臨床組三級醫(yī)院評審檢查手冊

1、三級醫(yī)院評審臨床組檢查手冊 一、臨床組檢查人員及分工安 排 （一）臨床組共五人檢查，檢查時間為二天半。 （二） 檢查范圍：內(nèi)科系統(tǒng)、外科系統(tǒng)、手術(shù)室、麻醉科、重癥醫(yī)學科、 門診部、急診科、病案室、介入科、血液凈化中心、放療科（可 選）、康復(fù)科、感染性疾病科、新生兒科、精神科（可選）、中 醫(yī)科、高壓氧艙管理（可選）、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科。（三）五 人分工： 甲：內(nèi)科系統(tǒng)隨機兩個科、血液凈化、腫瘤和放療、 康復(fù)、中醫(yī)；乙：內(nèi)科系統(tǒng)隨機兩個科、感染性疾病科、精 神科、新生兒室；丙：外科系統(tǒng)隨機兩個科、重癥醫(yī)學科、 急診科； ?。和饪葡到y(tǒng)隨機兩個科、手術(shù)室、介入診療、麻 醉與鎮(zhèn)痛； 戊：醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、門診

2、部，病案室、高壓氧 艙、三基及法律法規(guī)考試。 二、時間安排 （一）第一天 上午：先集中聽取匯報，匯報會結(jié)束后甲乙丙丁檢查內(nèi)外各一個 科，另一個人組織三基考試（ 1 1 小時），考試結(jié)束后查病案室； （二）第一天下午到第二天下午：五個人分頭檢查，完成其他各 科室檢查工作，包括追蹤檢查； 1 1（三）第三天上午：五個人集中查病歷，核對必備技術(shù)指標 達標情況和相關(guān)統(tǒng)計指標（包括病歷評分和統(tǒng)計甲級病歷率）； 對未完成的指標補缺補差。 （四）第三天下午：集中匯報檢 查情況，并進行評分，撰寫檢查總結(jié)。 三、檢查內(nèi)容 （一）第二章 醫(yī)院服務(wù)（除第五節(jié)基本醫(yī)療保障服務(wù)管理為管理 組）： 第一節(jié)、預(yù)約診療服務(wù)

3、3 3 項 第二節(jié)、門診流程管 理6 6 項 第三節(jié)、急診綠色通道管理 5 5 項、其中核心項目 2 2 第四節(jié)、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理 5 5 項 第六節(jié)、患者 的合法權(quán)益 5 5 項、其中核心項目 1 1 第七節(jié)、投訴管理 5 5 項、其 中核心項目 2 2 第八節(jié)、就診環(huán)境管理6 6 項 （二）第三章 患者安全（第四節(jié)執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范為院感組，第五節(jié)特殊藥物的 管理為醫(yī)技組，第七八節(jié)為護理組）： 第一節(jié)、確立查對制度，識別患者身份 4 4 項、其中核心項目 1 1 第二節(jié)、確立在特殊 情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟 3 3 項第三節(jié)、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部

4、位及術(shù)式發(fā)生錯誤 3 3 項、其中核心項目 1 1 第六節(jié)、臨床“危急值”報告制度 2 2 項、 其中核心項目 1 1 第九節(jié)、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件 3 3 項、 其中核心項目 1 1 第十節(jié)、患者參與醫(yī)療安全 2 2 項 2 2（三）第四章 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進： 第一節(jié)、質(zhì)量 與安全管理組織 5 5 項 第二節(jié)、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進 1313 項 第三節(jié)、醫(yī)療技術(shù)管理 9 9 項、其中核心項目 3 3 第四節(jié)、臨床路 徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進 7 7 項第五節(jié)、住院診療管理與持續(xù)改進 2626 項 第六節(jié)、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進 1515 項、 其中核心項目 2 2 第七節(jié)

5、、麻醉管理與持續(xù)改進 1919 項、其中核 心項目 2 2 第八節(jié)、急診科管理與持續(xù)改進 1616 項、其中核心項 目 1 1 第九節(jié)、重癥醫(yī)學科管理與持續(xù)改進 8 8 項、其中核心項目 3 3 第十節(jié)、感染性疾病管理與持續(xù)改進 9 9 項第十一節(jié)、中 醫(yī)管理與持續(xù)改進 5 5 項 第十二節(jié)、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進 1010 項 第十三節(jié)、疼痛治療管理與持續(xù)改進 5 5 項 第十四節(jié)、 精神病管理（可選） 8 8 項 第二十一節(jié)、介入診療管理與持續(xù)改 進 1212 項第二十二節(jié)、血液凈化管理與持續(xù)改進 1919 項第二十四節(jié)、醫(yī)用氧艙管理（可選） 1111 項 第二十五節(jié)、放射治 療管理與持續(xù)

6、改進 （可選） 1414 項 第二十七節(jié)、病歷（案）管 理與持續(xù)改進 1616 項、2 2 其中核心項目共 281281 個項目，其中核 心條款 2121 項。 四、檢查方法 3 3（一）臨床科室：（ 1 1）各參加早交班，參加 1 1 次教學查房過程。（2 2）檢查以下記錄本：交接班記錄本、疑難病例討論記錄本、死亡病例討論記錄本、術(shù)前病例討論記錄本、危急值 登記本、臨床路徑病例記錄本、不良事件上報登記本、質(zhì)控小組 活動記錄本、業(yè)務(wù)學習與培訓記錄本、危重病例搶救登記與上報記錄本。（ 3 3）檢查科室相關(guān)管理制度與診療常規(guī)、技術(shù)規(guī)范、危急重病例的急救流程、各種預(yù)案（包括消防、停電、成批傷病 員入

