患者病情評估及治療方案修改制度(DOC)

1、南陽市第一人民醫(yī)院患者病情評估及治療方案修改制度為了保證醫(yī)療質量，保障患者生命安全，使患者從入院開始 就能夠得到客觀科學的評估， 醫(yī)生能夠做出詳細科學的治療計劃， 當病情變化的時候能夠及時調整修改治療方法，使患者得到科學 有效的治療，特制定我院院患者病情評估及治療方案修改制度。1. 醫(yī)師對接診的每位患者都應進行病情評估。2. 醫(yī)師對門診病人進行評估時要嚴格掌握住院標準， 嚴格按照 患者的病情作為制定下一步治療的依據，嚴禁將需住院治療的病 人進行門診觀察治療。假如門診醫(yī)生決定需要住院的患者拒絕入 院治療，醫(yī)生必須做好必要的知情告知，詳細告知患者可能面臨 的風險，并簽署患者意見及名字。3. 病人入

2、院后， 主管醫(yī)師應對病人全面情況進行評估， 包括病 情輕重、急緩、營養(yǎng)狀況等做出正確的評估，做出正確的診斷， 參照疾病診治標準，制定出經濟、合理、有效的治療方案并告知 患者或者其委托人。4. 臨床醫(yī)生除了對患者的病情進行正確科學的評估， 還應該對 患者的心理狀況作出正確客觀的評估， 全面衡量患者的心理狀況。5. 對病人在入院后發(fā)生的特殊情況的，應及時向上級醫(yī)生請 示，再請科主任共同再次評估。必要時可申請會診，再集體評估。6. 病人在入院經評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定 的，應及時與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉院治療，并做好必要 的知情告知。7. 所有的評估結果應告知患者或其病情委托人，

3、病人不能知曉 或無法知曉的，必須告知病人委托的家屬或其直系親屬。8. 當患者的治療效果不滿意或者未能達到預期的治療效果的 時候，主管醫(yī)生應該在上級醫(yī)生的指導下對治療手段進行必要的 修改，修改時一定要嚴格按照患者的病情變化和實驗室檢查的結 果為依據，結合醫(yī)生的臨床經驗給予及時有效的修改。9. 對于重大的治療手段的修改或者變更時， 主管醫(yī)生必須在上 級醫(yī)生的協(xié)助下共同向科主任匯報并征得同意才可以實施，假如 存在疑問或者困難，必須在科主任的組織下進行科內甚至院內會 診，由科主任決定是否向醫(yī)務科報告。10. 對于無創(chuàng)轉有創(chuàng)治療的變更；對于使用有重大副作用治療 手段的變更；對于擴大手術范圍的變更；對于破

4、壞性手術的實施 等必須慎重決定，要嚴格以患者的病情、實驗室檢查等作為客觀 依據，及時向科主任報告，由科主任決定是否上報醫(yī)務科，同時 做好充分的知情告知并簽署患者或委托人的姓名。11. 對于由傳統(tǒng)治療手段改變?yōu)樾录夹g治療時，必須嚴格按照 新技術開展準入規(guī)定進行，做好相關的登記和知情告知。12. 對于涉及到醫(yī)學倫理方面的治療手段變更，必須嚴格按照 醫(yī)學倫理的規(guī)定進行。13. 對于涉及患者隱私的治療手段變更，醫(yī)生必須嚴格執(zhí)行醫(yī)療保密制度，確?；颊叩碾[私得到有效的保護。14. 以上對患者病情評估及治療方案修改制度，希望各臨床科 室認真執(zhí)行，并將實際工作中遇到的問題反饋到醫(yī)務科，以便改 進。附件一：病人

5、病情評估流程附件二：南陽市第一人民醫(yī)院住院病人病情評估表附件三：南陽市第一人民醫(yī)院住院病人再評估表6附件一：病人病情評估流程主管醫(yī)師在患者入院后 48 小時內 對病人情況進行全面評估做出正確診斷制定治療方案并記入病程南陽市第一人民醫(yī)院蒲山醫(yī)院附件 2：住院病人病情評估表科室 床號 住院號般 資 料姓名 性別 年齡 職業(yè) 民族 初步診斷 入院時間 入院方式：步行輪椅 平車 背入 第 次入院病史采集、體檢：經管醫(yī)師 值班醫(yī)師 進修醫(yī)師聯(lián)絡人 電話 與患者關系 態(tài)度：關心 不關心 過于關心 無人照顧基 本 情 況 評 估病情簡介： 過敏藥物或食物：無 有： 手術外傷史：無 有： 個人特殊嗜好：無 有

6、： 家族遺傳及傳染病史：無 有： 大小便：正常 異常： 意識狀態(tài)：清楚嗜睡煩躁昏迷其它自主能力：正常全癱截癱偏癱其它.體格檢查： TP R BP 體重陽性體征：無 有：重要的輔助檢查：無 有：特殊的陰性體征：無 有：風 險 因 素 評 估心腦血管：無 有： 呼吸系統(tǒng)：無 有： 消化系統(tǒng)：無 有： 神經系統(tǒng)：無 有： 其他：無 有：其它不良后果及預后：患者及家屬注意事項：診療計劃 :：評估等級： 一般 病重 病危 處置結果： 收治 轉院 護理等級： 特級護理 一級 護理 二級 護理 三級護理收集資料時間 提供資料者簽名評估醫(yī)師簽名 上級醫(yī)師簽名附件三：南陽市第一人民醫(yī)院蒲山醫(yī)院住院病人再評估表科

7、室床號姓名性別 年齡 住院號02.病 情 變 化 時 評 估重要的輔助檢查：無 有：特殊的陰性體征：無 有：觀察病情：及時不及時 原因危急值處理：及時不及時 原因調整治療方案：正確不正確 理由上級醫(yī)師查看病人：及時 不及時 原因 執(zhí)行醫(yī)囑：及時 不及時 原因 輸血：及時 不及時 原因 醫(yī)務人員之間病情及治療方案討論交流：及時 不及時 原因由普通病例轉變成危重癥病例：否 是 原因：患者目前情況：意識狀態(tài)：清楚嗜睡煩躁昏迷其它自主能力：正常全癱截癱偏癱其它. 體格檢查：TPRBP體重陽性體征：無有：病情危重或發(fā)生變化，醫(yī)患溝通：良好欠佳 沒有溝通 無法溝通 其它對心理不穩(wěn)定患者進行心理干預：是否 原因：會診：否是 會診科室（院內、院外）轉科：否是 轉科、轉院評估等級： 一般 病重 病危 護理等級： 特級護理 一級 護理 二級 護理 三級護理 評估醫(yī)師簽名 上級醫(yī)師簽名 評估時間出 院 前 評出院時患者情況：意識狀態(tài)：清楚嗜睡煩躁昏迷其它自主能力：正常全癱截癱偏癱其它. 體格檢查：TPRBP體重陽