微生物檢驗與臨床溝通ppt課件

1、微生物檢驗與臨床溝通v我院2019年一月-七月微生物實驗室共收標本 386 例，平均每天不到兩例，與去年相比有所添加，但與國家要求還相差甚遠，國家要求二級以上醫(yī)院根據(jù)臨床微生物標本檢測結果合理選用抗生素，接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%。為了進一步加強微生物學檢驗，更好的配合臨床，今天就微生物學檢驗這方面再做一闡明。v據(jù)了解，鄭大一附院每天有300余份標本，每天的陽性報告也只需100份左右，陽性率40%左右，我院去年的陽性率是43%,闡明我院細菌培育陽性率也處在一個正常程度，并不是我們程度差而導致這幾年細菌培育及藥敏任務開展不斷不好。 v縣醫(yī)院每個病人抽血一套，收費20

2、0元，陽性標本收105元藥敏費用。我院參照縣醫(yī)院執(zhí)行，并不存在收費高問題。縣醫(yī)院住院病人1000左右，每天送檢標本30份左右，我院住院病人600左右，而每天平均只需2份標本。這在抗生素合理運用專項整治檢查遠遠不能達標 取材問題 v取材是分析前質量控制的重要環(huán)節(jié)，標本取材勝利與否直接關系到結果的準確性 取材問題v1.痰標本的采集和運送v采集時間：用抗生素前或更改抗生素時，以晨痰為佳。v采集方法：普通自然咳痰必需用清水漱口三次，包括咽喉部，深部咳痰。取材問題v2.尿標本的采集v采集時間：用抗生素前，清晨中段尿。v采集方法：先用肥皂水清洗，再用清水沖洗尿道口周圍，開場排尿留取中段10-20ml 尿液

3、直接排入無菌容器。中段尿一定要吩咐病人是在不延續(xù)排尿過程中直接接取中段尿。取材問題v3.血液的采集v采集時間：盡量用抗菌藥前，對間歇性寒戰(zhàn)或發(fā)熱病人應在寒戰(zhàn)或體溫頂峰前0.5-1h采集血液，或者在寒戰(zhàn)或發(fā)熱后一小時v采集方法：70%乙醇消毒-碘伏消毒3 cm以上-70%乙醇脫碘，待枯燥后采血。一個采血點采集需氧和厭氧一套血培育瓶，高度疑心菌血癥患者建議不同部位采集兩到三套血培育瓶。v采血量：8-10ml呼吸道標本的臨床意義判別：感染？定植？污染？ v痰標本中鱗狀上皮細胞啊25個/低倍視野為合格標本。 v下呼吸道的痰是無菌的，但咳出需經過口腔，常帶有上呼吸道的正常菌群，所以采集標本時候一定要采集

4、下呼吸道的合格標本，2小時內送檢，提高陽性率。 v痰中常見病原體種類較多，細菌，真菌，病毒，支原體，衣原體，結核桿菌等。口腔中的正常菌群有草綠色鏈球菌，酵母菌，凝固酶陰性的葡萄球菌，奈瑟氏菌，卡他球菌等,及少量酵母菌。 v假設涂片就不合格標本那培育也沒有什么意義，假設臨床疑心為細菌感染性痰建議延續(xù)三天留取晨痰培育加涂片檢查，假設還是不合格標本建議查找緣由是不是咳不出來，或是其他緣由引起感染，或者是免疫力降低以后引起的條件致病菌。假設涂片合格但培育不出來，還是建議延續(xù)三天留取晨痰加涂片檢查，看會不會是厭氧菌或者是一些苛養(yǎng)菌 .明明是一包膿液，結果卻是無細菌生長 v膿液組成物：是壞死的白細胞和溶解

5、的細菌及組織碎片和組織液v采集傷口留意：盡量采新穎組織，同時做涂片檢查做對照v涂片有菌而培育無菌疑心厭氧菌感染v涂片全為膿細胞而無細菌、培育也無菌，取材能夠不到位v無菌性炎癥傷口標本采集要求v1、在傷口切開排膿時留取標本v2、不能在傷口清潔消毒后留取標本v3、盡量采集傷口深部的濃汁送檢組織或吸取物中革蘭染色的評價鏡下所見備注出現(xiàn)鱗狀上皮細胞標本采集技術不過關，培養(yǎng)提示皮膚菌群污染大量中性粒細胞長時間仔細尋找病原菌，這時菌有可能在細胞內大量的中性粒細胞，混合G-和G+小細菌混合厭氧或兼性厭氧菌感染少見或可見破損的中性粒細胞和粗大G不定的或G+b可能是梭菌屬細菌引起的組織壞死，手術應激，提示產期莢

