在心臟手術(shù)中采用自體血回收能否節(jié)約用血

1、在心臟手術(shù)中采用自體血回收能否節(jié)約用血李 丹 閆玉生 蒙 華 黃樹赟（南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院胸心外科，廣州，510282）【摘要】 目的：探討在心臟手術(shù)中使用自體血回收對(duì)患者術(shù)后用血量和引流量的影響。方法：66例擇期心臟手術(shù)患者，根據(jù)術(shù)中自體血回輸量，分配到自體血回輸組(試驗(yàn)1、2組)及非自體血回輸組(對(duì)照組)中。試驗(yàn)1、2組用自體3000p型血液回收機(jī)回收術(shù)中出血，經(jīng)過濾、離心、洗滌后直接回輸給病人。分別統(tǒng)計(jì)術(shù)后輸注異體血液量及術(shù)后心包、縱膈引流液量，同時(shí)分別取手術(shù)前、手術(shù)后24h的靜脈血，測(cè)定血常規(guī)(包括血紅蛋白Hb、紅細(xì)胞壓積Hct和血小板Plt)。結(jié)果：自體血回輸<800ml（試驗(yàn)

2、1組）的患者術(shù)后輸注異體血液量及心包、縱隔引流液量較對(duì)照組均有明顯減少(P<0.05)；自體血回輸組(試驗(yàn)1、2組)病人的Hb、Hct輸血前較手術(shù)前無明顯差異(P0.05)，基本恢復(fù)到正常水平。結(jié)論：在心臟手術(shù)中使用自體血回收能明顯減少輸注異體血液的用量，節(jié)約臨床用血。 【關(guān)鍵詞】 心臟手術(shù) 輸血 自體血回收 節(jié)約用血 血液回收機(jī)在外科手術(shù)中使用血液回收機(jī)（Cell Saver）作為術(shù)中血液保護(hù)方法已廣為應(yīng)用，不少文獻(xiàn)認(rèn)為，應(yīng)用血液回收機(jī)不僅能減少醫(yī)療用血負(fù)擔(dān)，而且能避免異體輸血帶來的各種并發(fā)癥。但是，在心臟及大血管手術(shù)中由于需行體外循環(huán)（cardiopulmonary bypass，C

3、PB），也對(duì)紅細(xì)胞、凝血功能等造成一定的破壞，故同時(shí)使用了血液回收機(jī)洗滌血液會(huì)否加重血液的破壞，從而使術(shù)后輸血量及切口引流量有所增加呢？本研究旨在通過臨床相關(guān)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)和實(shí)驗(yàn)室血液指標(biāo)的檢測(cè)，比較心臟手術(shù)中使用自體血回收及未使用自體血回收對(duì)患者血液功能的影響，以及探討其可否節(jié)約臨床用血，為臨床安全使用自體輸血提供參考?，F(xiàn)將本院2009年10月至2010年7月間心外科手術(shù)患者應(yīng)用術(shù)中自體血回收的病例報(bào)告如下。1 資料與方法1.1 臨床資料 自2009年10月至2010年7月間，共66例，其中男35例，女31例，年齡271(39.7)歲。術(shù)前血常規(guī)無明顯異常，術(shù)中血液無污染。其中心臟外科手術(shù)種類包

4、括：非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈移植術(shù)1例、先天性心臟病矯治手術(shù)20例、心臟瓣膜置換、成型術(shù)40例、主動(dòng)脈弓置換術(shù)2例、心臟腫瘤切除術(shù)3例。將以上病例按術(shù)中是否使用血液回收機(jī)及自體血回收量分為3組：對(duì)照組：未使用血液回收機(jī)，20例；試驗(yàn)1組：自體血回輸量800m，34例；試驗(yàn)2組：自體血回輸量800ml，12例。分析各組手術(shù)前、手術(shù)后24h的靜脈血常規(guī)(包括血紅蛋白Hb、紅細(xì)胞壓積Hct和血小板Plt)在各測(cè)定點(diǎn)的數(shù)值變化，術(shù)后異體輸血情況（包括洗滌紅細(xì)胞、血漿、血小板、冷沉淀等）及術(shù)后心包、縱隔引流量情況。1.2 麻醉及體外循環(huán)方法 所有患者均采取全麻誘導(dǎo)氣管插管，術(shù)中麻醉維持采用靜脈和吸入復(fù)合麻醉

