第七章牙周病的主要癥狀和臨床病理教材

1、第七章牙周病的主要癥狀和臨床病理PERIODONTAL Cardinal Symptom & Pathology漆漆 明明 教授教授目目 錄錄 1.牙齦的炎癥和出血牙齦的炎癥和出血 2. 2.牙周袋的形成牙周袋的形成 3. 3.牙槽骨吸收牙槽骨吸收 4. 4.牙齒松動(dòng)和移位牙齒松動(dòng)和移位 5. 5.牙周病的活動(dòng)性牙周病的活動(dòng)性 牙齦炎牙齦炎- -牙周炎的發(fā)展過(guò)程牙周炎的發(fā)展過(guò)程 菌斑菌斑 牙齦炎牙齦炎 牙周炎牙周炎細(xì)菌毒素細(xì)菌毒素,機(jī)體免疫應(yīng)答反應(yīng)機(jī)體免疫應(yīng)答反應(yīng)組織破壞組織破壞,牙槽骨吸收牙槽骨吸收,牙周袋形成牙周袋形成牙周病的主要癥狀 1.牙齦的炎癥和出血 2.牙周袋的形成 3.牙

2、槽骨吸收 4.牙齒松動(dòng)和移位 一、臨床病理 根據(jù)牙周疾病進(jìn)展的最新知識(shí)： 初期病損（initial lesion） 早期病損（early lesion） 確立期病損（established lesion） 晚期病損（advanced lesion） 第一節(jié) 牙齦的炎癥和出血 牙齦炎的發(fā)展及臨床表現(xiàn)牙齦炎的發(fā)展及臨床表現(xiàn) 階段階段 時(shí)間時(shí)間 血管變化血管變化 結(jié)合和結(jié)合和 優(yōu)勢(shì)免優(yōu)勢(shì)免 膠原膠原 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) ( 天天) 齦溝上皮齦溝上皮 疫細(xì)胞疫細(xì)胞 破壞破壞 初期初期 2-4 血管炎癥血管炎癥 PMN游出游出 PMN 血管周圍血管周圍 齦溝液增加齦溝液增加 早期早期 4-7 I+ 血管增

3、生血管增生 I+網(wǎng)狀釘突網(wǎng)狀釘突 淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞 侵潤(rùn)區(qū)侵潤(rùn)區(qū) 水腫水腫 明顯明顯 PMN 破壞破壞70% 探診出血探診出血 確立期確立期 21-28 II+血流緩滯血流緩滯 II+加重加重 漿細(xì)胞漿細(xì)胞 繼續(xù)破壞繼續(xù)破壞 顏色形狀顏色形狀 質(zhì)地改變質(zhì)地改變 晚期晚期 以上病損加重以上病損加重,視為牙周病早期視為牙周病早期,特點(diǎn)特點(diǎn):結(jié)合上皮根方移位結(jié)合上皮根方移位,牙糟嵴有輕度吸收牙糟嵴有輕度吸收, 淺牙周袋形成淺牙周袋形成, 附著水平和探診深度變化附著水平和探診深度變化正常齦正常齦初期齦炎病損初期齦炎病損早期齦炎病損早期齦炎病損確立期齦炎病損確立期齦炎病損牙周炎牙周炎 二、臨床表現(xiàn) （一

4、）牙齦出血 齦溝液量的增多和齦溝探診出血。早期：牙齦表面無(wú)明顯改變，齦溝探診30后出血。 二、臨床表現(xiàn)（二）牙齦顏色 呈鮮紅或暗紅色，也可變淺或蒼白。（三）牙齦外形 齦緣變厚，牙乳頭圓鈍，不再緊貼，點(diǎn)彩消失，表面光亮。 炎癥和滲出為主.，纖維增殖為主.。（四）牙齦質(zhì)地 松軟脆弱，缺乏彈性。 慢性炎癥：牙齦堅(jiān)硬肥厚，探診仍有出血。正常牙齦正常牙齦炎癥牙齦炎癥牙齦牙齦纖維性增生：牙齦纖維性增生：袋的外側(cè)袋的外側(cè)壁有明顯的纖維性修復(fù)，但袋壁有明顯的纖維性修復(fù)，但袋內(nèi)壁仍存在炎性改變內(nèi)壁仍存在炎性改變牙齦增生 Gingival Enlargement 炎性增生藥物性增生 二、臨床表現(xiàn)（五）齦溝液 齦溝

