患者病情評(píng)估及治療方案修改制度(DOC)

1、南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院患者病情評(píng)估及治療方案修改制度為了保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，使患者從入院開(kāi)始 就能夠得到客觀科學(xué)的評(píng)估， 醫(yī)生能夠做出詳細(xì)科學(xué)的治療計(jì)劃， 當(dāng)病情變化的時(shí)候能夠及時(shí)調(diào)整修改治療方法，使患者得到科學(xué) 有效的治療，特制定我院院患者病情評(píng)估及治療方案修改制度。1. 醫(yī)師對(duì)接診的每位患者都應(yīng)進(jìn)行病情評(píng)估。2. 醫(yī)師對(duì)門診病人進(jìn)行評(píng)估時(shí)要嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn)， 嚴(yán)格按照 患者的病情作為制定下一步治療的依據(jù)，嚴(yán)禁將需住院治療的病 人進(jìn)行門診觀察治療。假如門診醫(yī)生決定需要住院的患者拒絕入 院治療，醫(yī)生必須做好必要的知情告知，詳細(xì)告知患者可能面臨 的風(fēng)險(xiǎn)，并簽署患者意見(jiàn)及名字。3. 病人入

2、院后， 主管醫(yī)師應(yīng)對(duì)病人全面情況進(jìn)行評(píng)估， 包括病 情輕重、急緩、營(yíng)養(yǎng)狀況等做出正確的評(píng)估，做出正確的診斷， 參照疾病診治標(biāo)準(zhǔn)，制定出經(jīng)濟(jì)、合理、有效的治療方案并告知 患者或者其委托人。4. 臨床醫(yī)生除了對(duì)患者的病情進(jìn)行正確科學(xué)的評(píng)估， 還應(yīng)該對(duì) 患者的心理狀況作出正確客觀的評(píng)估， 全面衡量患者的心理狀況。5. 對(duì)病人在入院后發(fā)生的特殊情況的，應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)生請(qǐng) 示，再請(qǐng)科主任共同再次評(píng)估。必要時(shí)可申請(qǐng)會(huì)診，再集體評(píng)估。6. 病人在入院經(jīng)評(píng)估后，本院不能治療或治療效果不能肯定 的，應(yīng)及時(shí)與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要 的知情告知。7. 所有的評(píng)估結(jié)果應(yīng)告知患者或其病情委托人，

3、病人不能知曉 或無(wú)法知曉的，必須告知病人委托的家屬或其直系親屬。8. 當(dāng)患者的治療效果不滿意或者未能達(dá)到預(yù)期的治療效果的 時(shí)候，主管醫(yī)生應(yīng)該在上級(jí)醫(yī)生的指導(dǎo)下對(duì)治療手段進(jìn)行必要的 修改，修改時(shí)一定要嚴(yán)格按照患者的病情變化和實(shí)驗(yàn)室檢查的結(jié) 果為依據(jù)，結(jié)合醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)給予及時(shí)有效的修改。9. 對(duì)于重大的治療手段的修改或者變更時(shí)， 主管醫(yī)生必須在上 級(jí)醫(yī)生的協(xié)助下共同向科主任匯報(bào)并征得同意才可以實(shí)施，假如 存在疑問(wèn)或者困難，必須在科主任的組織下進(jìn)行科內(nèi)甚至院內(nèi)會(huì) 診，由科主任決定是否向醫(yī)務(wù)科報(bào)告。10. 對(duì)于無(wú)創(chuàng)轉(zhuǎn)有創(chuàng)治療的變更；對(duì)于使用有重大副作用治療 手段的變更；對(duì)于擴(kuò)大手術(shù)范圍的變更；對(duì)于破

4、壞性手術(shù)的實(shí)施 等必須慎重決定，要嚴(yán)格以患者的病情、實(shí)驗(yàn)室檢查等作為客觀 依據(jù)，及時(shí)向科主任報(bào)告，由科主任決定是否上報(bào)醫(yī)務(wù)科，同時(shí) 做好充分的知情告知并簽署患者或委托人的姓名。11. 對(duì)于由傳統(tǒng)治療手段改變?yōu)樾录夹g(shù)治療時(shí)，必須嚴(yán)格按照 新技術(shù)開(kāi)展準(zhǔn)入規(guī)定進(jìn)行，做好相關(guān)的登記和知情告知。12. 對(duì)于涉及到醫(yī)學(xué)倫理方面的治療手段變更，必須嚴(yán)格按照 醫(yī)學(xué)倫理的規(guī)定進(jìn)行。13. 對(duì)于涉及患者隱私的治療手段變更，醫(yī)生必須嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保密制度，確?；颊叩碾[私得到有效的保護(hù)。14. 以上對(duì)患者病情評(píng)估及治療方案修改制度，希望各臨床科 室認(rèn)真執(zhí)行，并將實(shí)際工作中遇到的問(wèn)題反饋到醫(yī)務(wù)科，以便改 進(jìn)。附件一：病人

