【學(xué)習(xí)】第九章-圍術(shù)期處理

1、圍術(shù)期處理圍術(shù)期處理Management of Perioperative Period遵義醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校遵義醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校n教學(xué)目的1掌握手術(shù)前一般準(zhǔn)備和手術(shù)后一般護理、觀察和處理。2熟悉手術(shù)后常見并發(fā)癥的防治。3了解手術(shù)前特殊準(zhǔn)備。講授提綱講授提綱 前前 言言 第第1節(jié)節(jié) 術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備 第第2節(jié)節(jié) 術(shù)后處理術(shù)后處理 第第3節(jié)節(jié) 術(shù)后并發(fā)癥的處理術(shù)后并發(fā)癥的處理3前前 言言n圍術(shù)期圍術(shù)期（perioperative period） 指從確定手術(shù)治療時起，至與本次手術(shù)有關(guān)的治指從確定手術(shù)治療時起，至與本次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止的一段時間。包括手術(shù)前、手術(shù)療基本結(jié)束為止的一段時間。包

2、括手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后三個階段。中、手術(shù)后三個階段。n圍術(shù)期處理圍術(shù)期處理（management of perioperative period）是指以手術(shù)為中心而進行的各項處理措施。是指以手術(shù)為中心而進行的各項處理措施。n高度重視圍術(shù)期的處理，對保證患者安全、提高高度重視圍術(shù)期的處理，對保證患者安全、提高治療效果有重要意義。治療效果有重要意義。4圍術(shù)期處理包括以下內(nèi)容：圍術(shù)期處理包括以下內(nèi)容：5第第1節(jié)節(jié) 術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備（preoperative preparation）指針對患者的指針對患者的術(shù)前全面檢查結(jié)果及預(yù)期施行的手術(shù)方式，采術(shù)前全面檢查結(jié)果及預(yù)期施行的手術(shù)方式，

3、采取相應(yīng)的措施，盡可能使患者具有良好的心理取相應(yīng)的措施，盡可能使患者具有良好的心理準(zhǔn)備和機體條件，以便更安全地耐受手術(shù)。準(zhǔn)備和機體條件，以便更安全地耐受手術(shù)。手術(shù)種類手術(shù)種類（按照其期限性，可分為三類）（按照其期限性，可分為三類）急癥手術(shù)急癥手術(shù)（emergency operation）限期手術(shù)限期手術(shù)（confine operation）擇期手術(shù)擇期手術(shù)（selective operation）7整理課件整理課件 心理準(zhǔn)備心理準(zhǔn)備 外科手術(shù)都會引起患者和家屬的焦慮、恐懼等不良外科手術(shù)都會引起患者和家屬的焦慮、恐懼等不良 心心 理，尤其是年老理，尤其是年老和年幼患者，需進行心理疏和年幼患者，需

4、進行心理疏導(dǎo)。導(dǎo)。 生理準(zhǔn)備生理準(zhǔn)備床上大小便，正確的咳嗽、咳痰方法，術(shù)前兩周戒煙（損傷氣道黏膜，增加氣道分泌物）特殊手術(shù)體位等手術(shù)前配血、糾正水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)及糾正貧血（一般應(yīng)達(dá)到血色素100gL）10p成人術(shù)前12小時禁食，4小時禁飲；p以下情況，術(shù)前應(yīng)放置胃管：胃腸道手術(shù)對胃腸道干擾較大的腹部手術(shù)特殊疾?。毙詮浡愿鼓ぱ?、急性胰腺炎等）p幽門梗阻患者術(shù)前應(yīng)洗胃并胃腸減壓數(shù)天p結(jié)腸或直腸手術(shù)患者應(yīng)進行腸道準(zhǔn)備：術(shù)前3天進流食、口服腸道制菌藥物，術(shù)前1天服用瀉藥，術(shù)前晚清潔灌腸。11p 采取措施、提高患者的體質(zhì)；p 及時處理已發(fā)現(xiàn)的感染灶；p 禁止罹患感染者與患者接觸；p 手術(shù)中嚴(yán)格遵

5、循無菌技術(shù)原則；p 符合以下條件時，預(yù)防性應(yīng)用抗生素：符合以下條件時，預(yù)防性應(yīng)用抗生素：涉及感染病灶或接近感染區(qū)域的手術(shù)涉及感染病灶或接近感染區(qū)域的手術(shù)胃腸道手術(shù)胃腸道手術(shù)操作時間長、創(chuàng)傷大的手術(shù)操作時間長、創(chuàng)傷大的手術(shù)開放性創(chuàng)傷難以徹底清創(chuàng)開放性創(chuàng)傷難以徹底清創(chuàng)癌腫手術(shù)癌腫手術(shù)涉及大血管的手術(shù)涉及大血管的手術(shù)需要植入人工制品的手術(shù)需要植入人工制品的手術(shù)器官移植術(shù)器官移植術(shù)12p手術(shù)前一天下午或晚上備皮（清洗、剃毛）；手術(shù)前一天下午或晚上備皮（清洗、剃毛）；p手術(shù)前夜，認(rèn)真檢查手術(shù)前準(zhǔn)備，必要時應(yīng)用鎮(zhèn)定手術(shù)前夜，認(rèn)真檢查手術(shù)前準(zhǔn)備，必要時應(yīng)用鎮(zhèn)定劑保證患者睡眠；劑保證患者睡眠；p發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)與

