GRACE評分和CRUSADE評分在急性冠狀動脈綜合征中的應(yīng)用

1、中華臨床醫(yī)師雜志（電子版）年月第卷第期（），綜述評分和評分在急性冠狀動脈綜合征中的應(yīng)用張?bào)捩猛跤录毙怨跔顒用}綜合征（，）對人類危害極大，需要進(jìn)行早期危險(xiǎn)分層，危險(xiǎn)分層對患者短期預(yù)后（或者院內(nèi)）有預(yù)警作用，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值唱有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（暢，暢）。評分大于分的患者行冠狀動脈造影，發(fā)現(xiàn)都是雙支三支病變（暢），這對預(yù)測終點(diǎn)事件具有極大價(jià)值。以上研究模型統(tǒng)計(jì)值為暢，而統(tǒng)計(jì)值大于暢的模型即有臨床應(yīng)用價(jià)值。最后，等得出結(jié)論：對印第安患者而言，評分越高，患者冠狀動脈病變越重，住院率越高。等。全球事件注冊（唱，）研究是世界上各種關(guān)于預(yù)后判斷的危險(xiǎn)評分中應(yīng)用較多的一個，該危險(xiǎn)評分及其發(fā)展對全球患者的預(yù)后判

2、斷價(jià)值巨大，指導(dǎo)著我們對患者進(jìn)行抗栓治療，然而任何抗栓治療都存在著出血風(fēng)險(xiǎn)，如何評估強(qiáng)化抗栓治療的出血風(fēng)險(xiǎn)，這無疑是治療的又一困惑，基于此，國外學(xué)者又提出了一種基線評估出血風(fēng)險(xiǎn)的評分系統(tǒng)評分系統(tǒng)，那么，如何準(zhǔn)確預(yù)測缺血與出血的風(fēng)險(xiǎn)，這二者權(quán)衡利弊，對的治療和預(yù)后至關(guān)重要。本文就評分和評分在中的應(yīng)用作一綜述。一、評分的起源及發(fā)展研究是從年開始的，在全球個國家、近在大量加拿大患者中驗(yàn)證了危險(xiǎn)評分對于各種患者院內(nèi)病死率的預(yù)測價(jià)值，結(jié)果顯示，在這些患者中，危險(xiǎn)評分可以很好地區(qū)分高?；颊吆偷臀；颊?。這種優(yōu)越的區(qū)分能力并不會受到管理進(jìn)步的影響，而且在所有患者和整個觀察過程中都很明顯。隨即在年等危險(xiǎn)分層進(jìn)行

3、規(guī)范的降脂治療。繼續(xù)深入隨訪了研究涵蓋的例加拿大患者，旨在明確這類患者是否根據(jù)等依據(jù)時間將其分為三組：年，家醫(yī)院開展的針對所有類型的注冊研究，是一項(xiàng)大型的前瞻性循證醫(yī)學(xué)觀察研究。旨在為臨床提供更多的治療選擇依據(jù)。在此基礎(chǔ)上于年開展（即擴(kuò)展的），截至年，已有個國家、家醫(yī)院參與，累計(jì)納入例患者，是對的極大補(bǔ)充年，年，監(jiān)測了血脂水平和他汀治療情況。結(jié)果顯示，暢的患者定期監(jiān)測血脂，而暢的患者接受了他汀藥物降脂治療，相對于未接受降脂治療的患者而言，這類患者更年輕，危險(xiǎn)評分更低（暢）。從研究加拿大患者病例中，我們發(fā)現(xiàn)大部分加拿大患者，尤其是那些高?；颊撸ㄔu分），并沒有按照指南規(guī)律降脂治療。也就是說，即使通

4、過評分將患者危險(xiǎn)分層，那些高?；颊卟⑽吹玫揭?guī)范的管理。等呼吁加強(qiáng)加拿大患者根據(jù)危險(xiǎn)分層進(jìn)行規(guī)范降脂治療。來自德國的一項(xiàng)最新研究提示我們：在非段抬高性心肌梗死患者中可能發(fā)現(xiàn)了一種新的評分的預(yù)測因子。等。到目前為止，已有個國家、家醫(yī)院參與，累計(jì)納入患者總數(shù)超過例，并以每年納入超過例患者的速度遞增。評分主要用于預(yù)測院內(nèi)病死率。等研究發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)評分的個預(yù)測預(yù)后的危險(xiǎn)因子風(fēng)險(xiǎn)比（，）分別為：（）年齡（每增加歲，增加暢）；（）心率（每增加次，增加暢）；（）收縮壓（每降低，增加暢）；（）肌酐（自起，每增加暢，增加）；（）分級（每增加一個級別，增加）；（）有無已知心臟事件（有，增加）；（）心肌損傷標(biāo)志物（顯著異