5、病情評(píng)估流程附件二：南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院住院病人病情評(píng)估表附件三：南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院住院病人再評(píng)估表6附件一：病人病情評(píng)估流程主管醫(yī)師在患者入院后 48 小時(shí)內(nèi) 對(duì)病人情況進(jìn)行全面評(píng)估做出正確診斷制定治療方案并記入病程南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院蒲山醫(yī)院附件 2：住院病人病情評(píng)估表科室 床號(hào) 住院號(hào)般 資 料姓名 性別 年齡 職業(yè) 民族 初步診斷 入院時(shí)間 入院方式：步行輪椅 平車 背入 第 次入院病史采集、體檢：經(jīng)管醫(yī)師 值班醫(yī)師 進(jìn)修醫(yī)師聯(lián)絡(luò)人 電話 與患者關(guān)系 態(tài)度：關(guān)心 不關(guān)心 過(guò)于關(guān)心 無(wú)人照顧基 本 情 況 評(píng) 估病情簡(jiǎn)介： 過(guò)敏藥物或食物：無(wú) 有： 手術(shù)外傷史：無(wú) 有： 個(gè)人特殊嗜好：無(wú) 有

6、： 家族遺傳及傳染病史：無(wú) 有： 大小便：正常 異常： 意識(shí)狀態(tài)：清楚嗜睡煩躁昏迷其它自主能力：正常全癱截癱偏癱其它.體格檢查： TP R BP 體重陽(yáng)性體征：無(wú) 有：重要的輔助檢查：無(wú) 有：特殊的陰性體征：無(wú) 有：風(fēng) 險(xiǎn) 因 素 評(píng) 估心腦血管：無(wú) 有： 呼吸系統(tǒng)：無(wú) 有： 消化系統(tǒng)：無(wú) 有： 神經(jīng)系統(tǒng)：無(wú) 有： 其他：無(wú) 有：其它不良后果及預(yù)后：患者及家屬注意事項(xiàng)：診療計(jì)劃 :：評(píng)估等級(jí)： 一般 病重 病危 處置結(jié)果： 收治 轉(zhuǎn)院 護(hù)理等級(jí)： 特級(jí)護(hù)理 一級(jí) 護(hù)理 二級(jí) 護(hù)理 三級(jí)護(hù)理收集資料時(shí)間 提供資料者簽名評(píng)估醫(yī)師簽名 上級(jí)醫(yī)師簽名附件三：南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院蒲山醫(yī)院住院病人再評(píng)估表科

7、室床號(hào)姓名性別 年齡 住院號(hào)02.病 情 變 化 時(shí) 評(píng) 估重要的輔助檢查：無(wú) 有：特殊的陰性體征：無(wú) 有：觀察病情：及時(shí)不及時(shí) 原因危急值處理：及時(shí)不及時(shí) 原因調(diào)整治療方案：正確不正確 理由上級(jí)醫(yī)師查看病人：及時(shí) 不及時(shí) 原因 執(zhí)行醫(yī)囑：及時(shí) 不及時(shí) 原因 輸血：及時(shí) 不及時(shí) 原因 醫(yī)務(wù)人員之間病情及治療方案討論交流：及時(shí) 不及時(shí) 原因由普通病例轉(zhuǎn)變成危重癥病例：否 是 原因：患者目前情況：意識(shí)狀態(tài)：清楚嗜睡煩躁昏迷其它自主能力：正常全癱截癱偏癱其它. 體格檢查：TPRBP體重陽(yáng)性體征：無(wú)有：病情危重或發(fā)生變化，醫(yī)患溝通：良好欠佳 沒(méi)有溝通 無(wú)法溝通 其它對(duì)心理不穩(wěn)定患者進(jìn)行心理干預(yù)：是否 原因：會(huì)診：否是 會(huì)診科室（院內(nèi)、院外）轉(zhuǎn)科：否是 轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院評(píng)估等級(jí)： 一般 病重 病危 護(hù)理等級(jí)： 特級(jí)護(hù)理 一級(jí) 護(hù)理 二級(jí) 護(hù)理 三級(jí)護(hù)理 評(píng)估醫(yī)師簽名 上級(jí)醫(yī)師簽名 評(píng)估時(shí)間出 院 前 評(píng)出院時(shí)患者情況：意識(shí)狀態(tài)：清楚嗜睡煩躁昏迷其它自主能力：正常全癱截癱偏癱其它. 體格檢查：TPRBP體重陽(yáng)