肩凝證(肩周炎)的臨床路徑修改后

肩凝證（肩關(guān)節(jié)周圍炎）中醫(yī)臨床路徑路徑說明：本路徑適合于西醫(yī)診斷為肩關(guān)節(jié)周圍炎的粘連前期、粘連期患者。一、肩凝證（肩關(guān)節(jié)周圍炎）中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)門診流程（一）適用對(duì)象中醫(yī)診斷：第一診斷為肩凝證（TCD編碼：BNV262）西醫(yī)診斷：第一診斷為肩關(guān)節(jié)周圍炎（ICD-10編碼：M75.011）（二）診斷依據(jù)。1．疾病診斷中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):肩周炎，全稱為肩關(guān)節(jié)周圍炎，發(fā)病年齡大多40歲以上，女性發(fā)病率略高于男性，且多見于體力勞動(dòng)者。由于50歲左右的人易患此病，所以本病又稱為五十肩。肩周炎祖國醫(yī)學(xué)稱之為“漏肩風(fēng)”、“凍結(jié)肩”、“五十肩”、“肩凝證”等，是以肩關(guān)節(jié)疼痛為主，先呈陣發(fā)性酸痛，繼之發(fā)生運(yùn)動(dòng)障礙的一種常見病、多發(fā)病。診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)慢性勞損，外傷筋骨，氣血不足復(fù)感受風(fēng)寒濕邪所致。(2)好發(fā)年齡在50歲左右，女性發(fā)病率高于男性，右肩多于左肩，多見于體力勞動(dòng)者，多為慢性發(fā)病。(3)肩周疼痛，以夜間為甚，常因天氣變化及勞累而誘發(fā)，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙。(4)肩部肌肉萎縮，肩前、后、外側(cè)均有壓痛，外展功能受限明顯，出現(xiàn)典型的"扛肩"現(xiàn)象。(5)線檢查多為陰性，病程久者可見骨質(zhì)疏松。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):肩關(guān)節(jié)周圍炎，簡(jiǎn)稱肩周炎，是肩關(guān)節(jié)周圍肌肉、韌帶、肌腱、滑囊、關(guān)節(jié)囊等軟組織損傷、退變而引起的關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)周圍軟組織的一種慢性無菌性炎癥。它的臨床表現(xiàn)為起病緩慢，病程較長(zhǎng)，病程一般在1年以內(nèi)，較長(zhǎng)者可達(dá)到1-2年。診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)肩部疼痛：起初時(shí)肩部呈陣發(fā)性疼痛，多數(shù)為慢性發(fā)作，以后疼痛逐漸加劇或頓痛，或刀割樣痛，且呈持續(xù)性，氣候變化或勞累后，常使疼痛加重，疼痛可向頸項(xiàng)及上肢(特別是肘部)擴(kuò)散。(2)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限：肩關(guān)節(jié)向各方向活動(dòng)均可受限，以外展、上舉、內(nèi)外旋更為明顯。(3)怕冷：患肩怕冷，不少患者終年用棉墊包肩，即使在暑天，肩部也不敢吹風(fēng)。(4)壓痛：多數(shù)患者在肩關(guān)節(jié)周圍可觸到明顯的壓痛點(diǎn)，壓痛點(diǎn)多在肱二頭肌長(zhǎng)頭腱溝。肩峰下滑囊、喙突、岡上肌附著點(diǎn)等處。(5)肌肉痙攣與萎縮：三角肌、岡上肌等肩周圍肌肉早期可出現(xiàn)痙攣，晚期可發(fā)生廢用性肌萎縮，出現(xiàn)肩峰突起，上舉不便，后彎不利等典型癥狀。(6)X線及化驗(yàn)室檢查：常規(guī)攝片，大多正常，后期部分患者可見骨質(zhì)疏松，但無骨質(zhì)破壞，可在肩峰下見到鈣化陰影。實(shí)驗(yàn)室檢查eq\o\ac(○,2)取坐位，站其患側(cè)，外展其上肢，以其肩關(guān)節(jié)為軸作環(huán)狀旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，順時(shí)針、逆時(shí)針各30次，幅度逐漸加大。