6、疾病無關(guān)的體溫升高或婦女月經(jīng)來發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)與疾病無關(guān)的體溫升高或婦女月經(jīng)來潮延期手術(shù)；潮延期手術(shù)；p估計手術(shù)時間長（超過估計手術(shù)時間長（超過3h3h）、或直腸盆腔手術(shù)需）、或直腸盆腔手術(shù)需置導(dǎo)尿管；置導(dǎo)尿管；p如患者有活動性義齒、首飾，應(yīng)予取下。如患者有活動性義齒、首飾，應(yīng)予取下。13（二）特殊準(zhǔn)備（二）特殊準(zhǔn)備 營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良常伴低蛋白血癥，常與貧血、血容量減少并存。常伴低蛋白血癥，常與貧血、血容量減少并存。術(shù)前應(yīng)糾正低蛋白血癥、貧血、負(fù)氮平衡，以提高術(shù)前應(yīng)糾正低蛋白血癥、貧血、負(fù)氮平衡，以提高機體與組織的抗感染能力。機體與組織的抗感染能力。擇期手術(shù)擇期手術(shù) 者，最好能在術(shù)前一周補充營養(yǎng)。

7、者，最好能在術(shù)前一周補充營養(yǎng)。 術(shù)前貧血的適度糾正術(shù)前貧血的適度糾正Hb 70g/L ,Hb 100g/LHb100g/L可不輸血可不輸血14高血壓高血壓注意有無重要器官損害及合并冠心病，排除繼發(fā)注意有無重要器官損害及合并冠心病，排除繼發(fā)性高血壓。性高血壓。血壓在血壓在160/100mmHg160/100mmHg以下，可不作特殊準(zhǔn)備。以下，可不作特殊準(zhǔn)備。血壓過高者，術(shù)前選用合適的降壓藥物（如鈣通血壓過高者，術(shù)前選用合適的降壓藥物（如鈣通道阻滯劑或道阻滯劑或受體阻滯劑等）控制血壓，但并不受體阻滯劑等）控制血壓，但并不要求血壓降至正常水平。要求血壓降至正常水平。原有高血壓患者，進入手術(shù)室血壓急驟

8、升高，應(yīng)原有高血壓患者，進入手術(shù)室血壓急驟升高，應(yīng)與麻醉師共同抉擇，必要時手術(shù)延期。與麻醉師共同抉擇，必要時手術(shù)延期。15心臟病心臟病大多數(shù)手術(shù)耐受力良好。大多數(shù)手術(shù)耐受力良好。以下情況成為非心臟手術(shù)的禁忌證：以下情況成為非心臟手術(shù)的禁忌證：6月內(nèi)的心梗、不穩(wěn)定或進展型心絞痛、心衰失代償；嚴(yán)重的主動脈瓣或二尖瓣狹窄及嚴(yán)重的高血壓心臟病。不同心臟病類型，患者手術(shù)耐受力不同：不同心臟病類型，患者手術(shù)耐受力不同：非發(fā)紺型先天性心臟病、風(fēng)濕性和高血壓心臟病：冠狀動脈硬化性心臟病、房室傳導(dǎo)阻滯：急性心肌炎、急性心肌梗死和心力衰竭注意糾正水、電解質(zhì)失調(diào)。注意糾正水、電解質(zhì)失調(diào)。心率失常區(qū)別對待。心率失常區(qū)

9、別對待。急性心梗發(fā)病后急性心梗發(fā)病后6 6個月內(nèi)不作擇期手術(shù)，持續(xù)穩(wěn)定個月內(nèi)不作擇期手術(shù)，持續(xù)穩(wěn)定6 6個個月以上，良好的監(jiān)護下手術(shù)。月以上，良好的監(jiān)護下手術(shù)。心力衰竭控制心力衰竭控制3 34 4周后，再施行手術(shù)。周后，再施行手術(shù)。16整理課件呼吸功能障礙呼吸功能障礙有肺功能不全的患者，術(shù)前應(yīng)作血氣分析、肺有肺功能不全的患者，術(shù)前應(yīng)作血氣分析、肺功能檢查、胸部功能檢查、胸部X X線片、心電圖等。線片、心電圖等。吸煙者，需停止吸煙吸煙者，需停止吸煙2 2周，練習(xí)深呼吸和咳嗽。周，練習(xí)深呼吸和咳嗽。針對肺部原發(fā)病的不同情況，采取相應(yīng)措施，針對肺部原發(fā)病的不同情況，采取相應(yīng)措施，改善肺功能。改善肺功