5、液滲出增多是牙齦炎癥的重要指征之一（六）探診深度及附著水平 探診深度(pocket deep)： 牙周探針探測(cè)齦溝或牙周袋的深度。 附著水平(attachment level)： 結(jié)合上皮附著于牙面的位置，健康牙齦附著 水平位于釉牙骨質(zhì)界處。 如果附著水平向根方移位，稱為附著喪失 (attachment loss) 。 二、臨床表現(xiàn)（六）探診深度及附著水平 附著水平是否變化是區(qū)別牙齦炎和牙周炎的關(guān)鍵標(biāo)志之一。 牙齦炎：齦溝探診深度可超過(guò)3mm，附著水平 沒(méi)有發(fā)生變化，稱齦袋或假性牙周袋。 牙周炎：探診深度超過(guò)3mm，袋底位于釉牙骨 質(zhì)界的根方，附著水平向根方移位， 稱牙周袋。 探診深度和附著水

6、平探診深度和附著水平（1）牙齦有退縮，探診深度為）牙齦有退縮，探診深度為4.5mm，附著喪失（釉牙骨質(zhì)界至袋底）為附著喪失（釉牙骨質(zhì)界至袋底）為6mm（2）探診深度為）探診深度為9mm，附著喪失為，附著喪失為6mmSame pocket deep, different attachment level 探診深度相同，附著水平不同 附著水平相同，牙周袋深度不同炎癥期，臨床探診深度大于組織學(xué)深度第二節(jié) 牙周袋的形成（Periodontal Pocket） 牙周袋：是病理性加深的齦溝，是牙周炎最重要 的病理改變之一。 牙齦炎時(shí)，牙齦的腫脹或增生使齦緣位置向牙冠方向移動(dòng)，結(jié)合上皮位置未向根方遷移，此為

7、假性牙周袋，或稱齦袋。 牙周炎時(shí)，結(jié)合上皮向根方增殖，其冠方部分與牙面分離形成牙周袋，這是真性牙周袋。 牙齦炎牙齦炎 炎性因子，酶類等細(xì)菌產(chǎn)物炎性因子，酶類等細(xì)菌產(chǎn)物 1.波及牙周波及牙周CT 尤其是溝底根方的尤其是溝底根方的CT 2.上皮連接疏松上皮連接疏松 膠原組織破壞，結(jié)合上皮根方移位膠原組織破壞，結(jié)合上皮根方移位 牙周袋形成牙周袋形成 更多菌斑聚集更多菌斑聚集一、牙周袋形成的機(jī)制（一）軟組織壁: Soft tissue of pocket 袋內(nèi)細(xì)菌通過(guò)袋上皮進(jìn)入CT，炎細(xì)胞浸潤(rùn)，牙周袋結(jié)合上皮長(zhǎng)度變短，袋內(nèi)壁上皮增生, 釘突網(wǎng)狀增生伸入CT內(nèi)并向根方延伸，上皮潰瘍。袋內(nèi)壁有化膿性炎癥。

8、牙周袋的臨床表現(xiàn)與組織病理學(xué)改變p107表7-1二、牙周袋病理 表表7-1 牙周袋的臨床表現(xiàn)與組織病理學(xué)改變牙周袋的臨床表現(xiàn)與組織病理學(xué)改變臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 組織病理學(xué)組織病理學(xué)牙齦呈暗紅色牙齦呈暗紅色 慢性炎癥期局部血循環(huán)阻滯慢性炎癥期局部血循環(huán)阻滯2. 牙齦質(zhì)地松軟牙齦質(zhì)地松軟 結(jié)締組織和血管周圍的膠原破壞結(jié)締組織和血管周圍的膠原破壞3. 牙齦表面光亮，點(diǎn)彩消失牙齦表面光亮，點(diǎn)彩消失 牙齦表面上皮萎縮牙齦表面上皮萎縮,組織水腫組織水腫4. 有時(shí)齦色粉紅，且致密有時(shí)齦色粉紅，且致密 袋的外側(cè)壁有明顯的纖維性修復(fù)，袋的外側(cè)壁有明顯的纖維性修復(fù)， 但袋內(nèi)壁仍存在炎性改變但袋內(nèi)壁仍存在炎性改變5.

