磁共振引導(dǎo)下 125 I植入治療腫瘤的護(hù)理

1、磁共振引導(dǎo)下 125 I植入治療腫瘤的護(hù)理            【關(guān)鍵詞】  磁共振,    【摘要】 目的  探討iPATH-200開放式介入磁共振（MR）引導(dǎo)下 125 I植入治療腫瘤的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的護(hù)理措施。 方法  對54例行該手術(shù)的患者在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后各期進(jìn)行相應(yīng)的護(hù)理。 結(jié)果  術(shù)后治療效果比較滿意，極少數(shù)出現(xiàn)并發(fā)癥，經(jīng)相應(yīng)的對癥治療、護(hù)理后，均痊愈。 結(jié)論  MR引

2、導(dǎo)下 125 I植入治療腫瘤的技術(shù)是一種安全、有效的新技術(shù)，但細(xì)致、周到的護(hù)理也是手術(shù)成功的重要保證。     關(guān)鍵詞  磁共振  125 I植入 護(hù)理      Nursing care of MR-guided 125 I implantation treating tumor  Li Huihua，Hu Xinghua     Shandong Medical Imaging Research Institute，Jinan250

3、021.    【Abstract】 Objective To discuss the pre-，intra-and post-operative nursing care measurement of iPATH-200open-configuration MR-guided 125 I implantation treating tumor.Methods Using corresponding measure-ment to nurse the54patients underwent MR-guided 125 I implantation in the s

4、tage of pre-，intra-and post-opera-tion.Results The curative effect was satisfied，a few patients with complications were recovered by corresponding ex-pectant treatment and nursing.Conclusion MR-guided 125 I implantation treating tumor is a safe and effective new technique，however，considerate nursing

5、 care is the important guarantee of operative success.    Key words magnetic resonance imaging  125 I implantation nursing care       惡性腫瘤是當(dāng)今致死的主要疾病之一，通過多種治療手段的綜合應(yīng)用才能取得較好的療效，提高患者的生活質(zhì)量，延長生存時(shí)間。磁共振（MR）引導(dǎo)下 125 I植入治療腫瘤的技術(shù)已被臨床認(rèn)識(shí)，正成為惡性腫瘤綜合治療的手段之一。該治療方法是將放射性

6、粒子 125 I在磁共振引導(dǎo)下，準(zhǔn)確植入腫瘤內(nèi)或受腫瘤侵犯的組織中，通過微型放射源發(fā)出的持續(xù)低能射線，對腫瘤細(xì)胞持續(xù)不斷地進(jìn)行殺滅，使腫瘤細(xì)胞完全失去繁殖能力，同時(shí)又能使正常組織不受損傷或僅有微小損傷，從而達(dá)到良好的治療效果 1，2 。現(xiàn)將筆者所進(jìn)行此項(xiàng)治療的護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。 1 資料與方法     1.1 一般資料 2003年7月2004年12月，對54例腫瘤患者（共有病灶86處），在配有iPATH-200光學(xué)導(dǎo)航系統(tǒng)的0.23T開放式MR引導(dǎo)下進(jìn)行 125 I植入治療。其中男34例，女20例，年齡最大82歲，最小13歲，平均57.8歲。23例肝

7、癌，3例肺癌，7例腦膠質(zhì)瘤，21例轉(zhuǎn)移瘤。8例患者在操作中行對比增強(qiáng)檢查，對比劑為GD-DTPA0.2ml/kg體重。1.2 掃描序列及應(yīng)用設(shè)備、器械 （1）場回波、快速自旋回波、完全平衡穩(wěn)態(tài)是基本序列，使用多功能線圈。（2）計(jì)算機(jī)立體定位系統(tǒng)和治療計(jì)劃系統(tǒng)。（3）粒子植入器械均為MR兼容，在MR成像環(huán)境中，不存在磁力矩，干擾小，不會(huì)明顯影響線圈周圍的組織信號(hào)，采用18G粒子植入針（COOK，術(shù)前環(huán)氧乙烷蒸氣消毒）和轉(zhuǎn)盤式植入槍。（4） 125 I放射性粒子外形為圓柱形鈦合金封裝體，長度4.5mm，直徑0.8mm，內(nèi)有3.0mm×0.5mm的銀柱吸附 125 I，其外是壁厚0.05m