10、能。麻醉前給藥量要適量，以免抑制呼吸。麻醉前給藥量要適量，以免抑制呼吸。合并感染者，控制感染后才施行手術(shù)。合并感染者，控制感染后才施行手術(shù)。急性呼吸道感染，擇期手術(shù)應(yīng)推遲至治愈后急性呼吸道感染，擇期手術(shù)應(yīng)推遲至治愈后1 12 2周；急癥手術(shù)，應(yīng)用抗生素、避免吸入麻醉。周；急癥手術(shù)，應(yīng)用抗生素、避免吸入麻醉。18 肝疾病肝疾病常規(guī)肝功能檢查，初步評價肝臟功能。常規(guī)肝功能檢查，初步評價肝臟功能。吲哚菁綠吲哚菁綠1515分鐘血漿滯留率（分鐘血漿滯留率（ICGR15ICGR15）評估肝儲）評估肝儲備功能（備功能（ICGRICGR151540%40%，手術(shù)耐受力顯著削弱），手術(shù)耐受力顯著削弱）肝功能損害

11、嚴(yán)重者，除急癥搶救外多不宜手術(shù)；肝功能損害嚴(yán)重者，除急癥搶救外多不宜手術(shù)；經(jīng)過較長時間準(zhǔn)備，肝功好轉(zhuǎn)后方可手術(shù)。經(jīng)過較長時間準(zhǔn)備，肝功好轉(zhuǎn)后方可手術(shù)。積極保肝、支持治療。積極保肝、支持治療。19 腎疾病腎疾病常規(guī)化驗了解患者的術(shù)前腎功能狀況。常規(guī)化驗了解患者的術(shù)前腎功能狀況。據(jù)據(jù)2424小時肌酐廓清率和血尿素氮測定值將腎小時肌酐廓清率和血尿素氮測定值將腎功能損害分為輕、中、重三類。功能損害分為輕、中、重三類。輕、中度損害者，經(jīng)過內(nèi)科適當(dāng)處理，一般輕、中度損害者，經(jīng)過內(nèi)科適當(dāng)處理，一般能較好地耐受手術(shù)；能較好地耐受手術(shù)；重度損害者只要有效的透析療法保護，可相重度損害者只要有效的透析療法保護，可相

12、當(dāng)安全地耐受手術(shù)，但手術(shù)前應(yīng)最大限度地當(dāng)安全地耐受手術(shù)，但手術(shù)前應(yīng)最大限度地改善腎功能。改善腎功能。20糖尿病糖尿病控制血糖控制血糖, ,糾正水糾正水. .電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào), ,改善營養(yǎng)狀況。改善營養(yǎng)狀況。有污染的手術(shù)，術(shù)前使用抗生素。有污染的手術(shù)，術(shù)前使用抗生素。大手術(shù)患者，血糖最好控制在輕度升高狀態(tài)大手術(shù)患者，血糖最好控制在輕度升高狀態(tài)(5.6(5.611.2mmol/L) ,11.2mmol/L) ,此時尿糖此時尿糖+ +。手術(shù)應(yīng)在當(dāng)日盡早施行，以縮短術(shù)前禁食時間，避免發(fā)生手術(shù)應(yīng)在當(dāng)日盡早施行，以縮短術(shù)前禁食時間，避免發(fā)生酮癥酸中毒。酮癥酸中毒。 胰島素的用法與用

13、量胰島素的用法與用量應(yīng)用長效或口服降糖藥者，術(shù)前均改為普通胰島素，每46小時1次。先測空腹血糖，后開始靜滴5%葡萄糖，并取平時清晨胰島素用量的1/32/3作皮下注射。按5:1比例(葡萄糖5g加胰島素1U)在葡萄糖溶液中加入胰島素。據(jù)尿糖（46小時一次）調(diào)整胰島素用量，如尿糖為+，用12U；+，8U；+，4U；+，不用胰島素。如尿液酮體陽性，胰島素劑量應(yīng)增加4U。21腎上腺皮質(zhì)功能不全腎上腺皮質(zhì)功能不全除慢性腎上腺皮質(zhì)功能不全者外，正用激素治除慢性腎上腺皮質(zhì)功能不全者外，正用激素治療或近期內(nèi)曾用激素治療療或近期內(nèi)曾用激素治療1 12 2周者，腎上腺皮周者，腎上腺皮質(zhì)功能可能會有不同程度的抑制。質(zhì)

14、功能可能會有不同程度的抑制。術(shù)前術(shù)前2 2日開始用氫化考的松，每日日開始用氫化考的松，每日100mg100mg。第第3 3日即手術(shù)當(dāng)天，給日即手術(shù)當(dāng)天，給300mg300mg。術(shù)中、術(shù)后根據(jù)應(yīng)激反應(yīng)術(shù)中、術(shù)后根據(jù)應(yīng)激反應(yīng)( (低血壓低血壓) )情況，決定情況，決定激素用量及停藥時間。激素用量及停藥時間。22 會診會診會診是術(shù)前準(zhǔn)備的一個重要環(huán)節(jié)會診是術(shù)前準(zhǔn)備的一個重要環(huán)節(jié)存在以下情況下時有必要進行術(shù)前會診：存在以下情況下時有必要進行術(shù)前會診：有醫(yī)學(xué)法律的重要性時治療意見有分歧手術(shù)危險性極大患者存在其他?？萍膊』虍惓Ｐg(shù)前的常規(guī)麻醉科會診患者及其家屬的要求 23 術(shù)前小結(jié)術(shù)前小結(jié)( (應(yīng)包括以下內(nèi)