7、院以及值班人員替代燈預(yù)案）。（4 4）現(xiàn)場查看：急救設(shè)備及其完好情況、急救藥品及其效期、科室診療環(huán)境、消毒隔離 制度執(zhí)行情況、病區(qū)醫(yī)師配制、結(jié)構(gòu)和值班安排情況、手術(shù)分級 管理和特殊診療授權(quán)制度落實情況、醫(yī)師的執(zhí)業(yè)資格和注冊情況、 抽查 2 2 名醫(yī)師現(xiàn)場考核診療操作等。（5 5）現(xiàn)場詢問：隨機詢問病人對責任醫(yī)師的知曉、對診療計劃的知曉、健康教育知識的 知曉以及住院感受；隨機詢問醫(yī)護人員：質(zhì)量管理基本知識和核 心制度、相關(guān)法律法規(guī)和病人合法權(quán)益、三基知識、急救知識、 本科診療規(guī)范，臨床路徑，抗菌藥物管理、預(yù)約診療、不良事件、 危及值登記與報告、傳染病防控以及崗位職責以及醫(yī)師對病人病 情的掌握情況

8、等。（6 6）查閱運行病歷 5 5份，了解相關(guān)規(guī)范的落實情況。（ 7 7）追蹤檢查：4 4追蹤檢查之一：抗菌藥物的合理應(yīng)用：選取應(yīng)用抗菌藥物的 病例，詢問管床醫(yī)師相關(guān)知識f了解醫(yī)師有無培訓，是否考核合 格和授權(quán)有無培訓制度及落實情況有無監(jiān)管記錄。追蹤檢查之二：手術(shù)病人安全管理：在手術(shù)室選取當日手術(shù)病例，檢 查查對制度的落實，手術(shù)風險檢查者的填寫、主刀醫(yī)師和麻醉師 的資格f術(shù)前小結(jié)和術(shù)前病例討論記錄f知情同意和告知情況f手術(shù)醫(yī)師對術(shù)中可能出現(xiàn)的意外和并發(fā)癥的了解及預(yù)案f醫(yī)院有 無相應(yīng)的制度和培訓。 追蹤檢查之三：醫(yī)患糾紛處置：從財務(wù)處電腦調(diào)閱評審前一年度醫(yī)患糾紛賠付賬單f選擇賠付金額較 多的 5

9、 5 個病例f在醫(yī)務(wù)處醫(yī)患糾紛管理檔案f詢問管理程序和相 關(guān)知識f調(diào)閱該 5 5 個病人的歸檔病例f檢查討論、整改意見f追 問獎懲制度落實情況和公式點評情況。追蹤檢查之四：危急值登記與報告：在運行病例上獲取危急值項目f查病區(qū)危急值登 記報告本f追問值班醫(yī)師對相關(guān)制度的知曉率f檢查病歷記錄中有無相應(yīng)處理措施f追問報告科室有無相應(yīng)的記錄f差職能部門 是否有相應(yīng)的規(guī)定f查職能部門有無監(jiān)管記錄。追蹤檢查之五：不良事件登記與上報：從不良事件登記本調(diào)取一例病人f調(diào) 閱該病人的住院病歷f核實不良事件的處理情況f詢問醫(yī)護人員 相關(guān)制度的知曉率f追查職能部門的相關(guān)登記與上報記錄f查職 能部門相關(guān)制度f查相關(guān)知識

10、培訓記錄f查職能部門的監(jiān)管記錄。 追蹤檢查之六：臨床路徑管理：隨機選取納入路徑管理的 1 1 例病 例f調(diào)閱病歷，檢查路徑落實情況f詢問相關(guān)醫(yī)護人員對臨床路 徑管理知 5 5識的掌握情況f查科室登記本和定期總結(jié)分析材料f查職能 部門相關(guān)規(guī)定f查培訓資料f查監(jiān)管記錄f查全院臨床路徑管理 領(lǐng)導組、專家組名單及活動記錄f現(xiàn)場從系統(tǒng)中調(diào)閱該病種前1 1年出院病例數(shù)，統(tǒng)計入徑率。（二）門診：（1 1）診療環(huán)境：能否落實消毒隔離、尊重病人隱私，相關(guān)信息公示、病人就 診流程、診室分布等。（2 2）診療質(zhì)量： 抽查門診病歷 5050份進行評分；多學科會診制度落實情況。（3 3）病人安全：有無突發(fā)事件的預(yù)案、醫(yī)

11、護人員對預(yù)案的知曉率、相關(guān)急救設(shè)備 的配備及落實情況、輸液室安全管理等。（ 4 4）預(yù)約診療：不同類型病人預(yù)約方法、比例、記錄及管理制度。（ 5 5）門診相關(guān)管理制度，門診工作人員的崗位職責。（6 6）方便病人的相關(guān)措施。（ 7 7）感染性疾病綜合門診設(shè)置情況。（8 8）健康教育資料。（9 9）門診病人的投訴管理渠道及記錄。（1010）門診分診與導診情況。（1111） 無假日門診和夜間門診追蹤檢查方法之七：門診病人就診流程：隨機選取一門診病人， 追蹤其排號（三長一短）f分診與導診（崗位職責知曉）f候診（環(huán)境與 6 6健康教育）f就診（診療質(zhì)量）f檢驗（時間與質(zhì)量）f收 款f取藥等全過程，詢問該