5、常，增加暢）；（）段（有動態(tài)變化，增加暢）。具體積分如表。二、評分在各國患者中的應(yīng)用為了評價(jià)評分與印第安患者冠狀動脈病變的關(guān)系，等研究了例住院唱患者，計(jì)算其唱）和唱水平，以個月全因死亡和非致死性心肌梗死為主要終點(diǎn)事件。同時，為獲得唱和唱個月評估死亡和非致死性心肌梗死的可能性，等評分，檢測其生長分化因子（，采取了一種新的統(tǒng)計(jì)方法，也是首次提供了一種簡單的計(jì)算方法，便于臨床醫(yī)師更準(zhǔn)確地評估住院患者使用評分和檢測一種標(biāo)記物水平的風(fēng)險(xiǎn)。最終等的結(jié)論是：檢測住院患者體內(nèi)唱的水平可提高評分的預(yù)測價(jià)值。這預(yù)示著評分一個新的預(yù)測因子的誕生?；谘芯康闹饕芯繉ο髞碜杂诒泵乐?、南美洲、研究調(diào)查了例印第安患者，以

6、全因死亡和二次心肌梗死為聯(lián)合終點(diǎn)事件，通過受試者工作特征（，）曲線檢驗(yàn)了評分的準(zhǔn)確性。結(jié)果表明：低收縮壓（暢，暢），段動態(tài)改變（暢，暢）以及心肌損傷標(biāo)志物陽性（暢，暢）均與終點(diǎn)事件的發(fā)生強(qiáng)烈相關(guān)。年齡大于歲（暢，暢），分級級（暢，暢）的患者也與終點(diǎn)事件相關(guān)，但與之相比，血肌酐暢更具：暢唱?dú)W洲、新西蘭和日本等國家，目前評分在中國人群中應(yīng)用的研究相對匱乏。年等患者，顯示危險(xiǎn)評分預(yù)測的患者的病死率與實(shí)研究例亞洲際病死率相符，但有些過高估計(jì)高危組患者的病死率。循證醫(yī)學(xué)治療的進(jìn)步、地理區(qū)域的差別、低?；颊叩谋壤^時，需要在這些方面進(jìn)行校正作者單位：北京，中日友好醫(yī)院心內(nèi)科小都影響著危險(xiǎn)評分的準(zhǔn)確性，因此

7、應(yīng)用該危險(xiǎn)評分。通訊作者：王勇，：中華臨床醫(yī)師雜志（電子版）年月第卷第期（），表危險(xiǎn)評分系統(tǒng)項(xiàng)目分級心率次次次次次次次次得分收縮壓年齡歲歲歲歲歲歲歲危險(xiǎn)因素入院前心臟停搏段下移心肌酶升高項(xiàng)目得分評估內(nèi)容紅細(xì)胞壓積血肌酐清除率表風(fēng)險(xiǎn)評分內(nèi)容評分評估內(nèi)容性別男女是否有心力衰竭否是既往血管疾病否是糖尿病否是收縮壓評分心率次次次次次次次注：極低危分，低危分，中危分，高危分，極高危分注：根據(jù)患者的危險(xiǎn)因素進(jìn)行評分，最后將各積分加和三、風(fēng)險(xiǎn)評分對并發(fā)癥的最新應(yīng)用隨著患者逐年增多，其缺血性并發(fā)癥也逐漸呈上升趨勢。我們有必要關(guān)注風(fēng)險(xiǎn)評分對并發(fā)癥的應(yīng)用。據(jù)統(tǒng)計(jì)，住院患者腦卒中發(fā)生率逐年升高，由升高到暢。同時，由

8、于冠狀動脈造影的普及，其發(fā)生對比劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)也有所增高，最新研究表明，風(fēng)險(xiǎn)評分可以對缺血性腦卒中和對比劑腎病進(jìn)行很好的風(fēng)險(xiǎn)評估。使用評分對患者發(fā)生缺血性腦卒中進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，旨在建立一種簡單的預(yù)測方法，以幫助臨床醫(yī)師面對這些高?；颊咄话l(fā)臨床事件的急診處理。該研究數(shù)據(jù)采集均來自研究，即年月至年月，來自個國家，所醫(yī)院，例患者。研究結(jié)果證明：冠狀動脈搭橋術(shù)和術(shù)增加了腦卒中危險(xiǎn)。同時也確定了缺血性腦卒中的個危險(xiǎn)因素：高齡、心房顫動、心肌標(biāo)記物年等陽性、收縮壓，段動態(tài)改變、無吸煙史、分級級、低體重（統(tǒng)計(jì)值暢）。故而等得出結(jié)論：風(fēng)險(xiǎn)評分可以方便、準(zhǔn)確地預(yù)測住院患者發(fā)生缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)。最新研究表明，風(fēng)險(xiǎn)評分