15、容應(yīng)包括以下內(nèi)容) )術(shù)前診斷術(shù)前診斷, ,診斷依據(jù)診斷依據(jù)(包括鑒別診斷)手術(shù)指征手術(shù)指征擬行手術(shù)擬行手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中注意事項術(shù)中注意事項(手術(shù)步驟.解剖關(guān)系.手術(shù)難點等)術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及其預(yù)防處理術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及其預(yù)防處理麻醉選擇麻醉選擇手術(shù)日期手術(shù)日期手術(shù)者手術(shù)者24第第2節(jié)節(jié) 術(shù)后處理術(shù)后處理術(shù)后處理術(shù)后處理（postoperative management） 針對麻醉殘余作用及手術(shù)創(chuàng)傷的影響，采取綜合措施，防止并發(fā)癥針對麻醉殘余作用及手術(shù)創(chuàng)傷的影響，采取綜合措施，防止并發(fā)癥的發(fā)生，盡快恢復(fù)生理功能，促使患者早日恢復(fù)的發(fā)生，盡快恢復(fù)生理功能，促使患者早日恢復(fù)，患者應(yīng)

16、由專門訓(xùn)練人員在有特殊設(shè)備的蘇醒室內(nèi)，患者應(yīng)由專門訓(xùn)練人員在有特殊設(shè)備的蘇醒室內(nèi)，按特定程序進行系統(tǒng)監(jiān)護按特定程序進行系統(tǒng)監(jiān)護. .嚴(yán)密觀察；麻醉嚴(yán)密觀察；麻醉. .外科和護理人員密切協(xié)作，外科和護理人員密切協(xié)作，各司其職。各司其職。n心血管、肺、神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)正常時心血管、肺、神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)正常時( (一般需一般需1 13 3小時小時) )，患者可離患者可離開蘇醒室開蘇醒室。n需要繼續(xù)心肺支持、持續(xù)介入性監(jiān)護，或其他情況需要持續(xù)監(jiān)護的患需要繼續(xù)心肺支持、持續(xù)介入性監(jiān)護，或其他情況需要持續(xù)監(jiān)護的患者，均者，均須轉(zhuǎn)入須轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護治療病房重癥監(jiān)護治療病房(ICU)(ICU)。26患者體位應(yīng)根

17、據(jù)麻醉患者體位應(yīng)根據(jù)麻醉. .患者的全身狀況患者的全身狀況. .術(shù)式及疾病性質(zhì)等選術(shù)式及疾病性質(zhì)等選擇，使患者感到舒適和便于活動。擇，使患者感到舒適和便于活動。27n 臥位、活動（家屬護士會問）n全麻未醒-平臥，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)n蛛網(wǎng)膜下腔阻滯-平臥或頭低臥位12小時n頸胸部手術(shù)-高半坐臥位n腹部手術(shù)-低半坐臥位；腹腔內(nèi)有污染的患者，在病情許可情況下，盡早改為半座位或頭高腳低位。（基本監(jiān)護項目有以下幾個方面）基本監(jiān)護項目有以下幾個方面）血壓血壓. .脈搏脈搏. .呼吸頻率及持續(xù)心電監(jiān)測等。呼吸頻率及持續(xù)心電監(jiān)測等。 術(shù)中如有大量失血或失液術(shù)中如有大量失血或失液, ,術(shù)后早期應(yīng)監(jiān)測。術(shù)后早期應(yīng)監(jiān)測。

18、中等及較大手術(shù)，術(shù)后詳細(xì)記錄液體出入量。中等及較大手術(shù)，術(shù)后詳細(xì)記錄液體出入量。 以評估體液平衡和指導(dǎo)補液。以評估體液平衡和指導(dǎo)補液。加強監(jiān)測加強監(jiān)測. .及時發(fā)現(xiàn)。必要時及時發(fā)現(xiàn)。必要時, ,進行血常規(guī)進行血常規(guī). .凝血系列以及纖溶項目檢查，明確出血的原因。凝血系列以及纖溶項目檢查，明確出血的原因。根據(jù)不同原發(fā)病以及不同手術(shù)情況決定。根據(jù)不同原發(fā)病以及不同手術(shù)情況決定?；颊咝g(shù)后，原則上應(yīng)該早期活動患者術(shù)后，原則上應(yīng)該早期活動( (特殊情特殊情況例外況例外) )?；顒恿繐?jù)患者的耐受程度，逐步增加。活動量據(jù)患者的耐受程度，逐步增加。患者清醒患者清醒. .麻醉消失麻醉消失, ,盡早鼓勵和協(xié)助患盡