12、病人就醫(yī)感受。（三）急診科：（1 1）現(xiàn)場詢問：急診科設(shè)置、人員配備與職稱結(jié)構(gòu)、崗位職責、 急診與急救流程、相關(guān)急救知識、院前急救（與 120120 聯(lián)系協(xié)作情 況）、急診病人轉(zhuǎn)運、多學科協(xié)作等情況。 （ 2 2）現(xiàn)場查看： 急診科布局、診室分布（至少設(shè)置內(nèi)外婦兒）、相關(guān)檢查科室分 布與流程、急診分診與接待、急救設(shè)備及其完好、醫(yī)護人員使用 急救設(shè)備、急救藥品及效期、應(yīng)急電源、觀察室設(shè)置。（ 3 3）文字材料：相關(guān)管理制度與崗位職責、包括成批急診病人處置預(yù) 案、主要急救病種的急救流程、?？圃\療規(guī)范、與多學科協(xié)作搶 救病人的記錄、急救病人的登記本（統(tǒng)計搶救成功率）、觀察病 人的觀察記錄、專業(yè)人員培

13、訓記錄、專業(yè)人員培訓證書、急診轉(zhuǎn) 接病人的交接記錄。 （ 4 4）其他內(nèi)容參照臨床科室，如設(shè)置病房、應(yīng)調(diào)閱出院病人登記本、統(tǒng)計急診病人占住院病人的比例。（5 5）追蹤檢查之八，急診急救流程與綠色通道（夜查）：隨機跟 隨一急診病人，從分診、掛號f候診f診療接待f急診檢查f取 藥或住院或留觀等全過程，并詢問相關(guān)醫(yī)護人員相關(guān)制度的知曉 率。 （ 6 6）模擬現(xiàn)場：模擬嚴重復(fù)合傷病人就診，了解醫(yī)院管理、指揮系統(tǒng)以及多學科合成機制。 （四）重癥醫(yī)學科： 7 7（1 1）文字材料：管理制度（含醫(yī)院感染管理制度）、崗位職 責、技術(shù)規(guī)范、收住病人的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出的標準與流程、工 作人員的培訓證書與執(zhí)業(yè)資格證

14、書等，其他記錄本參照臨床科室。 （ 2 2）現(xiàn)場詢問：對崗位職責、管理制度、核心制度以及相關(guān)流程 的知曉率、對醫(yī)院感染相關(guān)知識的知曉率、危重病人診療規(guī)范的 掌握情況、的人員配備、職稱結(jié)構(gòu)、床位設(shè)置等。（3 3）現(xiàn)場查看：布局與流程、設(shè)備配置與完好情況、應(yīng)急電源和氣源、急 救藥品儲備情況、醫(yī)護人員使用急救設(shè)備情況。（4 4）檢查病歷：了解多學科聯(lián)合查房與管理病人情況、了解危重癥評分系統(tǒng) 的運用，了解合理檢查、合理診斷與合理治療等情況。（ 5 5）追蹤檢查之九，重癥醫(yī)學科管理：隨機選取一份使用呼吸機病人 的病歷：檢查是否符合轉(zhuǎn)入標準f轉(zhuǎn)運交接記錄f聯(lián)合查房記錄f危重程度評分記錄f呼吸機使用知識的詢

15、問呼吸機相關(guān)性肺 炎、多重耐藥菌等監(jiān)控等知識的詢問f進行特殊檢查時保障病人 安全的措施f多學科會診制度的執(zhí)行f尊重病人合法權(quán)益知識的 詢問f心肺復(fù)蘇知識的詢問f職能部門對的監(jiān)管記錄等。（五）介入診療管理： （1 1）現(xiàn)場查看：介入診療科的布局設(shè) 置、流程、放射防護、設(shè)備配置、材料管理、急救設(shè)備與藥品的 儲備、工作人員健康檔案（佩戴劑量計）。（2 2）現(xiàn)場詢問：管理制度和崗位職責的掌握情況，介入診療規(guī)范和操作技術(shù)規(guī)范的熟悉程度、心肺復(fù)蘇等急救技術(shù)的掌握情況。相關(guān)臨8 8床科室設(shè)置與協(xié)作情況、介入科人員配備及值班情況、急診 介入診療工作開展情況以及醫(yī)院感染防控知識知曉率等。（3 3）文字材料：管理

16、制度和崗位職責、專科技術(shù)操作規(guī)程、急診介入 病人管理制度與流程、設(shè)備維護和開機記錄、病例隨訪記錄本、 介入診療病人記錄本、定期質(zhì)量分析資料、介入診療醫(yī)師的資質(zhì) 證書、醫(yī)院授權(quán)、培訓相關(guān)記錄、科室質(zhì)控小組活動記錄與培訓 記錄等。 （ 4 4）病歷檢查：追蹤檢查之十，介入診療管理：隨機選取一例介入診療的病歷，檢查其適應(yīng)癥和禁忌證f術(shù)前討論 和術(shù)前小結(jié)f操作者資質(zhì)f抗菌藥物的使用f知情同意f手術(shù)記 錄f病例隨訪資料f相關(guān)信息儲存與上報情況f職能部門監(jiān)管記 錄。 （六）血液凈化管理：（1 1）現(xiàn)場查看：血液凈化室的設(shè)置、流程和布局、衛(wèi)生廳驗收合格證書、血透設(shè)備配備、急 救設(shè)備的配備和水處理設(shè)施等是否符

