關(guān)節(jié)鏡下半腱肌、股薄肌腱重建前交叉韌帶

1、摘要：目的關(guān)節(jié)鏡下以半腱肌、股薄肌腱重建膝前交叉韌帶，分析影響療效的因素。方法自2002年12月至2004年6月，關(guān)節(jié)鏡下endobuttonl固定四股繩肌腱修復(fù)膝前交叉韌帶損傷66 例72膝。膝前小切口取半腱肌腱、股薄肌腱修整、對(duì)折后成四股，分別建立脛骨隧道及股骨隧道，用Endobutton和門(mén)形釘固定肌腱，重建ACL的解剖結(jié)構(gòu)和生理功能。術(shù)后即行功能鍛練。結(jié)果66 例患者得到隨訪，隨訪時(shí)間1330個(gè)月，平均22.25個(gè)月。術(shù)前Lachman征()，術(shù)后Lachman征()。術(shù)前Lysholm評(píng)分從27分到71分，平均53.75分；術(shù)后Lysholm評(píng)分從70分到99分，平均90.83分，術(shù)

2、前、術(shù)后評(píng)分有顯著性差異(t2.23，P0.05)。結(jié)論繩肌腱具有良好的抗拉強(qiáng)度和剛度，在關(guān)節(jié)鏡下用四股繩肌腱重建膝前交叉韌帶是一種療效可靠的治療方式。關(guān)鍵詞：前交叉韌帶；關(guān)節(jié)鏡；重建；繩肌腱ACL Reconstruction Using Hamstring Tendons under ArthroscopyAbstract： ObjectiveTo analysis the factors affecting the effects of arthroscopic ACL reconstruction using hamstring tendons. MethodsFrom Dec 200

3、2 to June 2004， sixtysix patients， 72 ACL injured knees underwent arthroscopic hamstrings graft reconstruction using the quadruped Endobutton fixation procedure. After being harvested through a small anterior opening of the knee，the hamstring graft was folded into quadruped， and was then anchored in

4、to the tibial and the femoral tunnels using respectively the Endobutton and the doorshaped button. The anatomical structure and the biomechanical function of the ACL were restored. Results The postoperative Lachman test ranging from 27 to 71 (mean 22.25) was significantly higher than that of the pre

5、operative one which ranged from 70 to 99 (menan 90.83) (P0.05， t2.23). Conclusion Hamstring tendons have a high resistance to strain and a good stiffness. Arthroscopic quadruped Endobutton procedure of is a reliable procedure for ACL reconstruction.Key words： anterior cruciate ligament； arthroscopy；

6、 reconstruction； hamstring tendons 自2002年12月至2004年6月，我科共收治膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)斷裂患者66 例，72膝，對(duì)這66 例患者均進(jìn)行了關(guān)節(jié)鏡檢查、前交叉韌帶重建術(shù)，術(shù)后取得了良好的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。1 臨床資料1.1 一般資料本組共66 例，男42 例，女22 例；年齡1443 歲，平均27.1 歲。病史1個(gè)月4年，到手術(shù)前平均12.9個(gè)月。其中左、右膝各36個(gè)。伴有內(nèi)、外側(cè)半月板損傷的24膝，單側(cè)半月板損傷24膝，共計(jì)48膝，占66.7。6 例合并后交叉韌帶不完全損傷。1.2

7、臨床表現(xiàn)均有外傷史，其中運(yùn)動(dòng)損傷40 例，車(chē)禍傷18 例，高處墜落傷3 例，其他5 例。患者有患側(cè)膝關(guān)節(jié)前后向不穩(wěn)定，不能作劇烈運(yùn)動(dòng)，影響行走，反復(fù)出現(xiàn)打軟腿。1.3 查體股四頭肌明顯萎縮。健側(cè)與患側(cè)對(duì)比，髕上10 cm周徑差值大于3 cm，Lachman征()，ADT()，垂腿位前抽屜試驗(yàn)()。2 方法2.1 關(guān)節(jié)鏡檢查本組有6 例探查時(shí)見(jiàn)ACL上、下止點(diǎn)均附著良好，探鉤牽拉時(shí)有張力，但上止點(diǎn)位置低，且無(wú)光澤，去除表面滑膜，逐漸有斷裂的韌帶纖維暴露，直至最終與粘連的后交叉韌帶安全分離。2.2 移植物取材及處理顯露股薄肌和半腱肌肌腱后，在屈膝90位取出，分別編織，對(duì)折后成四股。通常直徑在78