19、早鼓勵和協(xié)助患者在床上活動。者在床上活動。術(shù)后早期，患者活動需要醫(yī)護人員給予術(shù)后早期，患者活動需要醫(yī)護人員給予指導(dǎo)和幫助。指導(dǎo)和幫助。深呼吸深呼吸. .四肢主動活動及間歇翻身四肢主動活動及間歇翻身, ,有利有利于促進靜脈回流。于促進靜脈回流。鼓勵患者咳嗽鼓勵患者咳嗽. .排痰。排痰。手術(shù)后第手術(shù)后第1 13 3天，可酌情離床活動。天，可酌情離床活動。30：煙卷引流、乳膠片引流、乳膠管：煙卷引流、乳膠片引流、乳膠管引流、雙套管引流及引流、雙套管引流及T T管引流、胃腸減壓管引流、導(dǎo)管引流、胃腸減壓管引流、導(dǎo)尿管引流等尿管引流等根據(jù)手術(shù)部位、病情及目的而定。根據(jù)手術(shù)部位、病情及目的而定。引流管有無

20、阻塞、扭曲和脫出等情況。若引引流管有無阻塞、扭曲和脫出等情況。若引流液粘稠，可采取負(fù)壓吸引。及時換藥并應(yīng)觀察記錄流液粘稠，可采取負(fù)壓吸引。及時換藥并應(yīng)觀察記錄引流量和顏色的變化。引流量和顏色的變化。：根據(jù)具體情況決定：根據(jù)具體情況決定31非腹部手術(shù)非腹部手術(shù) ( (視手術(shù)大小、麻醉方法和患者反應(yīng)決定視手術(shù)大小、麻醉方法和患者反應(yīng)決定) )局麻、體表或肢體手術(shù)局麻、體表或肢體手術(shù), ,全身反應(yīng)輕全身反應(yīng)輕, ,術(shù)后即可進食；術(shù)后即可進食； 蛛網(wǎng)膜下腔和硬脊膜外腔麻醉者蛛網(wǎng)膜下腔和硬脊膜外腔麻醉者, ,術(shù)后術(shù)后3 36 6小時可進食；小時可進食；全麻醉者，待麻醉清醒，惡心全麻醉者，待麻醉清醒，惡心

21、. .嘔吐反應(yīng)消失后嘔吐反應(yīng)消失后, ,方可進食。方可進食。手術(shù)范圍較大，全身反應(yīng)明顯者手術(shù)范圍較大，全身反應(yīng)明顯者,2,24 4天后方可進食。天后方可進食。33 腹部手術(shù)腹部手術(shù)尤其是胃腸道術(shù)后，一般需禁食尤其是胃腸道術(shù)后，一般需禁食24244848小時。小時。待腸道蠕動恢復(fù)、肛門排氣后，可從試飲水開待腸道蠕動恢復(fù)、肛門排氣后，可從試飲水開始、流質(zhì)飲食逐步過渡到普通飲食。始、流質(zhì)飲食逐步過渡到普通飲食。攝食量不足期間，需經(jīng)靜脈輸液補充水、葡萄攝食量不足期間，需經(jīng)靜脈輸液補充水、葡萄糖、電解質(zhì)、維生素等糖、電解質(zhì)、維生素等持續(xù)禁食超過持續(xù)禁食超過7 7天者，需給予腸外營養(yǎng)支持天者，需給予腸外營

22、養(yǎng)支持34疼痛疼痛與切口部位、損傷程度、切口類型、患者對疼痛的耐受與切口部位、損傷程度、切口類型、患者對疼痛的耐受度等因素有關(guān)。度等因素有關(guān)。24h24h內(nèi)最劇烈，內(nèi)最劇烈，2 23d3d后明顯減輕。后明顯減輕。3d3d后持續(xù)疼痛后持續(xù)疼痛, ,或減輕后再度加重，提示切口可能存在問或減輕后再度加重，提示切口可能存在問題題（血腫、炎癥乃至膿腫形成），（血腫、炎癥乃至膿腫形成），應(yīng)仔細(xì)檢查應(yīng)仔細(xì)檢查, ,及時處理及時處理。教患者學(xué)會咳嗽教患者學(xué)會咳嗽. .翻身翻身. .活動肢體的正確方法（減少切口張力）。活動肢體的正確方法（減少切口張力）。必要時口服鎮(zhèn)靜、止痛類藥物。必要時口服鎮(zhèn)靜、止痛類藥物。大