9、還能預(yù)測腎功能正常的患者發(fā)生對比劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)。唱í等評估了腎功能正常的急性心肌梗死患者冠狀動脈造影術(shù)后對比劑腎病的發(fā)病率、臨床評估及預(yù)后。我們研究了腎小球?yàn)V過率（暢）的例患者，將對比劑腎病定義為以下三個階段：即造影后血肌酐升高，暢和暢。其對應(yīng)的對比劑腎病發(fā)生例數(shù)分別為例（暢），例（暢）和例（暢）。多變量分析表明，評分升高（）是對比劑腎病獨(dú)立的危險(xiǎn)因素（以血肌酐升高和暢兩者為參考定義）。血肌酐升高暢是出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。血肌酐升高暢是住院心血管事件（包括死亡、急性心肌梗死和心力衰竭）的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。唱í等的研究揭示了評分一項(xiàng)全新的功能，用唱í的一句話總結(jié)：評分是一個

10、很的風(fēng)險(xiǎn)。四、風(fēng)險(xiǎn)評分與其他幾種評分優(yōu)劣勢對比皮冠狀動脈介入（）的患者做了一項(xiàng)回顧分析，分別用é唱í等好的工具，它可以預(yù)測腎功能正常的患者發(fā)生對比劑腎病對年收集的例急診徑評分、評分、評分和評分對每一例患者進(jìn)行和年的死亡率、再發(fā)心肌梗死率、靶血管血運(yùn)重建率評估（通過曲線和回歸分析計(jì)算統(tǒng)計(jì)值）。研究結(jié)果表明：評分、評分、評分和評分在高危患者中預(yù)測和年病死率具有極大優(yōu)勢（統(tǒng)計(jì)值暢暢），均能很好地預(yù)測術(shù)后患者死亡率的風(fēng)險(xiǎn)，其中，評分、評分和評分更具準(zhǔn)確性。而以上四種評分對再次心肌梗死和靶血管血運(yùn)重建的預(yù)測價(jià)值中華臨床醫(yī)師雜志（電子版）年月第卷第期（），有待進(jìn)一步研討（統(tǒng)計(jì)值暢暢）。

11、來自意大利的等總結(jié)了系統(tǒng)的研究，對比了歷年來所有關(guān)于危險(xiǎn)評分的研究，共分為三類：即研究（評估不穩(wěn)定心絞痛；非段抬高心肌梗死；段抬高型心肌梗死），研究和研究。國際上正式發(fā)表了個有效研究（包括例患者）和個衍生研究（包括例患者）。其中，評分不管在短期隨訪（暢，暢暢）還是長期隨訪（暢，暢暢）上均顯示了最好的評估效果。我們可以認(rèn)為，在迄今為止所有危險(xiǎn)評分的研究中，評分和評分是應(yīng)用最廣泛的，其中評分更為推薦。等的研究也向我們提出一個新的思路：可能還存在一些其他的有效的危險(xiǎn)評分，這需要我們進(jìn)一步深入的研究。五、評分的不足之處評分可說是一項(xiàng)很好的工具指導(dǎo)臨床對患者規(guī)范危險(xiǎn)分層并指導(dǎo)治療，節(jié)省了不少人力、物力，

12、但評分仍存在不足之處，需要我們進(jìn)一步完善。等統(tǒng)計(jì)了來自研究的例患者（年），其中例需要透析治療。眾所周知，終末期腎病容易發(fā)生，但是患者接受透析治療的預(yù)后我們知之甚少，且接受透析治療的患者最易發(fā)生的類型是非段抬高型心肌梗死，發(fā)生率約為（），而未透析患者發(fā)生率僅（）。等的研究結(jié)果表明：接受透析治療的患者住院病死率居然比使用評分評估的病死率要高（預(yù)測暢，實(shí)際，暢），個月致死率或再發(fā)心肌梗死率分別為（預(yù)測）和（實(shí)際），暢。因此，等得出結(jié)論：在現(xiàn)今多國研究中，僅的患者接受透析治療，這類患者更易出現(xiàn)非段抬高型心肌梗死，而且具有很高的住院死亡率和個月病死率，而現(xiàn)今的評分低估了這類透析患者發(fā)生主要事件的風(fēng)險(xiǎn)。這