8、m的鈦殼。 125 I粒子平均能量2735keV，半衰期59.6天，半價(jià)層0.025mm鉛。組織穿透力1.7cm，初始劑量率7cGy/hr。單個(gè)粒子的放射活度為23.3129.97MBq。粒子出廠前經(jīng)過檢漏實(shí)驗(yàn)、活度測量后，合格者按A型包裝郵寄到醫(yī)院。術(shù)前將粒子放入植入槍內(nèi)高壓消毒。    1.3 手術(shù)禁忌證 以下患者禁忌手術(shù):（1）置放心臟起搏器或引流泵者進(jìn)入磁場可導(dǎo)致機(jī)器失靈而危及生命;（2）眼球內(nèi)有金屬異物者有損傷眼球的危險(xiǎn);（3）動(dòng)脈瘤手術(shù)后有銀夾者可能使銀夾脫落;（4）置放人工金屬關(guān)節(jié)者有可能被燙傷;（5）有出血傾向者;（6）有嚴(yán)重高血壓及心臟病者;（7

9、）有發(fā)熱者;（8）自身體質(zhì)極度虛弱、不能耐受手術(shù)者;（9）不能配合手術(shù)者。    1.4 手術(shù)適應(yīng)證 放射性粒子植入治療惡性腫瘤需要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證 3 :（1）未經(jīng)治療的原發(fā)腫瘤;（2）腫瘤位于重要功能區(qū)內(nèi)或延伸擴(kuò)展至重要功能組織及器官，手術(shù)難以切除，需予以保留者;（3）無法手術(shù)切除或拒絕手術(shù)治療，對放療敏感者;（4）復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性癌癥，病灶不超過3個(gè)，或孤立性轉(zhuǎn)移灶，外放療療效不佳或失敗者，或外放療劑量不足，癌灶局部殘留，可作為局部放射劑量補(bǔ)足;（5）病灶范圍局限，一般以5cm以內(nèi)為宜。     2 結(jié)果 所有患者經(jīng)粒子治療

10、后3個(gè)月隨訪，54例患者的86個(gè)病灶中，明顯緩解37個(gè)（腫瘤完全消失，影像學(xué)檢查不能顯示腫瘤或僅有條索狀影像）;部分緩解28個(gè)（腫瘤縮小，乘積比治療前減小50%）;無變化13個(gè)（腫瘤在治療前后變化不大）;進(jìn)展8個(gè)（乘積比治療前增大25%或出現(xiàn)新病灶），總有效率為75.58%。 3 護(hù)理     3.1 術(shù)前護(hù)理3.1.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前1周護(hù)士應(yīng)該對患者進(jìn)行評估，治療前護(hù)士應(yīng)該再次向患者詳細(xì)介紹治療要求和注意事項(xiàng)。（1）患者術(shù)前1周應(yīng)適當(dāng)注意休息，減少活動(dòng)，避免勞累，防止呼吸道感染;（2）飲食限制，護(hù)士囑咐患者手術(shù)前24h進(jìn)流質(zhì)飲食，術(shù)前6h禁水禁食;（

11、3）腸道排空，對于前列腺癌、腸癌患者于術(shù)前當(dāng)日晨清潔灌腸;（4）實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī)、出凝血時(shí)間、肝炎六項(xiàng)，如年齡在50歲以上者需做心電圖;（5）術(shù)前請患者或家屬仔細(xì)閱讀介入治療手術(shù)協(xié)議書同意后簽字;（6）術(shù)前測血壓、脈搏、呼吸并做記錄;（7）術(shù)前1h肌肉注射立止血1KU或術(shù)前15min靜脈注射1KU立止血以減少出血;有血栓病史者禁用，用藥期間要注意觀察患者的出凝血時(shí)間;（8）術(shù)前給予靜脈注射安定10mg，以減輕患者的緊張;如有咽炎，可給予患者鎮(zhèn)咳藥或含化潤喉片，以止咳。    3.1.2 心理護(hù)理 對于手術(shù)患者而言，絕大多數(shù)都有心理負(fù)擔(dān)，由于患者是經(jīng)過多方面的治療