23、手術(shù)后大手術(shù)后l l2 2天內(nèi)，可用哌替啶肌肉或皮下注射天內(nèi)，可用哌替啶肌肉或皮下注射( (嬰兒禁用嬰兒禁用) )。必要。必要時時4 46 6小時可重復(fù)使用。小時可重復(fù)使用。大中手術(shù)后早期也可采用鎮(zhèn)痛泵。大中手術(shù)后早期也可采用鎮(zhèn)痛泵。35發(fā)熱發(fā)熱術(shù)后術(shù)后2424小時以內(nèi)升高幅度在小時以內(nèi)升高幅度在1.01.0左右，稱為吸收熱左右，稱為吸收熱術(shù)后術(shù)后3 36 6天的發(fā)熱，警惕感染的可能天的發(fā)熱，警惕感染的可能（切口、尿路、肺部）（切口、尿路、肺部）發(fā)熱持續(xù)不退，應(yīng)注意排除術(shù)后體腔內(nèi)殘余膿腫等更為發(fā)熱持續(xù)不退，應(yīng)注意排除術(shù)后體腔內(nèi)殘余膿腫等更為嚴(yán)重的并發(fā)癥嚴(yán)重的并發(fā)癥。一般行對癥處理：應(yīng)用退熱藥物

24、或物理降溫。一般行對癥處理：應(yīng)用退熱藥物或物理降溫。針對性檢查（胸片、針對性檢查（胸片、B B超、超、CTCT、分泌液涂片和培養(yǎng)、血培養(yǎng)、尿液、分泌液涂片和培養(yǎng)、血培養(yǎng)、尿液檢查等），明確診斷并作相應(yīng)治療。檢查等），明確診斷并作相應(yīng)治療。36惡心、嘔吐惡心、嘔吐 常為麻醉反應(yīng)所致，反應(yīng)消失后即可停止。常為麻醉反應(yīng)所致，反應(yīng)消失后即可停止。也可見于顱內(nèi)壓增高、糖尿病酸中毒、尿毒癥、低鉀、也可見于顱內(nèi)壓增高、糖尿病酸中毒、尿毒癥、低鉀、低鈉等。低鈉等。腹部手術(shù)后如出現(xiàn)反復(fù)嘔吐，有可能是胃癱或腸梗阻。腹部手術(shù)后如出現(xiàn)反復(fù)嘔吐，有可能是胃癱或腸梗阻?？捎冒⑼衅贰^乃靜或氯丙嗪等鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐藥可用阿托品、

25、奮乃靜或氯丙嗪等鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐藥物。物。應(yīng)盡早查明原因，進行針對性處理。應(yīng)盡早查明原因，進行針對性處理。有胃潴留時應(yīng)予胃腸減壓。有胃潴留時應(yīng)予胃腸減壓。37腹脹腹脹早期腹脹常為胃腸蠕動受抑制所致，一般可自行緩解。早期腹脹常為胃腸蠕動受抑制所致，一般可自行緩解。術(shù)后數(shù)日仍未排氣兼有腹脹，可能是腹膜炎或其他原因所術(shù)后數(shù)日仍未排氣兼有腹脹，可能是腹膜炎或其他原因所致的腸麻痹（如早期腸粘連或腹內(nèi)疝等所引起的機械性腸致的腸麻痹（如早期腸粘連或腹內(nèi)疝等所引起的機械性腸梗阻），應(yīng)作進一步檢查和處理。梗阻），應(yīng)作進一步檢查和處理。嚴(yán)重腹脹對呼吸循環(huán)系統(tǒng)、胃腸吻合口和腹壁切口愈合影嚴(yán)重腹脹對呼吸循環(huán)系統(tǒng)、胃腸吻合口

26、和腹壁切口愈合影響較大，故需及時處理。響較大，故需及時處理。持續(xù)胃腸減壓，放置肛管，高滲溶液低壓灌腸等。持續(xù)胃腸減壓，放置肛管，高滲溶液低壓灌腸等。非胃腸道手術(shù)，可應(yīng)用新斯的明等肌肉注射促進腸蠕動。非胃腸道手術(shù)，可應(yīng)用新斯的明等肌肉注射促進腸蠕動。腹腔內(nèi)感染，或機械性腸梗阻，非手術(shù)治療無效，常需再次手術(shù)。腹腔內(nèi)感染，或機械性腸梗阻，非手術(shù)治療無效，常需再次手術(shù)。38呃逆呃逆多為暫時性，但有時可為頑固性。多為暫時性，但有時可為頑固性?？赡苁巧窠?jīng)中樞或膈肌直接受刺激引起?？赡苁巧窠?jīng)中樞或膈肌直接受刺激引起。一般措施：一般措施：壓迫眶上緣，短時間吸入二氧化碳，抽吸胃內(nèi)積氣、積液，鎮(zhèn)靜或解痙藥物應(yīng)用等

