生兒敗血癥課件

1、6版版第第生兒敗血癥新生兒敗血癥新生兒敗血癥 兒科教研室 鄭 兵 6版版第第生兒敗血癥 定義：定義： 指新生兒期病原體侵入血液循環(huán)指新生兒期病原體侵入血液循環(huán),并并在其中生長(zhǎng)、繁殖，產(chǎn)生毒素而造成的在其中生長(zhǎng)、繁殖，產(chǎn)生毒素而造成的全身感染性疾病。全身感染性疾病。生兒敗血癥發(fā)發(fā) 生生 率率活產(chǎn)嬰占活產(chǎn)嬰占1%10%極低出生體重兒占極低出生體重兒占164 長(zhǎng)期住院者長(zhǎng)期住院者300 w 高危因素：w 早產(chǎn)兒w 極低體重兒w 侵入性檢查，操作w 經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合應(yīng)用多種抗生素生兒敗血癥敗血癥敗血癥-死亡率死亡率w發(fā)展中國(guó)家： 9.812% lLOS 47.5%VOSEOS (P LOS6版版第第生兒敗血

2、癥1.1.新生兒免疫特點(diǎn)新生兒免疫特點(diǎn) 非特異性免疫功能非特異性免疫功能 特異性免疫功能特異性免疫功能2.2.感染途徑感染途徑3.3.病原菌病原菌病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制6版版第第生兒敗血癥 細(xì)菌入侵后是否發(fā)展為敗血癥取決于細(xì)菌入侵后是否發(fā)展為敗血癥取決于 細(xì)菌的毒力細(xì)菌的毒力 數(shù)量數(shù)量 入侵方式入侵方式 入侵時(shí)間入侵時(shí)間 新生兒當(dāng)時(shí)的免疫狀態(tài)新生兒當(dāng)時(shí)的免疫狀態(tài) 特異性、非特異性免疫功能特異性、非特異性免疫功能6版版第第生兒敗血癥v屏障功能屏障功能v淋巴結(jié)淋巴結(jié)v補(bǔ)體補(bǔ)體v中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞v單核細(xì)胞單核細(xì)胞非特異性免疫功能非特異性免疫功能6版版第第生兒敗血癥 屏障功能差屏障功能差 6

3、版版第第生兒敗血癥血腦屏障功能不全血腦屏障功能不全 細(xì)菌性腦膜炎細(xì)菌性腦膜炎 6版版第第生兒敗血癥6版版第第生兒敗血癥特異性免疫功能特異性免疫功能 體液免疫體液免疫 IgG IgG 來自母體，胎齡愈小，含量愈低來自母體，胎齡愈小，含量愈低 早產(chǎn)兒更易感染。早產(chǎn)兒更易感染。 IgMIgM和和IgA IgA 不能通過胎盤，新生兒含量低不能通過胎盤，新生兒含量低 對(duì)對(duì)G G- - 桿菌易感。桿菌易感。 6版版第第生兒敗血癥 未接觸特異性抗原未接觸特異性抗原T T細(xì)胞處于細(xì)胞處于navenave狀態(tài)狀態(tài)細(xì)胞因子細(xì)胞因子不能有效輔助不能有效輔助B B細(xì)胞、巨細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞。噬細(xì)胞、自然殺傷

4、細(xì)胞。 細(xì)胞免細(xì)胞免疫疫6版版第第生兒敗血癥6版版第第生兒敗血癥感染途徑 產(chǎn)前感染母菌血癥母菌血癥或或其它感染其它感染病原菌經(jīng)胎盤感染胎兒病原菌經(jīng)胎盤感染胎兒 6版版第第生兒敗血癥6版版第第生兒敗血癥6版版第第生兒敗血癥產(chǎn)鉗產(chǎn)鉗6版版第第生兒敗血癥感染途徑感染途徑 產(chǎn)后感染產(chǎn)后感染 皮膚皮膚臍部臍部消化道消化道呼吸道呼吸道6版版第第生兒敗血癥靜脈留置針靜脈留置針吸痰吸痰近年隨著極低出生體重兒近年隨著極低出生體重兒存活率明顯提高，存活率明顯提高，醫(yī)源性感染有增加趨勢(shì)醫(yī)源性感染有增加趨勢(shì) !醫(yī)務(wù)人員的手醫(yī)務(wù)人員的手機(jī)械通氣機(jī)械通氣6版版第第生兒敗血癥6版版第第生兒敗血癥 不同地區(qū)和年代而異不同地區(qū)