12、均無很好療效的情況下來做此項(xiàng)手術(shù)的，心理不免有些緊張、恐懼 4 。針對這種心理特點(diǎn)，護(hù)士應(yīng):（1）進(jìn)行耐心、細(xì)致的心理疏導(dǎo)，同時(shí)注意與患者家屬的交流與溝通，減輕患者及家屬的精神壓力，打消顧慮，樹立信心，以積極的情緒接受治療。（2）建立良好的護(hù)患關(guān)系，耐心做好解釋工作，告訴患者M(jìn)R引導(dǎo)下的介入手術(shù)是一種安全成熟的技術(shù)，MR掃描對人體無損害，消除患者的緊張。（3）與術(shù)者配合，向患者介紹手術(shù)的大致過程和對患者的要求，使患者心中有數(shù)，打消顧慮。（4）因0.23T介入性MR的磁體是C臂外行的，它在三個(gè)方向上提供了與患者較好的接觸界面，手術(shù)過程有醫(yī)生和護(hù)士全程陪伴，消除患者的恐懼感。為患者創(chuàng)造一個(gè)放松的環(huán)

13、境和良好的心理氛圍，使其感到安全和可信賴而積極配合治療。3.1.3 治療計(jì)劃的設(shè)計(jì) 根據(jù)患者提供的CT、MR片，選擇有腫瘤的層面，輸入計(jì)算機(jī)立體TPS進(jìn)行治療計(jì)劃設(shè)計(jì) 5 ，根據(jù)腫瘤靶體積的三個(gè)互相垂直的直徑，采用TPS計(jì)算出粒子數(shù)及劑量，在實(shí)際手術(shù)操作中按間距0.71.2cm布源，對殘留厚度1.0cm腫瘤平面植入;采用18.529.6MBq活度的 125 I粒子相隔1.01.5cm平面插植（ 125 I在1.7cm內(nèi)具有殺滅腫瘤的作用）;計(jì)算出腫瘤匹配周緣劑量，即模擬實(shí)體腫瘤在處方劑量下的近似劑量分布，由此確定植入腫瘤的引導(dǎo)針位置、方向及植入粒子的數(shù)量。   

14、3.2 術(shù)中護(hù)理 穿刺時(shí)護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)備必要的治療物品，隨時(shí)觀察患者的意識(shí)、面色及生命體征等情況，與患者交流，安慰并轉(zhuǎn)移患者的注意力，避免體位改變而引起損傷。    3.2.1 患者取合適的位置 根據(jù)病灶的位置，兼顧最近距離、最佳層面、無重要器官（如動(dòng)脈、神經(jīng)等），取仰臥、側(cè)臥或俯臥位 6 于掃描床上，四肢固定在患者舒適的位置上，把多功能線圈固定于穿刺部位，并將其暴露，訓(xùn)練患者吸氣、屏氣，配合手術(shù)順利完成。    3.2.2 醫(yī)護(hù)人員的防護(hù) 術(shù)前帶好鉛衣、鉛圍領(lǐng)，術(shù)中帶鉛帽、鉛手套，避免射線對醫(yī)護(hù)人員的輻射。  