27、。上腹部術(shù)后頑固性呃逆。應(yīng)作X線攝片或超聲檢查，特別警惕吻合口特別警惕吻合口或十二指腸殘端漏、膈下感染或十二指腸殘端漏、膈下感染等，明確診斷及時處理。未查明原因一般治療又無效，可行頸部膈神經(jīng)封閉頸部膈神經(jīng)封閉。39尿潴留尿潴留常見原因：麻醉抑制、切口疼痛引起反射性痙攣，不習(xí)慣常見原因：麻醉抑制、切口疼痛引起反射性痙攣，不習(xí)慣在床上排尿等。在床上排尿等。術(shù)后術(shù)后6 68 8小時未排尿小時未排尿, ,或尿量甚少或尿量甚少. .次數(shù)頻繁，提示尿潴留。次數(shù)頻繁，提示尿潴留。安定患者情緒，消除患者顧慮。安定患者情緒，消除患者顧慮。如無禁忌，可協(xié)助患者坐起或立起排尿。如無禁忌，可協(xié)助患者坐起或立起排尿。下

28、腹部熱敷，輕柔按摩，止痛藥解除切口疼痛，氨甲酰甲膽堿等刺激下腹部熱敷，輕柔按摩，止痛藥解除切口疼痛，氨甲酰甲膽堿等刺激膀胱收縮膀胱收縮促使患者自行排尿。促使患者自行排尿。如無效，應(yīng)行導(dǎo)尿術(shù)。如無效，應(yīng)行導(dǎo)尿術(shù)。n 一次導(dǎo)尿量超過500ml，應(yīng)留置導(dǎo)尿管l2天。n 腹會陰手術(shù)導(dǎo)尿管應(yīng)至少放置45天。40縫線的拆除時間縫線的拆除時間頭、面、頸部頭、面、頸部術(shù)后術(shù)后4 45 5天拆線，天拆線，下腹部、會陰部下腹部、會陰部667 7天，天，胸部、上腹部、背部、臀部胸部、上腹部、背部、臀部779 9天天四肢四肢10101212天天( (近關(guān)節(jié)處可適當(dāng)延長近關(guān)節(jié)處可適當(dāng)延長) )，減張縫線減張縫線1414

29、天，天，青少年患者時間可適當(dāng)縮短，青少年患者時間可適當(dāng)縮短，年老、營養(yǎng)不良患者時間可延遲，年老、營養(yǎng)不良患者時間可延遲，可先間隔拆線，可先間隔拆線，1 12 2天后再將剩余縫線拆除。天后再將剩余縫線拆除。41切口分三類切口分三類（初期完全縫合），用，用“”表示表示，“”表示表示，用，用“”表示表示。愈合分三級愈合分三級，愈合優(yōu)良，用愈合優(yōu)良，用 “”表示表示，有炎癥反應(yīng)，有炎癥反應(yīng)，“” 表示表示，切口化膿，用切口化膿，用“”表示表示 切口愈合記錄切口愈合記錄 如甲狀腺大部切除如甲狀腺大部切除術(shù)后愈合優(yōu)良，則術(shù)后愈合優(yōu)良，則記為記為“甲甲” 胃大部切除術(shù)后切胃大部切除術(shù)后切口有血腫，則記為口有

30、血腫，則記為“乙乙” 闌尾穿孔切除術(shù)后闌尾穿孔切除術(shù)后切口愈合優(yōu)良，則切口愈合優(yōu)良，則記為記為“甲甲42術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后并發(fā)癥（postoperative complications）指術(shù)后由于原有疾病本身、手術(shù)對機體造成的擾亂或原有疾指術(shù)后由于原有疾病本身、手術(shù)對機體造成的擾亂或原有疾病復(fù)發(fā)等因素引起的所有病癥的總稱。病復(fù)發(fā)等因素引起的所有病癥的總稱。n絕大多數(shù)發(fā)生在手術(shù)后近期。絕大多數(shù)發(fā)生在手術(shù)后近期。n術(shù)前對患者病情、全身情況、危險因素的確切了解及相應(yīng)準(zhǔn)術(shù)前對患者病情、全身情況、危險因素的確切了解及相應(yīng)準(zhǔn)備有助于預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。備有助于預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。n術(shù)后并發(fā)癥可分為二類：術(shù)

31、后并發(fā)癥可分為二類：有其共性有其共性與手術(shù)方式相關(guān)的特殊并發(fā)癥與手術(shù)方式相關(guān)的特殊并發(fā)癥 ( (相應(yīng)章節(jié)介紹相應(yīng)章節(jié)介紹) )。45出血出血術(shù)中止血不完善、原痙攣的小術(shù)中止血不完善、原痙攣的小 動脈斷端舒張動脈斷端舒張. .結(jié)扎線脫落等結(jié)扎線脫落等. .可以發(fā)生在手術(shù)切口、空腔臟器及體腔內(nèi)?？梢园l(fā)生在手術(shù)切口、空腔臟器及體腔內(nèi)。只有通過密切的臨床觀察，必要時進行穿刺。只有通過密切的臨床觀察，必要時進行穿刺。預(yù)防為主預(yù)防為主(術(shù)中嚴(yán)密止血，結(jié)扎血管規(guī)范牢靠，關(guān)閉切口前仔細(xì)檢查，保證沒有出血點)。一旦確診，保守治療無效應(yīng)緊急手術(shù)止血。保守治療無效應(yīng)緊急手術(shù)止血。46切口感染切口感染 細(xì)菌侵入，血腫