5、和年代而異我國(guó)我國(guó) 最多見最多見 葡萄球菌葡萄球菌 其其 次次 大腸桿菌等大腸桿菌等G G 桿菌桿菌葡萄球菌葡萄球菌大腸桿菌大腸桿菌6版版第第生兒敗血癥近年近年 機(jī)會(huì)致病菌機(jī)會(huì)致病菌（表皮葡萄球菌、綠膿桿菌、（表皮葡萄球菌、綠膿桿菌、 克雷伯桿菌等）、克雷伯桿菌等）、產(chǎn)氣莢膜梭菌、厭氧菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌、厭氧菌、 耐藥菌株耐藥菌株有增加趨勢(shì)。有增加趨勢(shì)。綠膿桿菌綠膿桿菌表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌克雷伯桿菌克雷伯桿菌6版版第第生兒敗血癥產(chǎn)氣莢膜梭菌產(chǎn)氣莢膜梭菌厭氧菌厭氧菌6版版第第生兒敗血癥新的致病菌新的致病菌 空腸彎曲菌空腸彎曲菌及及幽門螺桿菌幽門螺桿菌等等幽門螺桿菌幽門螺桿菌空腸彎曲菌空腸彎曲菌

6、6版版第第生兒敗血癥發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)達(dá)國(guó)家 B B族溶血性鏈球菌族溶血性鏈球菌, ,李斯特菌李斯特菌 B B族溶血性鏈球菌族溶血性鏈球菌 李斯特菌李斯特菌6版版第第生兒敗血癥 根據(jù)發(fā)病時(shí)間分根據(jù)發(fā)病時(shí)間分早發(fā)型早發(fā)型和和晚發(fā)型。晚發(fā)型。 早發(fā)型早發(fā)型v 生后生后7 7天內(nèi)起?。惶靸?nèi)起?。籿 感染發(fā)生在出生前或出生時(shí)；感染發(fā)生在出生前或出生時(shí)；v 由母親垂直傳播引起；由母親垂直傳播引起；v 病原菌以大腸桿菌等病原菌以大腸桿菌等G G 桿菌為主；桿菌為主；v 常呈暴發(fā)性多器官受累，死亡率高。常呈暴發(fā)性多器官受累，死亡率高。6版版第第生兒敗血癥 晚發(fā)型晚發(fā)型v 出生出生7 7天后起?。惶旌笃鸩。?v 感染

7、發(fā)生在出生時(shí)或出生后；感染發(fā)生在出生時(shí)或出生后；v 由水平傳播引起；由水平傳播引起；v 病原菌以葡萄球菌、機(jī)會(huì)致病菌為主；病原菌以葡萄球菌、機(jī)會(huì)致病菌為主；v 常有臍炎、肺炎或腦膜炎等局灶性感染；常有臍炎、肺炎或腦膜炎等局灶性感染；v 死亡率較早發(fā)型低。死亡率較早發(fā)型低。6版版第第生兒敗血癥早期癥狀、體征不典型早期癥狀、體征不典型 “ “五不五不”v反應(yīng)差、嗜睡（反應(yīng)差、嗜睡（不不動(dòng)）；動(dòng)）；v發(fā)熱或體溫發(fā)熱或體溫不不升；升；v不不吃；吃；v不不哭；哭；v體重體重不不增。增。6版版第第生兒敗血癥 有下列表現(xiàn)時(shí)應(yīng)高度懷疑敗血癥有下列表現(xiàn)時(shí)應(yīng)高度懷疑敗血癥: : 1) 1)黃疸黃疸: :有時(shí)是唯一

8、表現(xiàn)有時(shí)是唯一表現(xiàn), ,可迅速加重或退而復(fù)現(xiàn)可迅速加重或退而復(fù)現(xiàn); ; 2) 2)肝脾腫大肝脾腫大: :出現(xiàn)較晚出現(xiàn)較晚, ,輕至中度腫大輕至中度腫大; ; 3) 3)出血傾向出血傾向: :皮膚黏膜瘀點(diǎn)皮膚黏膜瘀點(diǎn), ,瘀斑瘀斑, ,消化道和肺出血消化道和肺出血; ; 4) 4)休克休克: : 5) 5)其他其他: :嘔吐嘔吐, ,腹脹腹脹, ,中毒性腸麻痹中毒性腸麻痹, ,呼吸暫停呼吸暫停, ,青紫青紫; ; 6) 6)可合并肺炎可合并肺炎, ,腦膜炎腦膜炎, ,關(guān)節(jié)炎和骨髓炎等。關(guān)節(jié)炎和骨髓炎等。6版版第第生兒敗血癥 周圍血象周圍血象 白細(xì)胞總數(shù)白細(xì)胞總數(shù) 5510109 9/L/L或或2

9、02010109 9/L;/L; 中性粒細(xì)胞中中性粒細(xì)胞中桿狀核細(xì)胞桿狀核細(xì)胞所占比所占比0.20.2、 出現(xiàn)中毒顆粒或空泡出現(xiàn)中毒顆?；蚩张? ; 血小板計(jì)數(shù)血小板計(jì)數(shù) 10010010109 9/L/L。6版版第第生兒敗血癥 細(xì)菌培養(yǎng)細(xì)菌培養(yǎng) 應(yīng)在用抗生素前做應(yīng)在用抗生素前做; ; 嚴(yán)格消毒嚴(yán)格消毒; ; 取血量要足（至少取血量要足（至少 0 .50 .5）; ; 已用抗生素者作已用抗生素者作L L型細(xì)菌培養(yǎng)型細(xì)菌培養(yǎng); ; 疑為腸源性感染者行厭氧菌培養(yǎng)。疑為腸源性感染者行厭氧菌培養(yǎng)。是金標(biāo)準(zhǔn)是金標(biāo)準(zhǔn)6版版第第生兒敗血癥 腦脊液培養(yǎng)：腦脊液培養(yǎng)：同時(shí)涂片找細(xì)菌同時(shí)涂片找細(xì)菌; ; 尿培尿培