17、合要求等。（2 2）現(xiàn)場詢問：血液凈化室的人員配備、管理、工作量；工作人員對管理制 度、質(zhì)量控制、專科操作技術(shù)規(guī)范以及醫(yī)院感染等知識的了解情 況、崗位職責履職情況等。（ 3 3）文字材料：各級各類人員的資質(zhì)證書、各種質(zhì)量控制和管理制度。診療常規(guī)和技術(shù)規(guī)范、血 液透析的相關(guān)記錄、不良事件上報登記本、業(yè)務(wù)學習與培訓記錄 本、質(zhì)控小組活動記錄本、設(shè)備維護記錄、透析液和其他用品檢 測記錄、意外緊急情況與并發(fā)癥處理的預(yù)案和記錄等。9 9（ 4 4）抽查 5 5 份病歷：查血液凈化的適應(yīng)癥、禁忌癥以及管理 情況。（5 5）追蹤檢查之十一，血液凈化管理：選取正在進行血液凈化治療的一例病人，詢問其就醫(yī)感受和相

18、關(guān)健康教育知識 的掌握情況f調(diào)閱該病人病歷、檢查適應(yīng)癥掌握情況及相應(yīng)記錄f調(diào)閱該病人血液凈化記錄f詢問醫(yī)師對病人病情的掌握情況以 及相關(guān)制度、崗位職責的掌握情況f查看科室培訓記錄f追查相 關(guān)制度的落實情況f查看醫(yī)院職能部門的督查記錄。（七）病案管理：（1 1）現(xiàn)場查看：病案室的設(shè)置、布局、設(shè)施、病案保存的條件、出院病案的信息查詢系統(tǒng)、病歷復(fù)印室等；（2 2）現(xiàn)場詢問：病案工作人員配置、各級各類人員崗位職責掌握 情況、對病案管理制度的知曉率、醫(yī)護人員對病案書寫規(guī)范 的知曉率、保障病案安全及可獲得性的措施等。（ 3 3）文字材料：管理制度（病歷書寫、質(zhì)量考評、歸檔、保管、借閱、復(fù)印、 查詢等系列制

19、度）、崗位職責、防止病歷丟失的措施以及催還 詢記錄、病歷書寫規(guī)范培訓記錄、病歷質(zhì)量監(jiān)控與考評記錄。 職能部門督查記錄、定期分析病歷質(zhì)量的記錄、醫(yī)療信息報表及 分析記錄等。（4 4）病歷檢查：抽查 5050 份歸檔病歷，按照衛(wèi)生廳標準進行評分，統(tǒng)計甲級病案率。（ 5 5）追蹤檢查之十二，病案管理：從臨床科室出院病人登記本隨機選調(diào)一病例f病案室 微機查詢系統(tǒng)查詢相關(guān)信息f調(diào)閱該病人的歸1010檔病歷f檢查病歷封面填寫情況和分類編碼情況f考核書寫醫(yī)師病案書寫規(guī)范掌握情況f詢問培訓情況f查看培訓記錄。（八）醫(yī)務(wù)科和質(zhì)控科（1 1）文字材料：相關(guān)制度：醫(yī)療質(zhì)量管理制度、醫(yī)療質(zhì)量考評制度、醫(yī)療安全管理制度

20、、醫(yī)療投訴管理辦法、醫(yī)患溝通制度、醫(yī)療糾紛處理程序、醫(yī)療管理核 心制度、醫(yī)療技術(shù)分類管理制度、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案醫(yī) 師定期考核制度等。醫(yī)療質(zhì)量督查原始資料以及定期分析、 反饋、整改材料。 臨床路徑管理材料。 進修醫(yī)師管 理材料。全院疑難危重病例討論、會診材料、危重病例管理資料。對口支援、扶貧和落實政府指令性任務(wù)材料。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓資料和醫(yī)師定期考核材料、檔案。新技術(shù)準入制度和管理檔案。醫(yī)療糾紛處理檔案、公示和點評資料。培訓資料：醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理、核心制度、三基訓練、診療規(guī)范、抗菌藥物臨床應(yīng)用、相關(guān)法律法規(guī)、 急救醫(yī)學技術(shù)等。（11）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會資料、倫理委員會資料、病案管

21、理委員會資料。（12）近2年的信息報表。（13）輸血審批、大手術(shù)審批管理資料。圍單病種質(zhì)量管理資料。11（15）院領(lǐng)導定期召開醫(yī)療質(zhì)量專題會議資料。（16）抗菌藥物臨床應(yīng)用專項治理資料。（17）醫(yī)務(wù)科和質(zhì)控科年度工作計劃和總結(jié)。（對臨床醫(yī)技科室的監(jiān)管資料。（19）?？萍夹g(shù)分類管理資料。（20）手術(shù)分級管理以及授權(quán)管理資料、麻醉、內(nèi)鏡等侵襲性技術(shù)考核與授權(quán)資料。（2）現(xiàn)場考核：醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科人員配備、信息化管理、投訴管理辦公室設(shè)置。（3）現(xiàn)場詢問：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的重點及其方法、措施，質(zhì)量管理 工具的應(yīng)用（含），相關(guān)法律法規(guī)知曉率。（4）追蹤檢查：追蹤檢查之十三，新技術(shù)管理：選取開展的新技術(shù)一