6、膜梭菌引起的氣性壞疽中性粒細胞罕見，無其他體細胞病人沒能產生足夠的免疫反應，或細菌沒有能激活中性粒細胞（如球菌），仍然高度懷疑細菌感染細胞內微生物活動性細菌感染小的、淺的、不規(guī)則、鏈狀排列G+c呈堆排列如果分離自膿腫,提示咽峽炎鏈球菌群(米勒鏈球菌)很細小G-b特別是如果標本為淋巴結或組織時，這些菌可能為生物恐怖病原菌（布氏桿菌，耶爾森菌，弗朗西斯菌），標本須在安全柜里處理。平皿需用膠帶封起來，培養(yǎng)物只能在生物安全柜中進行。不可聞平皿。準確報告培育結果的局限性 v 能夠呵斥假陰性結果的緣由 v-采集和運輸標本不理想(能夠控制的) v-延誤了培育時間； v-培育環(huán)境錯誤，如溫度和氣體 v-培育基

7、營養(yǎng)不支持微生物的生長 v-病原菌數(shù)量很少，或標本量不夠檢出(敏感度) v-WBCs和其他身體免疫因子抑制生長 v-在當時一切培育方法不能培育的微生物(局限性)準確報告培育結果的局限性 v3能夠呵斥假陽性結果的緣由 v不同患者標本混淆 v報告了污染菌(從實驗室或標本采集過程中準確報告培育結果的局限性沒有分別到病原菌 也不闡明實驗室不能檢測，其他的疾病有能夠象感染性疾病的病癥(復雜性) 菌群失調問題v以為這個病人是一個感染病人，可病癥總沒止住，不停改換抗生素還是效果不好，是不是應該思索一下是不是過度運用抗生素引起菌群失調的問題，尤其是腹瀉病人。人類與微生物本來就是一個共生關系，我們是要到達與微生

8、物和睦共存的關系，而不是一味的運用抗生素。體外藥敏實驗的局限性v體外耐藥，體內敏感？v或體外敏感，體內耐藥？體外藥敏實驗的局限性v某些組織內濃度高的抗菌藥物，如喹諾酮類藥物治療泌尿系感染，喹諾酮類在泌尿道濃度高，因此會出現(xiàn)體外耐藥體內敏感v體外藥敏不能完全反響細菌在體內的動態(tài)變化科室現(xiàn)有任務才干 v購買迪爾全自動血培育儀一臺，它配套運用的是迪爾的樹脂血培育瓶，內含一定的抗生素吸附劑，同時有需氧和厭氧兩種培育瓶，能做血培育需氧菌和厭氧菌同時檢測，同時能相應的提高陽性率。機器采用熒光檢測原理，24小時不延續(xù)檢測，及早發(fā)現(xiàn)陽性同時縮短培育時間，5天出結果。其他無菌性液體也適用科室現(xiàn)有任務才干v購買迪

9、爾細菌鑒定及藥敏一臺，它配套運用的是迪爾的細菌鑒定加藥敏板，藥敏含細菌的最小抑菌濃度，藥物種類及藥敏結果全是根據(jù)CLSI國際規(guī)范制定，同時提示臨床選用A組B組及C組D組藥物 抗菌藥物臨床運用的根本原那么抗菌藥物臨床運用的根本原那么v( (一一) )、應及早確立病原學診斷、應及早確立病原學診斷 v確立病原學診斷為合理選用抗菌藥物的先決條件。確立病原學診斷為合理選用抗菌藥物的先決條件。應盡一切努力及早分別出致病菌。在開場用抗菌藥應盡一切努力及早分別出致病菌。在開場用抗菌藥物治療前，根據(jù)患者不同病情對一些體液、滲出液物治療前，根據(jù)患者不同病情對一些體液、滲出液標本的直接鏡檢或革蘭染色鏡檢，是尋覓病原

10、菌最標本的直接鏡檢或革蘭染色鏡檢，是尋覓病原菌最簡便和有用的方法。抽血送培育可提高感染性心內簡便和有用的方法。抽血送培育可提高感染性心內膜炎、敗血癥的病菌檢出率。痰中雜菌較多，送檢膜炎、敗血癥的病菌檢出率。痰中雜菌較多，送檢前，應清潔口腔、鼓勵患者深咳嗽以獲得較稱心的前，應清潔口腔、鼓勵患者深咳嗽以獲得較稱心的標本、并作涂片和培育。敗血癥患者的皮疹，特別標本、并作涂片和培育。敗血癥患者的皮疹，特別是淤點的涂片中也有查見病原菌的時機，不可忽視。是淤點的涂片中也有查見病原菌的時機，不可忽視。 抗菌藥物臨床運用的根本原那么抗菌藥物臨床運用的根本原那么v( (二二) )、熟習選用藥物的順應證、抗菌活性