10、養(yǎng)：養(yǎng)： 恥骨上膀胱穿刺取尿液恥骨上膀胱穿刺取尿液; ; 其他培其他培養(yǎng)：養(yǎng)： 胃液、外耳道分泌物培養(yǎng)、皮膚胃液、外耳道分泌物培養(yǎng)、皮膚 拭子、臍殘端等。拭子、臍殘端等。培養(yǎng)陽性僅證培養(yǎng)陽性僅證 實(shí)有細(xì)菌定植，但不能確立診斷。實(shí)有細(xì)菌定植，但不能確立診斷。6版版第第生兒敗血癥 病原菌抗原檢測(cè)病原菌抗原檢測(cè) 標(biāo)本標(biāo)本 血、腦脊液和尿。血、腦脊液和尿。 方法方法 對(duì)流免疫電泳（對(duì)流免疫電泳（CIECIE）、酶聯(lián)免疫吸附試）、酶聯(lián)免疫吸附試 驗(yàn)（驗(yàn)（ELISAELISA）、乳膠顆粒凝集（）、乳膠顆粒凝集（LALA）。）。 基因診斷方法基因診斷方法 鑒別病原菌的生物型和血清型。鑒別病原菌的生物型和血清

11、型。 方法方法 質(zhì)粒分析、限制性內(nèi)切酶分析、核酸雜交、質(zhì)粒分析、限制性內(nèi)切酶分析、核酸雜交、 聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCRPCR）。）。6版版第第生兒敗血癥 急相蛋白急相蛋白 反應(yīng)最靈敏，感染反應(yīng)最靈敏，感染6 68h8h內(nèi)內(nèi)，8 860h60h達(dá)高峰達(dá)高峰 作為細(xì)菌感染的早期指標(biāo)。作為細(xì)菌感染的早期指標(biāo)。 感染控制后迅速感染控制后迅速 評(píng)估抗生素療效和指導(dǎo)抗生素療程。評(píng)估抗生素療效和指導(dǎo)抗生素療程。 6版版第第生兒敗血癥診斷診斷周圍血象、周圍血象、CRPCRP臨床癥狀體征臨床癥狀體征敗血癥？敗血癥？高危因素病史高危因素病史病原菌或病原體抗原檢出病原菌或病原體抗原檢出確診確診6版版第

12、第生兒敗血癥 用藥原則：用藥原則： 早用藥；早用藥； 靜脈、聯(lián)合給藥；靜脈、聯(lián)合給藥； 療程足；療程足； 注意藥物毒副作用。注意藥物毒副作用。 抗生素治療抗生素治療6版版第第生兒敗血癥血培養(yǎng)血培養(yǎng)兩種抗生素靜脈、聯(lián)合兩種抗生素靜脈、聯(lián)合臨床疑有敗血癥臨床疑有敗血癥血培養(yǎng)陽性血培養(yǎng)陽性血培養(yǎng)陰性血培養(yǎng)陰性根據(jù)藥敏選擇用藥藥敏不敏根據(jù)藥敏選擇用藥藥敏不敏感、臨床有效感、臨床有效暫不換藥暫不換藥病情好轉(zhuǎn)病情好轉(zhuǎn)繼續(xù)治療繼續(xù)治療5 57 7日日療程至少療程至少10101414日日有并發(fā)癥有并發(fā)癥3 3周周6版版第第生兒敗血癥1 1周：周：給藥次數(shù)宜減少，每給藥次數(shù)宜減少，每121224h124h1次；

13、次；1 1周：周：每每8 812h 12h 給藥給藥1 1次；次；氨基糖甙類抗生素禁止在新生兒期使用。氨基糖甙類抗生素禁止在新生兒期使用。 注意藥物毒副作用注意藥物毒副作用6版版第第生兒敗血癥 處理嚴(yán)重并發(fā)癥處理嚴(yán)重并發(fā)癥v 休克：新鮮血漿或全血休克：新鮮血漿或全血v 多巴胺或多巴酚丁胺多巴胺或多巴酚丁胺v 清除感染灶清除感染灶v 糾正酸中毒和低氧血癥糾正酸中毒和低氧血癥v 減輕腦水腫減輕腦水腫6版版第第生兒敗血癥支持療法支持療法 注意保溫注意保溫 供給足夠熱卡和液體供給足夠熱卡和液體 維持血糖和血電解質(zhì)在正常水平維持血糖和血電解質(zhì)在正常水平6版版第第生兒敗血癥 免疫療法免疫療法 靜注免疫球蛋白靜注免疫球蛋白 300300500mg/500mg/（kgdkgd），），3 35 5日；日； 交換輸