8、mm，以7 mm為最多見(jiàn)。以20 N力行預(yù)張力牽引15 min。2.3 脛骨隧道準(zhǔn)備定位于外側(cè)半月板前角游離緣延長(zhǎng)線與內(nèi)側(cè)髁間嵴外側(cè)斜坡根部的交點(diǎn)。2.4 股骨隧道準(zhǔn)備定位器經(jīng)脛骨隧道置入，屈膝90，左側(cè)在1點(diǎn)位，右側(cè)在11點(diǎn)位。骨道后壁厚度以1 mm為最佳。再以4.5 mm鉆頭鉆透骨皮質(zhì)，測(cè)量隧道深度，選擇相應(yīng)的Endobutton。2.5 植入、固定移植材料對(duì)折后肌腱串聯(lián)在Endobutton上，順牽引針沿脛骨、股骨方向，將移植肌腱置入，翻轉(zhuǎn)Endobutton，伸膝位用2枚門(mén)型釘在脛骨隧道外固定肌腱末端。在門(mén)型釘固定時(shí)，應(yīng)避免門(mén)型釘卡斷肌腱末端及牽引線。2.6 術(shù)后康復(fù)術(shù)后即使用活動(dòng)夾板

9、支具，術(shù)后第1天開(kāi)始做靜力肌力鍛煉，術(shù)后1周屈膝至90，扶雙拐患肢部分負(fù)重行走，術(shù)后6周完全負(fù)重行走。支具使用8周。3 結(jié)果66 例患者均獲得隨訪，時(shí)間1330個(gè)月，平均22.25個(gè)月。臨床檢查：術(shù)前66 例72膝Lachman征、ADT均為陽(yáng)性，術(shù)后檢查均為陰性。根據(jù)Lysholm評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)1，對(duì)跛行、支撐、交鎖、不穩(wěn)定、疼痛、腫脹、爬樓、下蹲等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，術(shù)前評(píng)分從27分到71分，平均53.75分；術(shù)后評(píng)分從70分到99分，平均90.83分，手術(shù)前后評(píng)分有顯著性差異(t2.23，P0.05)。4 討論ACL一旦損傷就會(huì)引起膝關(guān)節(jié)不同程度的不穩(wěn)定，影響運(yùn)動(dòng)功能，若未及時(shí)治療或治療不當(dāng)，則會(huì)進(jìn)

10、一步造成關(guān)節(jié)的損壞。目前ACL關(guān)節(jié)鏡下重建是ACL損傷后通行的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。4.1 移植材料的選擇ACL的重建材料多種多樣，大致分為三類(lèi)：a)人工材料；b)同種異體材料，如異體骨髕腱骨復(fù)合物，闊筋膜等，其臨床應(yīng)用效果良好2，但來(lái)源較少，價(jià)格高，限制了臨床應(yīng)用；c)自體材料，如骨髕腱骨復(fù)合物、股四頭肌肌腱、半腱肌和股薄肌腱3等。骨髕腱骨是公認(rèn)的最有效的移植替代物，被認(rèn)為是ACL自體移植物的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但是，由于術(shù)后髕前痛，手術(shù)損傷髕前裝置而引起的術(shù)后并發(fā)癥較多4，逐漸被半腱肌和股薄肌腱所取代。繩肌腱作為重建材料具有良好的抗拉強(qiáng)度和剛度5。Zarzycki6證實(shí)，移植肌腱的強(qiáng)度與其直徑有正相關(guān)性，