15、0; 3.2.3 手術(shù)過程 先行MR掃描，確定腫瘤遠(yuǎn)端為靶點(diǎn)，然后常規(guī)消毒、局麻、鋪無菌巾，于光學(xué)導(dǎo)航系統(tǒng)導(dǎo)引下進(jìn)針到達(dá)預(yù)定位置，再次掃描確定針尖位于預(yù)定靶點(diǎn)，拔出針芯，經(jīng)針鞘植入 125 I粒子至瘤體內(nèi)，逐步退針，間隔0.71.2cm植入粒子，達(dá)瘤體近端后，另選靶點(diǎn)，調(diào)整穿刺方向，重復(fù)上述步驟。經(jīng)幾次的進(jìn)針（盡量減少穿刺次數(shù)），按照 TPS計(jì)劃將粒子源植入腫瘤體內(nèi)，操作完成后拔出穿刺針，用無菌干紗布按壓片刻，以加壓止血。術(shù)中囑患者不要?jiǎng)?，對于胸腹部病灶，?yīng)囑患者深吸氣后屏氣片刻，并于此時(shí)迅速進(jìn)針，在患者平靜呼吸換氣后，進(jìn)行屏氣掃描，觀察進(jìn)針的方向、位置。術(shù)后用75%酒精棉球擦拭干凈血跡，然后

16、用創(chuàng)可貼或敷貼覆蓋切口，同時(shí)詢問患者的感覺并做記錄。3.3 術(shù)后護(hù)理    3.3.1 一般護(hù)理 術(shù)后2h內(nèi)，每15min測血壓、脈搏、呼吸1次，如無特殊變化，改為每30min1次，連續(xù)3h無變化，改為每小時(shí)1次至每1012h1次?；颊咝g(shù)后6h絕對臥床休息，而后可進(jìn)行適量活動(dòng)，主要預(yù)防出血。一般來講，患者可進(jìn)行常規(guī)飲食。術(shù)后按醫(yī)囑給予抗感染、止血等藥物治療。3.3.2 放射安全 放射性的安全是許多患者關(guān)心的問題。由于 125 I釋放較低能量的射線，而且衰減迅速，因此，對周圍人群的影響很小，大多數(shù)射線能量消耗在腫瘤體內(nèi)，粒子治療12個(gè)月內(nèi)，孕婦兒童應(yīng)該與患者保持一定

17、的距離，避免對他們的輻射。    3.3.3 術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及處理 （1）發(fā)熱:術(shù)后43例患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動(dòng)在37.538。由于粒子發(fā)揮作用，刺激腫瘤所致，一般23天體溫恢復(fù)正常，此時(shí)可囑咐患者多飲水，如體溫過高，可給予物理方法或退熱藥降溫，補(bǔ)充液體并注意臥床休息。（2）血壓波動(dòng)的護(hù)理:術(shù)后患者血壓可有小波動(dòng)，一般不做處理，26h后即可恢復(fù)正常，如血壓持續(xù)降低要及時(shí)通知醫(yī)生，做好相應(yīng)的治療、護(hù)理。（3）局部疼痛:術(shù)前是提供疼痛教育的最佳時(shí)機(jī)，應(yīng)強(qiáng)調(diào)疼痛處理的重要性，識(shí)別患者的教育需求，給患者講授有關(guān)預(yù)防、處理疼痛及成癮等知識(shí)，以消除誤區(qū)，緩解患者的疼痛 7

18、。術(shù)后有48例患者產(chǎn)生不同的疼痛，穿刺部位可有觸疼、腫脹，但疼痛不太嚴(yán)重，一般不做處理，耐心做好解釋，分散其注意力，24h后可緩解。少數(shù)患者疼痛較重，應(yīng)用冰袋止痛或根據(jù)醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、止痛、抗感染藥物23天可緩解。期間護(hù)士要加強(qiáng)病情、生命體征的觀察，如出現(xiàn)疼痛加重，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，做好相應(yīng)的治療、護(hù)理工作。（4）傷口滲血的護(hù)理:由于穿刺點(diǎn)小，出血少，穿刺完畢后加壓止血即可。54例患者未出現(xiàn)大量出血情況。（5）肢體麻木的護(hù)理:由于患者是在清醒的狀態(tài)下進(jìn)行粒子植入術(shù)的，手術(shù)中長時(shí)間肢體不能活動(dòng)（一般23h）術(shù)后會(huì)感到麻木、不適感，術(shù)后可適當(dāng)按摩肢體、活動(dòng)肢體可恢復(fù)。（6）癲癇的護(hù)理:有一例腦膠質(zhì)瘤術(shù)

