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1、輸氣管道安全保護(hù)告知單第一聯(lián)：存根（共四聯(lián)）日期：編號(hào)：工程項(xiàng)目：工程地點(diǎn)：建設(shè)單位：相關(guān)管道單位：管道單位全稱辦公室電話傳真告知單送達(dá)情況登記：名稱填發(fā)時(shí)間送達(dá)方式(或接收人)收到回執(zhí)時(shí)間建設(shè)單位 年 月 日 年 月 日管道單位 年 月 日 年 月 日輸氣管道安全保護(hù)告知單第二聯(lián)：建設(shè)單位留存（共四聯(lián)）（告知單填發(fā)單位蓋章）日期：編號(hào)：建設(shè)單位：貴單位實(shí)施的工程項(xiàng)目： ，在區(qū)域可能有管道單位（見(jiàn)列表）的輸（油）氣管道，請(qǐng)?jiān)?個(gè)工作日內(nèi)與其取得聯(lián)系，并將本告知單的第四聯(lián)（回執(zhí)）加蓋印章后送達(dá)我處。你單位應(yīng)當(dāng)與管道單位商定保護(hù)管道安全的措施和責(zé)任條款，經(jīng)雙方單位加蓋印章確認(rèn)后（注：歸檔備查）方可

2、施工，并督促施工單位嚴(yán)格遵守。管道單位全稱辦公室電話傳真輸氣管道安全保護(hù)告知單第三聯(lián)：管道單位留存（共四聯(lián)）（告知單填發(fā)單位蓋章）日期：編號(hào)：管道單位：建設(shè)單位的 工程項(xiàng)目可能影響你單位輸（油）氣管道。請(qǐng)依法采取相應(yīng)的安全保護(hù)措施，保證管道安全。 （注：以下由管道單位填寫）建設(shè)單位蓋章： 負(fù)責(zé)人簽字： 承辦部門： 電話： 傳真：聯(lián)系人： 職務(wù)： 應(yīng)急電話：輸氣管道安全保護(hù)告知單第四聯(lián)：回 執(zhí)（共四聯(lián)）（告知單填發(fā)單位蓋章）日期：編號(hào)：（注：以下由管道單位填寫）（告知單位名稱）：年 月 日， 建設(shè)單位已與我單位，就輸（油）氣管道安全保護(hù)工作取得聯(lián)系。年 月 日管道單位蓋章： 負(fù)責(zé)人姓名：承辦部門： 電話： 傳真：聯(lián)系人： 職務(wù)： 應(yīng)急電話：建設(shè)單位： 負(fù)

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