22、項：查申報 書填寫情況（申報人資質(zhì)）-查科室討論記錄和審批意見-查醫(yī) 院學術(shù)委員會討論審批記錄-查職能部門質(zhì)量追蹤和動態(tài)管理記 錄-評價該項技術(shù)的先進水平和安全性-調(diào)閱該項技術(shù)的2份病歷，檢查適應(yīng)癥掌握情況。追蹤檢查之十四：核心制度落實情況：選取核心制度一項：評價該制度內(nèi)容的完整性、規(guī)范性、合法性與可行性查相應(yīng)培訓資料f查考核記錄f查臨床醫(yī)護人 員掌握情況f抽調(diào)相應(yīng)病歷資料， 檢查落實狀況f查職能部門督 查資料f查定期分析反饋資料f查再培訓資料。1212追蹤檢查之十五，危重病人管理：隨機從臨床科室選取 1 1 例病危病例f在醫(yī)務(wù)處檢查有無上報記錄f查危重病例上報與管理 制度f詢問臨床醫(yī)務(wù)人員對

23、制度的知曉率f抽調(diào)該病人病歷，檢 查危重病人搶救與管理情況。（九）感染病科管理： （ 1 1 ）同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。（ 2 2）現(xiàn)場查看：病區(qū)設(shè)置是否符合消毒隔離要求，個人職業(yè)暴露防護和醫(yī)療廢物處置情況，傳 染病疫情網(wǎng)絡(luò)直報情況。（3 3）現(xiàn)場詢問：傳染病防控法律法規(guī)和相關(guān)知識。（ 4 4）文字資料：當?shù)貙υ撛簜魅静∫咔楣芾淼耐▓?，調(diào)閱出入院病人登記本，核查疫情上報情況。（5 5）追蹤檢查之十六，傳染病管理：抽查傳染病科1 1 例病人f檢查相應(yīng)疫情上報單填寫情況f檢查專職人員網(wǎng)絡(luò)直報情況f詢問醫(yī)護 人員相關(guān)知識f詢問培訓情況f檢查培訓制度f追查培訓資料。 （十）手術(shù)治療管理與持續(xù)改進（1

24、 1）醫(yī)務(wù)處查材料：手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師資格分析授權(quán)管理制度與程序；手術(shù)醫(yī)師、 麻醉師能力評價與再授權(quán)制度與程序；手術(shù)患者病情評估制度， 術(shù)前討論制度、手術(shù)分級管理制度以及培訓材料；知情同意管 理制度與程序（包括手術(shù)、重大手術(shù)、高值耗材使用、藥品、輸 血、病理等均要有具體要求）及相關(guān)培訓材料；重大手術(shù)（包 括急診）報告審批管理制度與流程及培訓資料；急診手術(shù)管理 制度與流程、急診手術(shù)綠色通道保障制度與協(xié)調(diào)機制及培訓材料；手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度、規(guī)范及培訓材料； 手術(shù)標本病理學檢查規(guī)定 1313與流程（包括快速冰凍切片）；圍手術(shù)期患者管理制度（包括手術(shù)前、中、后治療檢查等）；手術(shù)科室質(zhì)量

25、與安全指 標及建立科室質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫的規(guī)定； 1111 非計劃再手術(shù)管理制度與流程（包括作為對手術(shù)科室的質(zhì)量評價指標、對手術(shù)醫(yī)師資格 評價再授權(quán)依據(jù)）及培訓材料； 1212 手術(shù)科室質(zhì)控制度、職責、診 療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范及培訓材料； 1313 上述制度、規(guī)定的監(jiān)管、 分析、評價及整改措施等材料。（2 2）科室現(xiàn)場檢查：手術(shù)分析授權(quán)管理與再授權(quán)管理落實到每一位醫(yī)師材料?？剖屹|(zhì)控小組 組成及質(zhì)量與安全管理記錄，適用的制度規(guī)定、崗位職責、診療 常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程、規(guī)范，定期手術(shù)質(zhì)量評價（把手術(shù)并發(fā)癥 作重要的評價內(nèi)容）。有無定期自查評估分析整改 措施。科室手術(shù)質(zhì)量數(shù)據(jù)庫的建立（ 5 5 個方面內(nèi)容

26、），有無分析科 室質(zhì)量與安全指數(shù)的變化趨勢分析一f手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平 影響。（ 3 3）抽查不同級別醫(yī)師了解以下知曉度，要求100%100%達標：醫(yī)院對每個手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)制度與程序（手術(shù)權(quán)限與其資格、能力相符），醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán) 的制度程序；重大手術(shù)報告審批管理制度與流程、急診手術(shù)管 理制度與流程 手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度、規(guī)范；手術(shù)記錄和術(shù)后首程完成時間；手術(shù)后標本病理學檢查 的規(guī)定與流程；術(shù)后管理制度與流程。（4 4）追蹤檢查：調(diào)取四個科室病歷各 5 5 份，4 4 級手術(shù) 2 2 例（其中 1 1 例為內(nèi)植物為高 值耗材）、重大手術(shù) 1 1 例、急診手術(shù)