19、后復(fù)發(fā)患者出現(xiàn)癲癇發(fā)作，首先停止手術(shù)，避免外傷，保持呼吸道通暢，防止窒息，按醫(yī)囑給予安定10mg靜脈緩慢推注，吸氧，測心率、呼吸，同時(shí)安慰患者，5min后恢復(fù)正常，繼續(xù)治療未再發(fā)作。（7）對比劑應(yīng)用的護(hù)理:8例患者應(yīng)用了對比增強(qiáng)劑，未出現(xiàn)過敏反應(yīng)，GD-DTPA是一種含金屬的復(fù)合鹽類，由于具有順磁性，注射后能區(qū)分壞死與活性區(qū)域，大大提高了穿刺的準(zhǔn)確性。護(hù)士靜脈推注時(shí)，切勿注入皮下組織，以防造成組織壞死。    3.3.4 隨訪 粒子種植治療后的第一天，患者應(yīng)進(jìn)行CT掃描，目的是檢查每個(gè)粒子在內(nèi)精確位置（粒子在CT成像上呈高密度影，清晰顯示粒子的數(shù)量及位置），46周

20、后隨訪1次，而后每3個(gè)月隨訪1次，隨訪2年，以后每年隨訪1次，直到5年。    3.4 醫(yī)護(hù)人員的健康防護(hù) （1）醫(yī)護(hù)人員要定期查體、個(gè)人劑量的檢測等。（2）嚴(yán)格遵守操作規(guī)程 3:操作前做好一切準(zhǔn)備工作，穿戴好防護(hù)衣帽、佩戴個(gè)人劑量計(jì)。在開瓶、分裝粒子及準(zhǔn)備粒子治療時(shí)要無菌操作，操作時(shí)聚精會(huì)神，準(zhǔn)確迅速。對于廢棄或污染的粒子應(yīng)放進(jìn)專門鉛盒內(nèi)，標(biāo)明個(gè)數(shù)、日期，放在固定的位置。每次工作后認(rèn)真檢查桌面和地面是否有遺漏的粒子。配置射線檢查儀。建立嚴(yán)格保管制度，放射源應(yīng)專門保管，建立使用登記制度。     4 小結(jié) 在本組患者的護(hù)理過

21、程中，我們正確運(yùn)用護(hù)理程序?qū)颊咝g(shù)前、術(shù)中、術(shù)后存在和潛在的護(hù)理問題及時(shí)進(jìn)行評估和診斷，通過連續(xù)性的護(hù)理保證了各項(xiàng)護(hù)理措施的實(shí)施，取得患者的密切配合，保證了手術(shù)的順利進(jìn)行，減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而大大提高了手術(shù)的成功率。同時(shí)，由于MR無離子輻射性損傷，減少了對醫(yī)護(hù)和患者與過程相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)，能在任意平面高分辨率清晰顯示軟組織、骨關(guān)節(jié)、臟器、血管、神經(jīng)等影像，可精確顯示病灶的大小、外形、壞死區(qū)以及與周圍組織的解剖關(guān)系。粒子在MR成像上顯示低信號(hào)，MR介入的穿刺可精確到毫米級(jí)，將粒子準(zhǔn)確植入瘤體內(nèi)，能避開重要結(jié)構(gòu)，防止不必要的損傷，從而降低手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。    MRI在放射性

22、粒子植入技術(shù)中具有精確、安全、微創(chuàng)、高效、 可重復(fù)治療等優(yōu)點(diǎn)，可為更多的患者解除痛苦。     參考文獻(xiàn)     1 Older RA，Synder B，Krupski TL，et al.Radioactive implant migration in patients treated for localized prostate cancer with interstitial brachythera-py.J Urol，2001，165:1590-1952.    2 Lee W，Daly BD，Di Petrillo TA，et al.Limited resection for non-small cell lung cancer:observed local