32、細(xì)菌侵入，血腫. .異物異物. .局部缺血局部缺血. .全身抵抗力削弱全身抵抗力削弱等。等。術(shù)后術(shù)后3 34 4天，切口疼痛加重，伴體溫升高、天，切口疼痛加重，伴體溫升高、脈率加速和白細(xì)胞升高。切口局部紅、腫、熱和壓痛甚至脈率加速和白細(xì)胞升高。切口局部紅、腫、熱和壓痛甚至波動感。必要時局部穿刺波動感。必要時局部穿刺. .或拆除部分縫線撐開傷口可確或拆除部分縫線撐開傷口可確診。分泌液作細(xì)菌學(xué)檢查。診。分泌液作細(xì)菌學(xué)檢查。術(shù)中嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)、操作輕柔精細(xì)、嚴(yán)密止血；術(shù)中嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)、操作輕柔精細(xì)、嚴(yán)密止血；加強手術(shù)前、后處理，增強患者抗感染能力。加強手術(shù)前、后處理，增強患者抗感染能力。早期炎

33、癥者，應(yīng)用抗生素和局部理療等，使其不發(fā)展為膿腫。早期炎癥者，應(yīng)用抗生素和局部理療等，使其不發(fā)展為膿腫。膿腫形成者，應(yīng)切開引流，創(chuàng)面清潔時，可考慮行二期縫合。膿腫形成者，應(yīng)切開引流，創(chuàng)面清潔時，可考慮行二期縫合。47整理課件切口裂開切口裂開很多，但不外乎兩大類全身因素和局部因素很多，但不外乎兩大類全身因素和局部因素常發(fā)生于常發(fā)生于術(shù)后術(shù)后l l周左右周左右，在一次突然用力時。，在一次突然用力時。可分為全層裂可分為全層裂開和部分裂開。開和部分裂開。 發(fā)生可能性很大的患者，縫合腹壁切口時，加作全層腹壁減張縫線；發(fā)生可能性很大的患者，縫合腹壁切口時，加作全層腹壁減張縫線； 應(yīng)在良好麻醉、腹壁松弛條件下

34、縫合切口；應(yīng)在良好麻醉、腹壁松弛條件下縫合切口； 及時處理腹脹；及時處理腹脹； 患者咳嗽時最好平臥，減輕咳嗽時驟然增加的腹內(nèi)壓力；患者咳嗽時最好平臥，減輕咳嗽時驟然增加的腹內(nèi)壓力；適當(dāng)?shù)母共考訅喊＿m當(dāng)?shù)母共考訅喊?。立刻無菌敷料覆蓋，送手術(shù)室重新縫合，同時加用減張縫線。立刻無菌敷料覆蓋，送手術(shù)室重新縫合，同時加用減張縫線。術(shù)后常有腸麻痹，應(yīng)予胃腸減壓。術(shù)后常有腸麻痹，應(yīng)予胃腸減壓。部分裂開的處理，視具體情況而定。部分裂開的處理，視具體情況而定。 49肺不張肺不張術(shù)前鍛煉深呼吸，術(shù)后避免限制呼吸的固定或綁扎；減少肺泡和支氣管內(nèi)的分泌物，術(shù)前2周停止吸煙；鼓勵咳痰，利用體位或藥物以利排出支氣管

35、內(nèi)分泌物；防止分泌物誤吸肺部。鼓勵患者深吸氣、多翻身。幫助及教會患者咳痰。痰液粘稠，可蒸氣吸入、超聲霧化器或口服氯化銨等.痰量過多而不易咳出者，可經(jīng)支氣管鏡吸痰，必要時氣管切開。給予抗生素治療。50尿路感染尿路感染尿潴留和經(jīng)尿道的器械操作或檢查最常見。尿潴留和經(jīng)尿道的器械操作或檢查最常見。主要是預(yù)防和及時處理尿潴留。主要是預(yù)防和及時處理尿潴留。 尿潴留的處理原則尿潴留的處理原則是在膀胱過度膨脹前設(shè)法排尿。是在膀胱過度膨脹前設(shè)法排尿。如尿潴留量如尿潴留量500ml500ml，應(yīng)放置導(dǎo)尿管作持續(xù)引流。，應(yīng)放置導(dǎo)尿管作持續(xù)引流。安置導(dǎo)尿管和沖洗膀胱時，應(yīng)嚴(yán)格掌握無菌技術(shù)。安置導(dǎo)尿管和沖洗膀胱時，應(yīng)嚴(yán)格掌握無菌技術(shù)。 主要是應(yīng)用有效抗生素，維持充分的尿量，保持排尿通暢。主要是應(yīng)用有效抗生素，維持充分的尿量，保持排尿通暢。51下肢深靜脈血栓形成下肢深靜脈血栓形成1 1早期可引起急性肺栓塞，早期可引起急性肺栓塞， 后期可并后期可并發(fā)下肢深靜脈功能不全。發(fā)下肢深靜脈功能不全。靜脈壁