9、 探診后出血及有時(shí)疼痛探診后出血及有時(shí)疼痛 袋內(nèi)壁上皮變性、變薄，并有潰瘍袋內(nèi)壁上皮變性、變薄，并有潰瘍 上皮下方毛細(xì)血管增生、充血。上皮下方毛細(xì)血管增生、充血。 探痛是由于袋壁有潰瘍探痛是由于袋壁有潰瘍6有時(shí)袋內(nèi)溢膿有時(shí)袋內(nèi)溢膿 袋內(nèi)壁有化膿性炎癥袋內(nèi)壁有化膿性炎癥牙周袋，牙周袋，EA結(jié)合上皮，結(jié)合上皮， A的放大，可見結(jié)合上皮沿著吸收的根面的放大，可見結(jié)合上皮沿著吸收的根面可見袋內(nèi)壁潰瘍；可見袋內(nèi)壁潰瘍； 根方移位，上皮內(nèi)可見大量炎癥細(xì)胞根方移位，上皮內(nèi)可見大量炎癥細(xì)胞 袋壁上皮釘突網(wǎng)狀增生伸入袋壁上皮釘突網(wǎng)狀增生伸入CT，圖，圖A：牙周炎內(nèi)壁可見致密的炎細(xì)胞和上皮增生，：牙周炎內(nèi)壁可見致

10、密的炎細(xì)胞和上皮增生，圖圖B：可見萎縮的上皮（：可見萎縮的上皮（a）；和上皮增生（）；和上皮增生（p），），CT中炎細(xì)胞聚集（中炎細(xì)胞聚集（i）；可見）；可見殘存的殘存的CT纖維（纖維（c）。）。ABA BTEM牙周袋內(nèi)壁上皮，可見細(xì)胞間隙間的細(xì)菌；B細(xì)菌，IS 細(xì)胞間隙；L白細(xì)胞將要吞噬細(xì)菌；牙周袋斷面（SEM）：嚴(yán)重牙周炎牙周袋斷面可見細(xì)菌穿過(guò)上皮和結(jié)締組織；A，牙周袋內(nèi)壁，B上皮斷層。C結(jié)締組織斷層；彎箭頭為細(xì)菌正在穿過(guò)上皮；白箭頭為細(xì)菌正通過(guò)破壞的不連續(xù)的基底膜進(jìn)入CT，CF結(jié)締組織纖維；D聚集的細(xì)菌（桿，球，絲等菌）；*為球桿菌在CT中； （二）根面壁 根面壁是指暴露于牙周袋內(nèi)的牙根

11、面。 1結(jié)構(gòu)改變 （1）牙骨質(zhì)表面脫礦：Sharpey纖維破壞，導(dǎo)致牙 骨質(zhì)脫礦、軟化，易發(fā)生根面齲。 （2）牙骨質(zhì)高度礦化：牙根暴露于口腔時(shí)，脫礦 的牙根面可發(fā)生唾液源的再礦化。 2化學(xué)改變 袋內(nèi)根面的牙骨質(zhì)脫礦，鈣、磷含量降低， 而暴露于口腔中的牙根面則鈣、磷、鎂、氟等 均可增多。 牙周袋病理3細(xì)胞毒性改變 細(xì)菌及內(nèi)毒素均可進(jìn)入牙骨質(zhì)深達(dá)牙骨質(zhì)牙本質(zhì)界。 牙周袋底可見五個(gè)區(qū)域： （1）牙結(jié)石覆蓋牙骨質(zhì)區(qū)。 （2）附著菌斑覆蓋牙石。 （3）非附著菌斑圍繞附著菌斑向根方延伸。 （4）結(jié)合上皮附著區(qū)（5）結(jié)合上皮根方可有結(jié)締組織纖維部分破壞區(qū)。 牙周袋病理（三）袋內(nèi)容物 牙周袋內(nèi)含有菌斑、軟垢、