13、可以說是最新發(fā)現(xiàn)的評分的一個弊端。六、出血與缺血權(quán)衡利弊，評分的誕生評分重在缺血性疾病的危險(xiǎn)評估，而既往研究對于出血風(fēng)險(xiǎn)量化評估手段較為落后，研究填補(bǔ)了這項(xiàng)空白，為基線出血風(fēng)險(xiǎn)的評價(jià)提供了新的量化工具。唱唱管理指南首次推薦了評分用于評估唱患者院內(nèi)的出血風(fēng)險(xiǎn)。出血風(fēng)險(xiǎn)評分來自于注冊研究的例患者（導(dǎo)出隊(duì)列），進(jìn)一步在例患者（驗(yàn)證隊(duì)列）中得到了驗(yàn)證，總體來說，積分法是在美國家醫(yī)院例患者的臨床數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上建立的。最初是作為非段抬高型心肌梗死院內(nèi)出血的基線風(fēng)險(xiǎn)評估，且該模型可以有效識別接受種和種抗血小板藥物，接受有創(chuàng)和保守治療的出血風(fēng)險(xiǎn)。評分包括入院時的個指標(biāo)，即：性別（女性）、糖尿病史、既往血管疾病史、

14、心率、收縮壓、充血性心力衰竭的體征、基線血細(xì)胞比容和肌酐清除率。其具體積分方法如表。隨著出血評分的增加，患者大出血的發(fā)生率增加。評分中并未包括住院后的治療，但是研究顯示出血評分能夠一致地鑒別各個治療亞組。無論患者采取的是何種治療，評分均能夠鑒別出血風(fēng)險(xiǎn)，毫無疑問這擴(kuò)大了評分在臨床上的應(yīng)用范圍。從表面上看，出血風(fēng)險(xiǎn)的分層增加了臨床醫(yī)師的工作負(fù)擔(dān)，但是這一做法無疑有利于制定更安全的診療策略，從而減少出血帶來的醫(yī)患矛盾，使得醫(yī)患雙方均有所收益，因此此種危險(xiǎn)分層工具值得在臨床推廣應(yīng)用。唱等收集了西班牙年月至年月的例非段抬高型心肌梗死患者。每例患者都分別計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)評分、校正統(tǒng)計(jì)值、適合度檢驗(yàn)。結(jié)果表明危險(xiǎn)

15、分層與出血事件的發(fā)生率呈正相關(guān)：極低危暢；低危暢；中危暢；高危暢；極高危暢（暢）。對于抗栓藥物治療人群（不管是否達(dá)到種以上）和已接受種抗栓藥物治療人群（不管是否治療），使用評分評估其出血風(fēng)險(xiǎn)具有很好的統(tǒng)計(jì)學(xué)效果，統(tǒng)計(jì)值分別為暢、暢、暢和暢，而對于未接受治療僅使用種抗栓藥物治療的人群，其統(tǒng)計(jì)值只有暢，說明這類人群的出血風(fēng)險(xiǎn)評估有待進(jìn)一步商討。等應(yīng)用評分評估了患者長期死亡率的風(fēng)險(xiǎn)，他們根據(jù)研究，入選了個與長期死亡率有關(guān)的個體變量。結(jié)果證明：其中個個體變量具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可應(yīng)用于長期死亡風(fēng)險(xiǎn)評分。因此我們可以認(rèn)為：的老年患者的長期死亡率的風(fēng)險(xiǎn)，是可以通過某些預(yù)測因子而準(zhǔn)確地預(yù)測的，這種預(yù)測可直接影響

16、臨床決策及預(yù)后。七、總結(jié)及展望對臨床醫(yī)師是一個巨大的挑戰(zhàn)，其危險(xiǎn)評分是臨床介入治療決策的基石。評分和評分分別關(guān)注于缺血風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)的評估，它們以其各自絕對的優(yōu)勢占領(lǐng)著抗栓治療與出血風(fēng)險(xiǎn)平衡的市場。唱唱管理指南也指出：出院前運(yùn)用評分，可預(yù)測患者院外長期缺血事件再發(fā)或死亡風(fēng)險(xiǎn)，有助于指導(dǎo)患者出院后規(guī)范實(shí)施長期的二級預(yù)防治療，提高雙聯(lián)抗血小板、降壓、調(diào)脂等藥物治療的依從性。同時評分指導(dǎo)著這類患者抗栓治療時出血的風(fēng)險(xiǎn)評估，我們在臨床上應(yīng)權(quán)衡利弊，盡快達(dá)到缺血與出血的平衡。當(dāng)然這二者都存在不足之處，我們也期待能有更完善缺血、出血風(fēng)險(xiǎn)評估工具的誕生。參考文獻(xiàn)，唱唱：，：唱，唱，：唱，：，：唱，：唱，：唱唱，唱（）唱