5、。所有患者均應(yīng)用同樣的體外循環(huán)設(shè)備及相同的體外循環(huán)技術(shù)，采用中低溫體外循環(huán)，并予冷血灌注進(jìn)行心肌保護(hù)，肝素抗凝保持激活全血凝固時(shí)間（ACT）在480秒以上。體外循環(huán)結(jié)束后用魚精蛋白中和肝素，其比例為1:1。1.3 自體血回收方法 開始回收前用含肝素的生理鹽水（50u/ml）100ml預(yù)充回收系統(tǒng)。手術(shù)切皮時(shí)，開始啟動(dòng)全自動(dòng)血液回收系統(tǒng)(自體3000p型血液回收機(jī) 北京精京醫(yī)療設(shè)備有限公司制造)，通過負(fù)壓吸引（在100mmHg以內(nèi)）將術(shù)中術(shù)野出血(包括術(shù)中出血、滲血、冷血停跳液、手術(shù)紗布上殘留血及手術(shù)切口生理鹽水沖洗液等)吸入儲(chǔ)血袋中。吸血同時(shí)把連接在吸血管道上的肝素（50u/ml）注入管內(nèi)，使

6、肝素與回收血液混合防止血液凝集。肝素滴入量于吸血量之比約為1:7?；厥昭哼^濾后進(jìn)入貯血器，經(jīng)離心分離（5000r/min)，再用生理鹽水清洗、凈化，最后將清洗鹽水、肝素、游離血紅蛋白、組織碎片等分離至廢液袋里。經(jīng)過上述處理后，肝素與游離血紅蛋白洗出率均在95%以上，所得的濃縮紅細(xì)胞形態(tài)正常，這些回收血液即為自體血回輸量，一般于術(shù)中或手術(shù)6h內(nèi)回輸給患者。1.4 檢測(cè)指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)術(shù)后異體輸血情況（包括洗滌紅細(xì)胞、血漿、血小板、冷沉淀等）及術(shù)后心包、縱膈引流液總量，及測(cè)定手術(shù)前、手術(shù)后24h的血常規(guī)(包括血紅蛋白Hb、紅細(xì)胞壓積Hct和血小板Plt)。1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)

7、軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，所得數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。組間采用方差分析，組內(nèi)采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P<0.05認(rèn)為差異有顯著性。2 結(jié)果2.1 一般情況 三組病人的年齡、性別、體重、手術(shù)種類、術(shù)前血常規(guī)、術(shù)中主動(dòng)脈阻斷時(shí)間和轉(zhuǎn)流時(shí)間的差異無顯著性。見表1。表1 對(duì)照組及試驗(yàn)組病人的一般情況 (x±s) 項(xiàng)目對(duì)照組（n=20）試驗(yàn)組(n=42)P值性別（男/女）(11/9)(20/22)0.651年齡(歲)38±1840±170.372體重（kg）51±1653±180.909術(shù)前Hb（g/L）138±25135±230.4

8、47術(shù)前Plt(G/L)227±64248±640.628術(shù)前PT(秒)13.5±1.514.1±1.70.899術(shù)中主動(dòng)脈阻斷時(shí)間（分鐘）73±4789±470.796術(shù)中轉(zhuǎn)流時(shí)間（分鐘）135±84130±500.7232.2 術(shù)中血液回收情況 經(jīng)離心、清洗、凈化后的濃縮紅細(xì)胞懸液總量為28150ml，平均每例自體血回輸量為612±379ml，全部直接回輸給患者。2.3 血常規(guī)變化 兩組病人的Plt及對(duì)照組病人的Hb輸血前較手術(shù)前均明顯降低(P<0.05)，輸血后兩組Plt均已在正常范圍；但試驗(yàn)