12、齦溝液、食物碎 渣、唾液粘蛋白、脫落上皮和白細(xì)胞等，白細(xì)胞 壞死分解后形成膿液。 袋壁軟組織經(jīng)常受根面齦下牙石的機(jī)械刺 激，引起袋內(nèi)出血。 袋內(nèi)容物具有較大的毒性。 三、牙周袋的類型 1. 根據(jù)牙周袋的形態(tài)、袋底位置與相鄰組織的關(guān) 系，分為： 假性牙周袋或齦袋（Gingival Pocket） 牙周袋（Periodontal Pocket） 2.根據(jù)牙周袋底位于牙槽嵴頂?shù)奈恢?，分為?骨上袋：袋底位于牙槽嵴頂?shù)墓诜剑撬轿铡?骨下袋：袋底位于牙槽嵴頂?shù)母?，骨垂直吸收?齦袋骨上袋齦袋骨上袋 骨下袋骨下袋A. Simple pocket B. Compound pocket C. Comp

13、lex pocket 單面袋單面袋 復(fù)合袋復(fù)合袋 復(fù)雜袋復(fù)雜袋3. 按牙周袋累及牙面的情況： 第三節(jié) 牙槽骨吸收 一、牙槽骨吸收的機(jī)制 菌斑菌斑 LPS等細(xì)菌產(chǎn)物等細(xì)菌產(chǎn)物 巨噬細(xì)胞巨噬細(xì)胞,宿主細(xì)胞宿主細(xì)胞,免疫細(xì)胞免疫細(xì)胞, 淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞,成骨細(xì)胞等成骨細(xì)胞等 TNF IL-1 PGE2 IL-6 激活膠原酶激活膠原酶, 破壞破壞I型膠原型膠原 誘導(dǎo)破骨細(xì)胞前體細(xì)胞增殖分化誘導(dǎo)破骨細(xì)胞前體細(xì)胞增殖分化 破骨細(xì)胞形成破骨細(xì)胞形成,抑制骨形成抑制骨形成 牙槽骨吸收牙槽骨吸收 二、 牙槽骨吸收的病理（一）炎癥 慢性炎癥向深部牙周組織擴(kuò)展達(dá)到牙槽骨附近時(shí)，骨表面和骨髓腔內(nèi)分化出破骨細(xì)胞和單核吞

14、噬細(xì)胞，發(fā)生陷窩狀骨吸收，或使骨小梁吸收變細(xì)，骨髓腔增大。 破骨細(xì)胞和單核細(xì)胞是與骨吸收有關(guān)的兩種細(xì)胞。破骨細(xì)胞主要去除骨的礦物部分，單核細(xì)胞在降解有機(jī)基質(zhì)方面起作用。炎癥向牙周支持炎癥向牙周支持組織擴(kuò)散的途徑組織擴(kuò)散的途徑 Pathways of inflamation from the gingiva into the supporting periodontal tissues in periodontitis牙槽骨吸收的病理牙槽骨吸收的病理炎性浸潤(rùn)破壞膠原纖維向深部牙槽嵴延伸,引起牙槽骨吸收牙槽骨吸收的病理（一）炎癥 在距炎癥中心較遠(yuǎn)處，可有骨的修復(fù)性再生。在被吸收的骨小梁的另一側(cè)，也

15、可見到有類骨質(zhì)及新骨的沉積。 在牙周炎過(guò)程中，骨吸收和修復(fù)性再生常在不同時(shí)期、不同部位出現(xiàn)。 新骨的形成可緩解牙槽骨的喪失速度，也是牙周治療后骨質(zhì)修復(fù)的生物學(xué)基礎(chǔ)。牙槽骨吸收的病理牙周炎時(shí)骨吸收與生成Ca-calculus，R-steoclastic resorption，P-imflamationN-new bone，F(xiàn)-fibrosis，B-lamellated bone牙槽骨吸收的病理 （二）創(chuàng)傷 在受壓迫側(cè)的牙槽骨發(fā)生吸收；在受牽引側(cè)則發(fā)生骨質(zhì)新生。 一般認(rèn)為合創(chuàng)傷引起的常為牙槽骨垂直吸收，形成骨下袋；而炎癥則多引起水平吸收。 垂直性骨吸收也可發(fā)生于無(wú)創(chuàng)傷卻有菌斑及慢性牙周炎的牙齒。