11、四股繩肌腱最大載荷強(qiáng)度可達(dá)正常ACL強(qiáng)度的2.5倍。Maeda7認(rèn)為，繩肌腱的直徑只要不小于7 mm就可以具有良好的抗拉強(qiáng)度。并且，繩肌腱獲取后，經(jīng)超聲檢查，肌腱能夠再生8，對(duì)取材側(cè)膝關(guān)節(jié)的功能影響很小9。一組患者有12 例在術(shù)后一年半取釘時(shí)探查膝關(guān)節(jié)，鏡下見(jiàn)重建韌帶外形完整，光澤好，表面有可見(jiàn)毛細(xì)血管的滑膜組織覆蓋，在做ADT時(shí)張力良好。本組有4 例肌腱取材后直徑為6 mm，3 例女性，1 例男性，術(shù)后2年門(mén)診復(fù)查，穩(wěn)定性良好。因此，以四股繩肌腱作為重建ACL的替代物可以取得良好的臨床效果。4.2 骨隧道的位置ACL分為前內(nèi)束和后外束，呈螺旋形走行，其骨面的附著點(diǎn)偏長(zhǎng)，與骨之間呈片狀接觸，在

12、伸屈過(guò)程中，兩束交叉扭轉(zhuǎn)，增強(qiáng)了穩(wěn)定關(guān)節(jié)的作用。在不同的角度時(shí)其各自所起的作用也不同，后外束在屈膝030時(shí)最緊張，而前內(nèi)束則在屈膝90以后才緊張10。移植材料不能做到與骨的面狀接觸，只能盡可能模擬生理狀態(tài)下ACL的運(yùn)動(dòng)軌跡。在膝關(guān)節(jié)生理活動(dòng)范圍內(nèi)，無(wú)論膝關(guān)節(jié)屈伸度數(shù)如何，前后交叉韌帶總是要求保持等長(zhǎng)。移植物的等長(zhǎng)是由股骨和脛骨隧道的位置決定的，股骨隧道的位置是決定移植物等長(zhǎng)的最主要因素。在ACL兩束中，前內(nèi)束對(duì)等長(zhǎng)起決定作用，單束重建力求恢復(fù)前內(nèi)束的等長(zhǎng)性11。股骨隧道定位在左膝1點(diǎn)位，右膝11點(diǎn)位12，最常見(jiàn)的錯(cuò)誤是定位偏前，導(dǎo)致ACL重建后屈膝受限，或屈膝時(shí)斷裂。股骨隧道應(yīng)盡可能靠近后壁，

13、本組病例隧道距后壁僅為12 mm。脛骨隧道雖然等長(zhǎng)區(qū)較大，但如果定位偏前，伸膝時(shí)重建ACL會(huì)與髁間窩頂壁撞擊，定位偏外會(huì)與髁間窩外側(cè)壁撞擊。Berns等13發(fā)現(xiàn)，如脛骨隧道偏前，重建ACL與髁間窩接觸壓力會(huì)增加，反復(fù)磨損，會(huì)導(dǎo)致韌帶松弛，引起膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)14。理想的脛骨隧道位置應(yīng)在ACL下止點(diǎn)的中心。我們使用點(diǎn)對(duì)點(diǎn)定位器，與脛骨矢狀面成25，與脛骨平臺(tái)通常為40，關(guān)節(jié)內(nèi)定位于外側(cè)半月板前角游離緣的延長(zhǎng)線與內(nèi)側(cè)髁間嵴外側(cè)斜坡根部的交點(diǎn)，這樣，在屈膝90位時(shí)經(jīng)脛骨隧道置入股骨定位器，可以方便地精確定位。若肌腱較短，可適當(dāng)加大屈膝角度進(jìn)行調(diào)整。本組病例術(shù)中作動(dòng)態(tài)檢查時(shí)，見(jiàn)重建ACL與髁間窩頂壁及側(cè)壁均

14、未發(fā)生撞擊。在復(fù)查的12 例中，3 例髁間窩外側(cè)壁骨贅增生，與ACL撞擊，行髁間窩成型，但均未見(jiàn)重建ACL出現(xiàn)磨損、松馳。4.3 移植物的固定移植物常見(jiàn)固定方式有多種，如應(yīng)用正確，都能獲得可靠的固定。Endobutton依靠微孔鋼板懸吊肌腱，腱骨之間可以達(dá)到良好愈合，強(qiáng)度接近骨骨間固定強(qiáng)度。但是，由于Endobutton的懸吊，肌腱的固定點(diǎn)與ACL的解剖止點(diǎn)相距較遠(yuǎn)。Ishibashi等15報(bào)告，移植物固定點(diǎn)與ACL自然附著點(diǎn)近，可以取得比遠(yuǎn)離解剖位點(diǎn)更好的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定效果。LInsalata等16報(bào)告，移植物的固定點(diǎn)遠(yuǎn)離解剖位點(diǎn)，骨道增寬的比例明顯增高。移植物在骨道內(nèi)的微動(dòng)方式有兩種：一種是沿