9、組病人的Hb、Hct輸血前較手術(shù)前無明顯差異(P0.05)，即試驗(yàn)組的病人在行自體血回輸后Hb、Hct能基本恢復(fù)到術(shù)前水平。見表2。表2 兩組病人各測(cè)定點(diǎn)Hb、Hct、Plt變化 (x±s)項(xiàng)目組別術(shù)前術(shù)后P值Hb（g/L）試驗(yàn)組135±23120±130.095對(duì)照組138±25116±170.023Hct（%）試驗(yàn)組40.4±7.535.3±3.70.207對(duì)照組41±7.533.6±4.80.019Plt(G/L)試驗(yàn)組248±64164±500.006對(duì)照組227±6

10、4137±510.0062.4 術(shù)后異體血輸血情況及心包、縱膈引流液量 試驗(yàn)1組術(shù)后輸注紅細(xì)胞懸液量、血漿量及心包、縱膈引流液量較對(duì)照組均有明顯減少(P<0.05)；試驗(yàn)2組較對(duì)照組在上述這些數(shù)據(jù)的差異不明顯；兩個(gè)試驗(yàn)組相比較，術(shù)后輸注紅細(xì)胞懸液量、血漿量未見明顯差異，但心包、縱膈引流液量試驗(yàn)1組較試驗(yàn)2組有明顯減少(P<0.05)。術(shù)后部分患者給予輸注血小板治療（9例），所占比例較少，平均為11.6U，僅有2例患者術(shù)后使用了冷沉淀10U。表3 術(shù)后輸血情況及切口引流量 (x±s)項(xiàng)目對(duì)照組（未輸注自體血）試驗(yàn)1組（自體血回輸量800ml）試驗(yàn)2組（自體血回輸量

11、800ml）例數(shù)203412紅細(xì)胞懸液（U）4.9±42.6±2.84.2±2.7冰凍血漿（ml）698±775256±215410±499血小板（U）1例1例冷沉淀（U）4例4例1例心包、縱隔24h引流量（ml）589±392409±232467±315心包、縱隔總引流量（ml）912±574632±3231112±506注：試驗(yàn)1組與對(duì)照組比較，P<0.05；試驗(yàn)2組與對(duì)照組比較，P0.05；試驗(yàn)2組與試驗(yàn)1組比較，P<0.05。2.5 其他 其中對(duì)照組和試驗(yàn)

12、1組中各有1名患者因術(shù)中止血不徹底需再次開胸進(jìn)行止血，二次手術(shù)中并未使用血液回收機(jī)，三組病人均未發(fā)生術(shù)中明顯創(chuàng)面滲血及DIC。 3 討論隨著心臟外科學(xué)的發(fā)展，失血量較大的手術(shù)(如聯(lián)合換瓣、復(fù)雜先心、冠脈搭橋等心外科手術(shù)等)開展得越來越多，術(shù)中可以通過使用不同的方法來減少失血或進(jìn)行血液回收，例如仔細(xì)止血、心內(nèi)吸引、藥物干預(yù)、機(jī)械回收等，從而減少血容量丟失。盡管這些技術(shù)已趨于成熟，但圍手術(shù)期仍需要進(jìn)行輸血治療以擴(kuò)充血容量及糾正貧血，所以輸血仍是心臟外科手術(shù)成功施行的基本條件和必要保證。但是，大量研究顯示異體輸血會(huì)對(duì)心臟手術(shù)后長期生存有負(fù)面影響，Engoren、kuduvalli和Koch等的文章中

13、報(bào)告到，接受異體輸血的病人心臟手術(shù)后死亡率明顯增加1,2,3,5。Spiess8已經(jīng)編寫了一系列的18個(gè)典型的與輸血相關(guān)性的風(fēng)險(xiǎn)，包括病毒傳播、過敏性反應(yīng)、輸血相關(guān)性肺炎癥等等，所以異體輸血短期的風(fēng)險(xiǎn)也是顯而易見的?？梢?，在術(shù)中及術(shù)后應(yīng)盡量減少異源輸血，而最直接又最容易得到的非異體血就是術(shù)中丟失的自體血。術(shù)中采集自體血的方法有許多，目前最常見的方法為使用血液回收機(jī)，自體血回收已成為心臟手術(shù)的常規(guī)輸血技術(shù)之一。它是采用過濾、離心、清洗等處理血液，經(jīng)處理后血液中的抗凝劑（肝素）、FHb、FDP、 D-二聚體、激活的補(bǔ)體產(chǎn)物及微聚體等物質(zhì)顯著降低，得到Hct 50%60的紅細(xì)胞懸液，重新回輸給患者。