27、 1 1 例，非計劃再手術(shù) 1 1 例一f主刀醫(yī)師的授權(quán)資格、能力相符（證明材料）一-患病病情評 估、術(shù)前討論、手術(shù)小組醫(yī)師資質(zhì)、手術(shù)治療計劃（方案）及實 施記錄一-知情同意（手術(shù)指征及風險、高值耗材使用、術(shù)中快 速病理、輸血等） 1414預(yù)防使用抗菌素合理性一-重大、急診手術(shù)制度落實 情況一-手術(shù)記錄及術(shù)后管理記錄及時性一-術(shù)后醫(yī)囑（術(shù)者）、 術(shù)后監(jiān)護記錄一-術(shù)后病情再評估及術(shù)后的后續(xù)治療計劃安排及 指導一f術(shù)后特殊治療指征一f并發(fā)癥防、治一f“骨關(guān)節(jié)”、 “脊柱手術(shù)”的風險評估有無預(yù)防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”常規(guī)與措施。 （十一）康復(fù)科管理（ 1 1）現(xiàn)場檢查：各項規(guī)章制度：以疾病、損傷

28、的急性期臨床康復(fù)為重點的康復(fù)指 南和規(guī)范，住院患者康復(fù)治療的相關(guān)規(guī)定及會診制度（會診記錄 本可體現(xiàn)根據(jù)病情與主管醫(yī)師共同商定治療計劃）。 康復(fù)醫(yī) 師、治療師、護理人員資質(zhì)及專業(yè)知識、技能培訓考核材料?？?復(fù)醫(yī)學醫(yī)療文書書寫要求與質(zhì)控標準和康復(fù)意外緊急處置預(yù)案與 流程以及上述培訓與考核材料。 康復(fù)治療訓練記錄規(guī)范，診 斷標準與流程和綜合應(yīng)用作業(yè)療法、物理治療法、語言治療法等 規(guī)定與流程?？祻?fù)患者及家屬滿意度評價制度與流程及實施材料， 定期康復(fù)治療與訓練效果評定的標準與程序（四個方面）。康復(fù) 醫(yī)學診療活動評價指標和患者康復(fù)治療訓練效果、舒適程度、愿 望與意見評價規(guī)定。康復(fù)住院患者醫(yī)療安全管理制度和

29、措施及預(yù) 防并發(fā)癥、二次殘疾的措施。康復(fù)醫(yī)學科質(zhì)量與安全小組及工作 計劃和工作記錄、工作職責。 康復(fù)醫(yī)學科質(zhì)量與安全管理制 度、崗位職責、診療常規(guī)、操作規(guī)范及康復(fù)醫(yī)學科診療活動評價 指標?？祻?fù)醫(yī)學科質(zhì)量與安全培訓計劃及培訓材料。（ 2 2）以下知曉度 100%100%達標。康復(fù)治療計劃（方案）制定與實施的規(guī)范與程序，康復(fù)治療訓練 人員理論與技能現(xiàn)場考核?？祻?fù)醫(yī)療 文書書寫規(guī)范和質(zhì)控標準、康復(fù)意外緊急處置預(yù)案和流程。康復(fù) 治療訓練記錄規(guī)范、診斷標準與流程 1515和綜合作業(yè)療法、 物理治療法、 語言治療法規(guī)定與流程及 康復(fù)患者、家屬滿意度評價制度與流程，定期康復(fù)治療與訓練效 果評定標準與程序（

30、4 4個方面）。康復(fù)醫(yī)學科質(zhì)量與安全培訓計劃、 核心制度、崗位職責、診療規(guī)定技術(shù)操作規(guī)范。（ 3 3）追蹤檢查： 門診急性運動系統(tǒng)損傷和住院顱腦外傷或中風后遺癥、 腦癱各 1 1 例一-康復(fù)醫(yī)師對每個患者有明確診斷與功能評估一- 制定康復(fù)治療計劃，體現(xiàn)臨床早期康復(fù)介入服務(wù)一-康復(fù)醫(yī)師、 治療師、護士、患者及家屬共同落實康復(fù)計劃一-康復(fù)計劃的各 種程序與訓練目的、方向性、期間、預(yù)后預(yù)測、禁忌、預(yù)期目標、 患者承受能力等各情同意落實和家屬參與康復(fù)治療，有詳細記錄 規(guī)范的醫(yī)療文書（診療標準與規(guī)范、按規(guī)定實施的各種康復(fù)訓練治療和訓練過程記錄規(guī)范）康復(fù)治療與治療效果評定（4 4個方面）記錄患者及家屬評價

31、記錄。（十二）中醫(yī)科管理（ 1 1）現(xiàn)場檢查：中醫(yī)科為一級臨床科室（人事科資料 + +醫(yī)療信息報名）一-有無獨立病區(qū)一-床位數(shù)（病床使用率及中 醫(yī)治療率）一-有中醫(yī)門診（專業(yè)設(shè)置）。醫(yī)師、護士資格，科 主任、護士長資質(zhì)。中醫(yī)科工作制度，崗位職責，診療規(guī)范及培 訓、教育材料。中醫(yī)會診制度、轉(zhuǎn)診制度及會診記錄本。中醫(yī)三 級查房制度、中醫(yī)護理常規(guī)、操作規(guī)范。規(guī)范的中藥房、中藥煎藥室（如實行外包需提供有質(zhì)量保證的合同書）。中藥質(zhì)量 管理制度（采購、驗收、調(diào)劑、煎煮等質(zhì)檢），中藥不良反應(yīng)監(jiān) 測報告制度。中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標、方案、評價考核制 度。中醫(yī)科質(zhì)量管理小組及活動記錄、能否體現(xiàn)質(zhì)控持續(xù)改進。

