)解書之日一次性支付劉金強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)、殘疾賠償金、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、傷殘輔助用品費(fèi)、交通費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)共計(jì)4萬元。同時(shí)確認(rèn)該案一審受理費(fèi)為3838元,由劉金強(qiáng)負(fù)擔(dān),二審
15、受理費(fèi)1610元由聯(lián)友公司負(fù)擔(dān)。2005年12月12日,劉金強(qiáng)出具一份收條,確認(rèn)收到原告聯(lián)友公司賠償金4萬元。原告以其曾向被告請(qǐng)求賠付保險(xiǎn)金額,卻被予以拒絕為由訴至思明法院。被告財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司認(rèn)為原告未按保險(xiǎn)合同的約定,提供相應(yīng)的保險(xiǎn)事故的資料向被告申請(qǐng)索賠,卻直接提起訴訟,違反了合同的義務(wù)。3、保險(xiǎn)公司作為原告的案件相對(duì)較多,且基本集中在中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份、中國(guó)平安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份、中國(guó)太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份三家較大的保險(xiǎn)公司。2004年2006年11月,共審結(jié)此類案件133件,占同期保險(xiǎn)糾紛案件的70.7%。此類案件基本為保險(xiǎn)代位求償權(quán)糾紛,案情較為簡(jiǎn)單,多數(shù)為被告向銀行借款購(gòu)買汽車,向原告投保機(jī)
16、動(dòng)車輛消費(fèi)貸款保證保險(xiǎn),以銀行為被保險(xiǎn)人,后因被告未按期歸還銀行貸款導(dǎo)致保險(xiǎn)事故發(fā)生,保險(xiǎn)公司在向銀行賠償保險(xiǎn)金后取得代位求償權(quán)。原、被告雙方對(duì)事實(shí)幾乎不存在爭(zhēng)議,因此調(diào)撤率較高,達(dá)41%。部分案件以判決方式結(jié)案的主要原因是被告確實(shí)經(jīng)濟(jì)困難,無力償付保險(xiǎn)公司代其歸還的款項(xiàng),雙方無法達(dá)成調(diào)解協(xié)議。此外,因被告多為自然人,在送達(dá)訴訟材料過程中常常出現(xiàn)被告下落不明的情況,不得不采取公告送達(dá)方式,導(dǎo)致雖然案情簡(jiǎn)單,但案件審理周期卻較長(zhǎng)。4、保險(xiǎn)公司作為被告的案件數(shù)量相對(duì)較少,但案情復(fù)雜,原、被告雙方爭(zhēng)議較大,因此調(diào)撤率較低。此類案件均因保險(xiǎn)事故發(fā)生后,保險(xiǎn)公司拒絕賠償引發(fā)。保險(xiǎn)公司拒賠多以投保人未盡如
17、實(shí)告知義務(wù)為由,而投保人則提出保險(xiǎn)公司保險(xiǎn)公司對(duì)于責(zé)任免除條款未“明確說明”。因我國(guó)保險(xiǎn)法中對(duì)“如實(shí)告知”義務(wù)和“明確說明”義務(wù)的規(guī)定并不完善,因此在審判實(shí)踐中存在較多問題,值得深入研究。5、財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同糾紛主要集中在機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)方面,這與目前保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展?fàn)顩r密不可分。財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)在中國(guó)保險(xiǎn)業(yè)占有半壁江山,而機(jī)動(dòng)車保險(xiǎn)又是財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中最大的險(xiǎn)種,作為最早市場(chǎng)化的保險(xiǎn)產(chǎn)品,機(jī)動(dòng)車保險(xiǎn)暴露出來的問題相對(duì)較多。而人身保險(xiǎn)合同糾紛涉及的險(xiǎn)種較多,包括人壽保險(xiǎn)、健康保險(xiǎn)、傷害保險(xiǎn)等。5、誠(chéng)信人壽保險(xiǎn)合同糾紛案2001年10月5日,謝某向信誠(chéng)人壽保險(xiǎn)申請(qǐng)投保人壽險(xiǎn)100萬元,附加長(zhǎng)期意外傷害保險(xiǎn)200萬元,
18、填寫了投保書。10月6日信誠(chéng)人壽保險(xiǎn)向謝某提交了蓋有其總經(jīng)理李源祥印章的信誠(chéng)運(yùn)籌建議書,謝某按信誠(chéng)的要求及該建議書的規(guī)定,繳納了首期保險(xiǎn)費(fèi)共計(jì)11944元。信誠(chéng)人壽審核謝某的投保資料時(shí)發(fā)現(xiàn),謝某投保高達(dá)300萬的保險(xiǎn)金額,卻沒有提供相應(yīng)的財(cái)務(wù)狀況證明。為防范道德風(fēng)險(xiǎn),保險(xiǎn)公司一般對(duì)高保額保單要求投保人(被保險(xiǎn)人)提供財(cái)務(wù)狀況證明。因此,10月10日信誠(chéng)人壽向謝某發(fā)出照會(huì)通知書,要求謝某10天內(nèi)補(bǔ)充提供有關(guān)財(cái)務(wù)狀況的證明,并按核程序要求進(jìn)行身體檢查,否則視為取消投保申請(qǐng),將向其退回預(yù)交保費(fèi)。10月17日,謝某到信誠(chéng)人壽保險(xiǎn)進(jìn)行了身體檢查,但仍未提交財(cái)務(wù)狀況證明。10月18日凌晨謝某在其女友家中被其女友前男友刺殺致死。10月18日上午8時(shí),信誠(chéng)人壽保險(xiǎn)接到醫(yī)院的體檢結(jié)果,因謝某身體問題,需增通知謝某需增加保費(fèi),提交財(cái)務(wù)證加保險(xiǎn)費(fèi),才能承保。信誠(chéng)人壽保險(xiǎn)再次發(fā)出書面照會(huì),無法明,才能承保,請(qǐng)謝某決定是否接受以新的保費(fèi)條件投保。謝某家人稱謝某已經(jīng)出國(guó),聯(lián)絡(luò)。2001年11月13日謝母向信誠(chéng)人壽保險(xiǎn)方面告知保險(xiǎn)事故并提出索賠申請(qǐng)。2002年1月14日信誠(chéng)人壽保險(xiǎn)經(jīng)調(diào)查后在理賠答復(fù)中稱,根據(jù)主合同,同意賠付主合同保險(xiǎn)金
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