14、所以血液回收機(jī)可一定程度上減少對(duì)庫血的需求量，減輕醫(yī)療用血負(fù)擔(dān)，又能避免異體輸血可能引發(fā)的感染、免疫及輸血反應(yīng)等并發(fā)癥，已成功地應(yīng)用于大量外科手術(shù)并減少了異體血用量6，而且它還可以減少神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥9,10。由于心臟手術(shù)血液需要量大，手術(shù)污染少，全身系統(tǒng)抗凝，是術(shù)中自體輸血的最好適應(yīng)證，可有效減少異體血的需要量。許多國外文獻(xiàn)研究顯示自體血回輸有利于降低心臟手術(shù)后出血，減少異體血的輸入4，而國內(nèi)針對(duì)心臟手術(shù)期間自體血回收的研究并不全面，故我們總結(jié)自身經(jīng)驗(yàn)，對(duì)近期的臨床病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，希望對(duì)同行的工作有所幫助。在實(shí)際工作中，心臟手術(shù)期間使用血液回收的能否節(jié)約用血的問題仍然困擾著大多數(shù)臨床工作者

15、。一方面，它可能有助于恢復(fù)血容量，保留血液中的紅細(xì)胞成分;而另一方面，清除了大部分血漿及凝血因子等成分讓它變的對(duì)凝血系統(tǒng)沒有益處，可能增加異體血液用量?？紤]到心臟外科手術(shù)患者開胸后創(chuàng)面比較大、滲血量較多、術(shù)中應(yīng)用肝素抗凝、體外循環(huán)轉(zhuǎn)流對(duì)血液造成不同程度的破壞等，都會(huì)使術(shù)后輸血量和傷口引流血量明顯增多，加之使用了經(jīng)洗滌后去除了血漿蛋白、血小板和凝血因子的回收血，輸入時(shí)可能對(duì)病人的凝血功能造成負(fù)面影響7，這是否就會(huì)增加術(shù)后異體血用量呢？在我們這項(xiàng)研究中顯示，患者由于術(shù)中出血及體外循環(huán)造成血容量丟失及血液稀釋，自體血回輸后可以為其提供濃縮的新鮮紅細(xì)胞，使Hb、Hct短期內(nèi)恢復(fù)到正常值范圍，術(shù)后輸注紅

16、細(xì)胞及血漿量減少了一半，明顯減少了異體血液的使用。類似的結(jié)果也出現(xiàn)在Gavin4對(duì)200名冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)的患者研究中，同樣顯示自體血回輸可以使術(shù)后Hb、Hct恢復(fù)到正常值范圍，明顯減少庫存血的使用量，經(jīng)洗滌處理的回輸血液對(duì)術(shù)中、術(shù)后凝血功能、血小板功能及術(shù)后液體的需要量等方面，在臨床上與對(duì)照組相比無明顯差異。就凝血功能而言，本文并沒有做過多研究，僅觀察到對(duì)照組和試驗(yàn)組的術(shù)后Plt較術(shù)前明顯下降。回收的血液經(jīng)與體腔漿膜接觸和洗滌處理等過程后，血小板聚集、消耗和清除，使血小板數(shù)量明顯下降，且血小板在術(shù)野激活或經(jīng)回收處理后已基本喪失功能，血漿蛋白和凝血因子經(jīng)處理也已去除，大量回輸經(jīng)洗滌的回收血液有