32、（ 2 2）抽查不同級別醫(yī)生護士查以下知曉率達100%100%。1616中醫(yī)科工作制度、崗位職責及診療規(guī)范、護理常規(guī)、技術(shù) 操作規(guī)范。中藥房及煎藥室崗位職責。質(zhì)控小組人員的崗位職責 及質(zhì)控指標、方案、評價考核制度。（3 3）抽查 5 5 份住院兩周以上病歷：查會診、轉(zhuǎn)診制度落實，中醫(yī)三級查房制度落實，中 醫(yī)治療情況，病案等級評分。（十三）麻醉管理與持續(xù)改進（ 1 1）現(xiàn)場檢查之一：麻醉分級授權(quán)與定期能力評價再授權(quán)管理落 實到每一位麻醉師材料。執(zhí)業(yè)麻醉師專業(yè)理論和技能培訓、考核 合格材料及心肺復(fù)蘇高級教程培訓材料。手術(shù)麻醉人員配置合理 （平均日手術(shù)臺次按上 1:11:1護 2:12:1 計算）。

33、 麻醉科主任、護 士長職稱，麻醉前病情評估制度（含 4 4 項內(nèi)容），麻醉術(shù)前討論 制度（高風險、新手術(shù)等），麻醉前知情同意制度，麻醉過程中 意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程。科室質(zhì)控小組的組成，質(zhì)控小組工作職責、工作計劃、工作記錄，完善的規(guī)章制度、崗位職 責、診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范，有無定期自查、評估分析、整改 （如有再按 4 4 個內(nèi)容查）?？剖屹|(zhì)量與安全培訓計劃及培訓材料， 定期開展麻醉質(zhì)量評價 一-評價方式與工具。麻醉并發(fā)癥的預(yù)防、 控制作為評價質(zhì)量與安全的重點內(nèi)容的材料，“手術(shù)安全檢查與 手術(shù)風險評估制度”定期評價，執(zhí)行情況。麻醉質(zhì)量數(shù)據(jù)庫的建立 - - 麻醉質(zhì)量安全相關(guān)數(shù)據(jù)（各種麻醉例數(shù)

34、、心肺復(fù)蘇例數(shù)、 麻醉復(fù)蘇實例數(shù)等工作量，麻醉意外死亡、誤咽誤吸引發(fā)梗阻、 出復(fù)蘇室全麻患者評分 44 分等嚴重并發(fā)癥例數(shù)，各類術(shù)后患者自 控鎮(zhèn)痛）。有無定期分析指標：數(shù)據(jù)變化趨勢和原因，年度麻醉 質(zhì)量報告?，F(xiàn)場檢查之二：麻醉后復(fù)蘇室一-手術(shù)治與復(fù)蘇室床位w3:13:1，醫(yī)護人員滿足需要。復(fù)蘇室設(shè)備：無創(chuàng)血壓、血氧 飽和度及監(jiān)護設(shè)備、呼吸機、搶救藥品等必需設(shè)施。定期復(fù)蘇培 訓及考核資料，設(shè)備維護 1717記錄。輸入、輸出標準與流程及交接規(guī)定與流程，輸出患 者有評價標準，完整的監(jiān)護記錄及進、出準確時間?，F(xiàn)場檢查之三：術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療規(guī)范。疼痛治療醫(yī)、護資質(zhì)和定期培訓、考核資料。

35、鎮(zhèn)痛操作規(guī)范與流程， 麻醉醫(yī)師執(zhí)行及對鎮(zhèn)痛效果評價、記錄，有專用鎮(zhèn)痛治療材料、 藥品，并合理使用?，F(xiàn)場檢查之四：手術(shù)中用血制度與流程，手術(shù)中用血指征，開展自體輸血，麻醉與輸血科就術(shù)中用血的溝 通流程。手術(shù)前用血評估與用血后療效評估。（2 2）抽查級別不同麻醉師評以下知曉度，要求 100%100%達標。麻醉分級授權(quán)管理實行每一位麻醉師、麻醉師獨立執(zhí)業(yè)資質(zhì)，有無定期執(zhí)業(yè)能 力評價與再授權(quán)落實情況；抽 2 2 名麻醉師心肺復(fù)蘇高級教程內(nèi) 容及最新指南、心肺復(fù)蘇流程；不同級別麻醉師崗位職責； 對麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范和流程；術(shù)中用血的制 度與流程；科室定期質(zhì)量與安全培訓內(nèi)容、核心制度、診療常