16、垂直性和水平性骨吸收都可以由菌斑引起的炎癥所致，只是垂直性骨吸收發(fā)生在兩個(gè)鄰牙的牙槽骨間隔較寬處。 牙槽骨吸收的病理(A,下頜前磨牙)(B)受拉側(cè)牙周膜緊張, 新骨形成(C)受壓側(cè)骨吸收, 同時(shí)有扶壁骨產(chǎn)生, 骨邊緣唇樣變對(duì)側(cè)向力的反應(yīng)三、牙槽骨破壞的形式 （一）水平型吸收（Horizontal resorption ） 最常見，牙槽嵴頂呈水平吸收-骨上袋（二）垂直型吸收（Vertical or Angular resorption ） 角形吸收，牙槽嵴頂呈垂直或斜行吸收 骨下袋 （二）垂直型吸收 骨下袋根據(jù)骨質(zhì)破壞剩余的骨壁數(shù)分為：一骨壁袋：牙周袋破壞嚴(yán)重，僅剩下一側(cè)骨壁。 二骨壁袋：骨袋僅

17、剩下兩個(gè)骨壁。 三骨壁袋：袋的一個(gè)壁是牙根面，其他三面都是 骨質(zhì)。 四骨壁袋：牙根四周均為垂直吸收形成的骨下 袋，牙根孤立位于骨下袋中央，而骨 壁與牙根不貼合?；旌媳诖捍怪蔽崭鱾€(gè)骨壁高度不同。牙槽骨破壞的形式骨壁袋骨壁袋一骨壁袋一骨壁袋二骨壁袋二骨壁袋三骨壁袋三骨壁袋四骨壁袋四骨壁袋混合壁袋混合壁袋上頜不同程度垂直性骨吸收磨牙間可見水平吸收垂直吸收,波及根分叉左上側(cè)切牙壁骨袋、左上切牙混合壁袋一壁袋 骨上袋和骨下袋的區(qū)別 骨上袋 骨下袋 袋底位置 牙槽嵴頂?shù)墓诜?牙槽嵴頂?shù)母?，骨與軟組 織相鄰 骨破壞方式 水平式 垂直型（角形） 鄰面越隔纖維 水平排列在相鄰兩牙 斜形排列。從袋底的牙骨質(zhì)

18、 袋底根方的牙槽骨嵴 沿著骨面斜形越過(guò)嵴頂，附 頂 著到鄰牙的牙骨質(zhì) 頰舌面纖維 從袋底根方的牙根面 從袋底的牙骨質(zhì)沿骨斜面走 向著牙槽嵴頂走行 向冠方，越過(guò)嵴頂與骨外膜 會(huì)合 （三）凹坑狀吸收 osseous crater 指牙槽間隔的骨嵴頂吸收，其中央與齦谷相應(yīng)的部分破壞迅速，而頰舌側(cè)骨質(zhì)仍保留，形成彈坑狀或火山口狀缺損 正常牙槽嵴 凹坑狀吸收（四）其他形式的骨變化 由于各部位牙槽骨吸收不均勻，使原來(lái)整齊 而呈薄刃狀的骨緣成為參差不齊。反波浪形吸收,槽狀吸收 反波浪形骨吸收反波浪形骨吸收 扶壁骨唇形變外生骨疣扶壁骨其他形式的骨變化 四、牙槽骨吸收的臨床表現(xiàn) 牙槽骨吸收的方式和程度，通過(guò)X線片觀察，但X線顯示的是近遠(yuǎn)中骨質(zhì)情況，頰舌側(cè)骨板因牙與骨質(zhì)重疊而顯示不清。 牙周炎的骨吸收最初表現(xiàn)為牙槽嵴頂?shù)挠补前逑Щ蜥枕斈：?牙槽骨早期的垂直吸收，可造成與牙根之間楔形影像。 牙槽骨吸收通常分為三度： 度：牙槽骨吸收在牙根的頸1/3以內(nèi)。度：牙槽骨吸收超過(guò)根長(zhǎng)13，但在根長(zhǎng) 23以內(nèi)。 度：牙槽骨吸收占根長(zhǎng)23以上。 X線片上難以確定是幾壁骨袋，只有在手術(shù)翻開牙齦后才能確定。不以全口曲面斷層片代替牙片 一、牙松動(dòng)