17、可能造成回輸者稀釋性凝血功能障礙，和凝血酶原時(shí)間、部分凝血活酶時(shí)間和凝血酶時(shí)間及出血時(shí)間輕度延長。盡管如此，在大多數(shù)研究中都顯示，自體血回輸對(duì)患者的凝血功能沒有明顯不利影響。Flom-Halvorsen11等在對(duì)19891997年4956例自體血回輸病人的回顧性研究中指出自體血回輸在臨床上對(duì)凝血功能無負(fù)面影響。Davis12也發(fā)現(xiàn)患者接受了經(jīng)處理的自體血并未發(fā)生凝血異常。當(dāng)然為了安全起見，要在一定的范圍內(nèi)行自體血回輸，超過這個(gè)范圍，PT和APTT會(huì)進(jìn)一步延長、Plt和FIB會(huì)進(jìn)一步降低，可造成患者凝血功能障礙，引起術(shù)中、術(shù)后大量滲血。至于自體血回輸量的安全范圍，目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，孫新艷等13認(rèn)

18、為是1000ml，邱耀輝等14認(rèn)為是2000ml。在本文中，我們給予的界值僅為800ml，是在考慮到心臟手術(shù)的患者同時(shí)接受了體外循環(huán)，期間機(jī)體纖溶系統(tǒng)和血小板受損，血細(xì)胞也會(huì)遭受雙重打擊和破壞，更容易出現(xiàn)凝血功能的障礙。從我們的這項(xiàng)研究顯示，回輸血量在安全范圍內(nèi)（800ml）的患者，凝血功能的改變是可逆的，自身凝血功能恢復(fù)快，切口24h引流量較對(duì)照組明顯減少。而超出這個(gè)安全范圍的患者則相反，引流量明顯增加，可見大量的自體血回輸造成的稀釋性凝血功能障礙對(duì)患者產(chǎn)生了不利影響。Svenmarker和Engstrom15的研究中指出，在接受洗滌后自體血的患者手術(shù)后的失血量與直接輸注未洗滌的自體血沒有差

19、別，可能是損失少量的血漿和血小板，不會(huì)影響手術(shù)后引流量。所以，我們始終認(rèn)為這種安全是相對(duì)的，需嚴(yán)格監(jiān)測(cè)凝血功能，及時(shí)補(bǔ)充新鮮冰凍血漿和血小板，避免術(shù)中創(chuàng)面明顯滲血和術(shù)后大出血或DIC。我們還觀察到，心臟外科手術(shù)醫(yī)生使用血液回收機(jī)的習(xí)慣會(huì)影響到自體血回輸量。心臟手術(shù)有其特殊性，體外循環(huán)肝素化期間，自體血可以通過灌吸收集到體外循環(huán)儲(chǔ)血罐中并重新進(jìn)入血液循環(huán)中，回收回來的自體血可以讓儲(chǔ)血罐保持一定液平。若這部分自體血是被血液回收機(jī)所收集的話，則體外循環(huán)管路中的血容量減少，需要通過加入晶體或膠體來維持液平，從而導(dǎo)致原本稀釋的血液更加稀釋，而且也直接使血液回輸量增加，引起不良影響。這個(gè)道理類似于將體外循

20、環(huán)殘余血進(jìn)行洗滌后，患者術(shù)后的失血會(huì)有明顯的增加16，17。因此，我們建議心臟外科醫(yī)生使用血液回收的時(shí)機(jī)應(yīng)該選擇在切皮至肝素化前，以及魚精蛋白中和后，這樣既可以將體外循環(huán)以外丟失的自體血收集利用，又可以保證體外循環(huán)管路中的血容量，起到更好的血液保護(hù)作用。 綜上所述，我們認(rèn)為在心臟手術(shù)中正確處理自體血回收是可以明顯減少輸注異體血液的用量，最重要的理由的是，盡可能的保留紅細(xì)胞，從而減少異體輸血的需要，減少長期的死亡率和改善生活質(zhì)素，另一個(gè)潛在有益的因素是可減少神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥。這種輸血方法是相對(duì)安全的，但在回輸血量較大的情況下，應(yīng)注意補(bǔ)充新鮮血漿、血小板或其他凝血因子。參考文獻(xiàn)：1 Engoren

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