11、、藥動學和不良反、熟習選用藥物的順應證、抗菌活性、藥動學和不良反響響 v在藥敏結果未知曉前或病原未能分別而臨床診斷較明確者可在藥敏結果未知曉前或病原未能分別而臨床診斷較明確者可先進展閱歷治療。選用藥物應結合其抗菌活性、藥動學、藥先進展閱歷治療。選用藥物應結合其抗菌活性、藥動學、藥效學、不良反響、藥源、價錢等綜合思索。藥敏結果獲知后效學、不良反響、藥源、價錢等綜合思索。藥敏結果獲知后能否調整用藥應以閱歷治療的臨床效果為主要根據(jù)。培育標能否調整用藥應以閱歷治療的臨床效果為主要根據(jù)。培育標本的診斷價值在很大程度上取決于所采標天性否被正常菌群本的診斷價值在很大程度上取決于所采標天性否被正常菌群所污染，

12、能否以適當方式送至實驗室以及選用的培育基營養(yǎng)所污染，能否以適當方式送至實驗室以及選用的培育基營養(yǎng)成分能否適宜等。并且，細菌藥敏結果與臨床療效的符合率成分能否適宜等。并且，細菌藥敏結果與臨床療效的符合率在在80%80%左右，此時應以臨床療效作為繼續(xù)用藥或換用藥物的左右，此時應以臨床療效作為繼續(xù)用藥或換用藥物的根據(jù)。根據(jù)。 抗菌藥物臨床運用的根本原那么抗菌藥物臨床運用的根本原那么v( (三三) )、應根據(jù)患者的生理、病理、免疫等形狀而合理用藥、應根據(jù)患者的生理、病理、免疫等形狀而合理用藥 v1 1、新生兒體內肝酶系統(tǒng)發(fā)育不全，缺乏解毒功能，血漿蛋、新生兒體內肝酶系統(tǒng)發(fā)育不全，缺乏解毒功能，血漿蛋白

13、結合藥物的才干較弱和腎小球濾過率較低，其血藥白結合藥物的才干較弱和腎小球濾過率較低，其血藥( (特別特別是游離部分是游離部分) )濃度較年長兒童和成人為高，血藥半衰期也見濃度較年長兒童和成人為高，血藥半衰期也見延伸。故新生兒運用抗菌藥物時應按日齡而調整劑量或給藥延伸。故新生兒運用抗菌藥物時應按日齡而調整劑量或給藥間隔。間隔。v2 2、孕婦血漿容積增大，血漿蛋白量減少，腎血流量、腎小、孕婦血漿容積增大，血漿蛋白量減少，腎血流量、腎小球濾過率和肌酐去除率均添加，使主要經過腎排泄的抗菌藥球濾過率和肌酐去除率均添加，使主要經過腎排泄的抗菌藥物消除加快，血藥濃度降低，因此妊娠期間用藥量應略高于物消除加快

14、，血藥濃度降低，因此妊娠期間用藥量應略高于普通常用量。普通常用量。抗菌藥物臨床運用的根本原那么抗菌藥物臨床運用的根本原那么v3、老年人中血漿蛋白減少較為常見，腎功能也因年齡增長而日益減退，致用同量抗微生物藥后血藥濃度較青壯年為高，血藥半衰期亦有延伸。因此，老年人運用抗菌藥物時應根據(jù)腎功能情況予以調整，用量以偏小為宜，如能定期監(jiān)測血藥濃度那么更為妥當。v4、免疫缺陷者發(fā)生感染時，病原多樣，混合感染多，且病情開展迅速，一旦疑有感染，須進展必要的病原學檢查，同時應立刻開場抗感染治療，選用廣譜、高效、低毒的殺菌劑。假設有真菌、病毒或原蟲等混合感染時，尚需結合運用相應藥物。 抗菌藥物臨床運用的根本原那么抗菌藥物臨床運用的根本原那么v、肝功能減退或肝病患者應慎用或防止運用在肝內進展代謝、并對肝臟有毒性的藥物，如氯霉素、四環(huán)素類、紅霉素酯化物、兩性霉素B、利福霉素類、異煙肼、磺胺藥、酮康唑等；v6、腎功能減退時氨基糖苷類、萬古霉素、多粘菌素類、呋喃妥因、四環(huán)素、磺胺藥、頭孢噻啶不宜運用；其他藥物可根據(jù)腎功能損害程度(以內生肌酐去除率作為參考值較為可靠)，調整藥物劑量。血藥濃度監(jiān)測可做到給藥劑量個體