15、骨道的長(zhǎng)軸微動(dòng)，另一種是在骨道內(nèi)矢狀面上的擺動(dòng)17，即“雨刷樣擺動(dòng)”，這兩種微動(dòng)都可以導(dǎo)致骨道增寬。但是，骨道增寬的原因還有很多，如隧道鉆孔時(shí)熱效應(yīng)引起的細(xì)胞壞死，移植物重塑，以及骨隧道位置不正確等。有學(xué)者認(rèn)為，骨隧道擴(kuò)大是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，是移植物失效的早期指征。但也有許多學(xué)者認(rèn)為，骨隧道擴(kuò)大與臨床結(jié)果之間沒(méi)有相關(guān)性18、19。我們認(rèn)為，任何固定方式在早期均會(huì)有微動(dòng)，造成骨隧道擴(kuò)大，而Endobutton由于對(duì)骨道壁不造成壓力，可以使股骨骨道后壁很薄，更接近解剖點(diǎn)。本組患者術(shù)后臨床癥狀改善明顯，尚未出現(xiàn)關(guān)節(jié)不穩(wěn)定表現(xiàn)，效果滿意。4.4 康復(fù)程序的影響ACL重建術(shù)后患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練可以避免膝關(guān)

16、節(jié)粘連僵硬，改善肌力，增強(qiáng)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。但是在移植物與骨道間完全愈合前，患肢過(guò)早負(fù)重活動(dòng)會(huì)影響關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性20。余家闊21對(duì)術(shù)后采取激進(jìn)和保守康復(fù)程序的兩組患者進(jìn)行對(duì)比(激進(jìn)程序組患者在術(shù)后4周完全屈膝，術(shù)后即刻完全負(fù)重；保守組術(shù)后6周內(nèi)屈膝不超過(guò)90，部分負(fù)重)，激進(jìn)組的骨道增寬較保守組明顯。本組患者術(shù)后1周在活動(dòng)支具保護(hù)下被動(dòng)屈膝可達(dá)90，術(shù)后4周被動(dòng)屈膝120，主動(dòng)屈膝90，術(shù)后6周完全負(fù)重，程序相對(duì)保守，但除1 例因怕疼術(shù)后1個(gè)月時(shí)被動(dòng)屈膝不能達(dá)到90，行手法推拿后改善外，均未出現(xiàn)關(guān)節(jié)粘連，術(shù)后3個(gè)月時(shí)均能完全屈膝?；颊呒×毩?xí)采用踝泵、肌四頭肌收縮、直腿抬高、半蹲等方法，在患者出院時(shí)均

17、給予康復(fù)計(jì)劃一份，詳細(xì)說(shuō)明練習(xí)要點(diǎn)，且有電話追訪，但隨訪結(jié)果顯示肌力恢復(fù)結(jié)果不理想，髕上10 cm周徑均小于健側(cè)1 cm以上。追問(wèn)患者，在患肢恢復(fù)正常行走后，均不能按頻率和數(shù)量堅(jiān)持肌力鍛煉。本組患者6 例在活動(dòng)量加大后會(huì)出現(xiàn)打軟腿情況，但Lachman征()，ADT()，髕上10 cm周徑較術(shù)前無(wú)改善。因此，在隨訪過(guò)程中對(duì)肌力練習(xí)，尤其是股四頭肌的練習(xí)應(yīng)予以特別重視，并不斷督促。肌力的改善較關(guān)節(jié)活動(dòng)度的恢復(fù)要困難得多。參考文獻(xiàn)：1Lysholm J，Gillquist J.Evaluation of knee ligament surgery results with special emph

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