36、規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范。（3 3）追蹤檢查：接著手術(shù)科室 5 5 個病例或現(xiàn)場抽 2 2 例 4 4 級手術(shù)病例一-查對麻醉師授權(quán)資格與能力相符（中級以上）一-麻醉前訪視病人并有完整的病情評估（麻醉前 病情評估的重點范圍、手術(shù)風險評估、術(shù)前麻醉準備的重點工作、 針對診斷擬施手術(shù)的麻醉選擇和麻醉風險評估及利弊評價） 重大手術(shù)的麻醉術(shù)前討論一-每一位患者制訂麻醉計劃（包括擬 施麻醉方式，所能發(fā)生的問題與對策，記錄在病歷中。）麻醉中、 麻醉前的各項準備一-變更麻醉要有明確理由并獲得上級醫(yī)師同 意指導及家屬知情。并記錄在病歷中（如追蹤病歷中無變更麻醉，則另抽取 1 1 例變更麻醉病例，并檢查回訪、總結(jié)分析資

37、 料）。一-麻醉前知情同意執(zhí)行情況（麻醉方案、術(shù)后鎮(zhèn)痛及風 險等）、簽署知情同意書一-執(zhí)行手術(shù)安全核查一-完整規(guī)范填 寫 1818麻醉單，充分體現(xiàn)過程- 麻醉中可能出現(xiàn)的意外與并發(fā)并發(fā)癥預(yù)案一-防治措施及處理規(guī)范與流程在方案中體現(xiàn)一-術(shù) 中輸血指針一-鎮(zhèn)痛治療的規(guī)范執(zhí)行。（十四）疼痛治療管理（ 1 1）醫(yī)院疼痛治療的執(zhí)業(yè)許可（醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證診療科目），醫(yī)師經(jīng)專業(yè)培訓有相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格、執(zhí)業(yè)范圍。（ 2 2）疼痛科設(shè)置完整，有工作制度、崗位職責、診療常規(guī)、技術(shù) 操作規(guī)范、疼痛的評估、再評估制度與程序及疼痛強度量化評估 標準。疼痛診療方案制定原則（規(guī)范）及疼痛療效評估和治療效 果追蹤隨訪的規(guī)范與程序。

38、疼痛治療風險與處置預(yù)案（包括常見 并發(fā)癥、藥物不良反應(yīng)的預(yù)防，高風險操作及各類風險的處置預(yù) 案）以及醫(yī)護培訓教育材料，疼痛治療知情同意規(guī)范（有創(chuàng)鎮(zhèn)痛 有書寫同意書）。對疼痛患者進行疼痛知識的宣教材料。（ 3 3）科室質(zhì)量與安全管理小組及活動記錄。質(zhì)量與安全管理制度和質(zhì) 控指標。（十五）放射治療管理（可選）（ 1 1）設(shè)置：衛(wèi)生行政部門核準的“放射治療”診療科目（執(zhí)業(yè)許可證），機房建筑取得國家的合格證書并定期核準與校驗。放射治療設(shè)備有 放射診療許可證、大型醫(yī)用設(shè)備配制許可證，放射部門 在相關(guān)放射設(shè)備和放射場所設(shè)置以明顯警示標識。 基本設(shè)備： 在線加速器或鈷 -60-60 治療機、后裝治療機、模擬

39、定位機、三維計 劃治療系統(tǒng)及驗證設(shè)備。所有設(shè)備證件齊全，符合國家準入標準。 基本技術(shù)：三維造形放療或高強放射達 50%50%以上，惡性腫瘤根治 性放療、術(shù)前或術(shù)后放療?；炯夹g(shù)管理符合醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng) 用管理辦法要求。 1919人員配備：臨床放射腫瘤醫(yī)師、臨床放射物理師、放射治 療技師、工程人員、放射治療護理人員均有準入資格證，且 人員配備符合醫(yī)院規(guī)模和功能定位。相關(guān)人員基本技術(shù)培訓與考 核資料，工作人員均要佩戴個人放射劑量計。（ 2 2）各項制度：各級各類人員崗位職責與技術(shù)能力標準。放射治療醫(yī)師資格及分 級授權(quán)管理制度與程序（具體落實材料）。每年對技術(shù)能力評價 與再授權(quán)制度及材料。各級各類人員

40、繼教計劃及具體落實材料。 討論制定放射治療計劃的制度與流程、患者及家屬知情同意的制 度與確認程序、放射治療定位精確與計量準確的相關(guān)程序及這些 制度程序的培訓材料。放射治療過程中根據(jù)患者情況及時調(diào)整放 療計劃的相關(guān)程序，放射治療后患者隨訪制度及隨訪資料。 各項醫(yī)療管理制度、操作規(guī)范和流程及相應(yīng)的培訓計劃和培訓資 料。放射治療效果評價的規(guī)范與流程，放療毒副作用的評價標準 及記錄。疑難、重癥病人討論制度及具體記錄。放射治療裝置操 作、維護維修和檢測制度、放射治療機器使用有操作指南、規(guī)范 的程序及必要聯(lián)動設(shè)置及定期對相關(guān)人員培訓資料?；颊吲c工作 人員放射防護制度，相關(guān)人員有放射防護培訓證書。放射治療意 外應(yīng)急預(yù)案，預(yù)防意外的處置措施、規(guī)范與流程及培訓資料。 醫(yī) 院對放射人員心肺復(fù)蘇技能培訓的規(guī)定及考核合格材料。 放射診 療工作場所、放射科在同位素儲存場所的安全管理制度。定期對放射診療工作場所、同位素儲存場所的輻射水平進行標準的規(guī)定和記錄資料。（ 3