eq\o\ac(○,3)取坐位，立于患肢側(cè)，略下蹲，將患肢伸直搭于自己肩上，雙手抱病肩，兩手拇指按于腋下部，其余四指相交于肩上，來回旋轉(zhuǎn)揉動(dòng)三角肌、腋下諸肌、大圓肌、胸大肌、胸小肌外側(cè)端，并慢慢上抬患臂，每次3分鐘。eq\o\ac(○,4)患者粘連明顯，經(jīng)治療無明顯改善者，可送手術(shù)室局麻下行肩關(guān)節(jié)手法松解術(shù)。2、針灸療法（1）毫針法處方：肩井、肩隅、肩前、肩貞、大椎、曲池、外關(guān)、腕骨、阿是穴操作：操作后留針15～20分鐘，每日或隔日一次，10次為一療程。（2）炙法：處方：肩井、肩隅、肩前、肩貞、阿是穴每次15～20分鐘，每日一次，10次為一療程（3）芒針：取肩髃透承山、肩貞透極泉、條口透豐隆等。肩不能抬舉者可局部多向透刺，使肩能抬舉。（4）耳針：取肩、肩關(guān)節(jié)、鎖骨、神門、對(duì)應(yīng)點(diǎn)等。每次選3-4個(gè)穴位，毫針強(qiáng)刺激，留針30分鐘，也可王不留行籽按壓。（5）電針：取肩髃、肩髎、肩前、天宗、曲池、外關(guān)等，每次選2-4穴，接通電針，早期用連續(xù)波，后期用斷續(xù)波刺激10-15分鐘。3．辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥（1）、風(fēng)寒濕痹證主癥：肩部串痛，遇風(fēng)寒痛增，得溫痛緩，畏風(fēng)惡寒，或肩部有沉重感，得溫減輕，夜間及受寒后疼痛明顯，舌質(zhì)淡，苔薄白或膩，脈弦滑或弦緊。治則：驅(qū)風(fēng)散寒、利濕通絡(luò)方用烏頭湯加減，藥物如下：羌活12麻黃10桂心6秦艽12當(dāng)歸10川芎12炙甘草5海風(fēng)藤30桑枝15白芍20烏頭6黃芪20用法：每日一劑，溫服，可加服大活絡(luò)丸一粒中成藥針劑使用：予紅花針20ml或燈盞花素針40ml加入0.9%NS中靜滴，日1次，持續(xù)5到10天。（2）、氣滯血瘀證：主癥：肩部腫脹，疼痛拒按，以夜間為甚，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，肩關(guān)節(jié)間隙廣泛壓痛，肩關(guān)節(jié)外展上舉、外旋、后伸、后背上抬動(dòng)作受限，嚴(yán)重者不能做脫衣、梳頭、洗臉等動(dòng)作舌質(zhì)暗或有瘀斑，舌苔白或薄黃，脈弦或細(xì)澀。治則：活血化瘀，行氣止痛方用桃紅四物湯加減，藥物如下：桃仁15紅花6川芎10當(dāng)歸10赤芍15乳香10沒藥12五靈脂15香附10制草烏10郁金10三七粉6雞血藤30用法：每日1~2劑，水煎溫服。中成藥針劑使用：予紅花針20ml或舒血寧針20ml加入0.9%NS或5%GS250ml中靜滴，日1次，持續(xù)5到10天。（3）、氣血虧虛證主證：肩部酸痛，勞累后疼痛加重，怕冷，肩部肌肉發(fā)僵或拘攣，并可有肩背部酸痛，上肢無力，屈伸不靈，神疲乏力，嚴(yán)重見全身發(fā)緊或肌塊麻木等，伴頭暈?zāi)垦?，氣短懶言，心悸失眠，四肢乏力。舌質(zhì)淡，苔少或白，脈細(xì)弱或沉。治則：益氣養(yǎng)血，通絡(luò)止痛方用八珍湯加減，藥物如下：黃芪30桂枝15白芍15熟地15川芎10甘草5黨參20當(dāng)歸10白術(shù)15茯苓15用法：每日一劑，溫服中成藥針劑使用：予參麥針100ml加入0.9%NS100ml或5%GS100ml中靜滴，日1次，持續(xù)5到10天，酌情加用活血藥物靜滴，參芎葡萄糖注射液200ml靜滴，日1次，持續(xù)5到10天4．康復(fù)療法(1)急性期或早期最好對(duì)病肩采取一些固定和鎮(zhèn)痛的措施，以解除病人疼痛，如用三角巾懸吊，并對(duì)病肩做熱敷、理療或封閉等治療。(2)慢性期主要表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)功能障礙。這時(shí)以功能鍛煉和按摩為主，配合理療進(jìn)行治療。肩周炎康復(fù)治療的方法主要是醫(yī)療體操:eq\o\ac(○,1)體操練習(xí)：雙手握住體操棒，在體前，手臂伸直，然后反復(fù)用力向上舉，盡量向頭后部延伸；在體后，雙手握棒，用力向上舉。eq\o\ac(○,2)手指爬墻練習(xí)：側(cè)面或前面站立，抬起患炎側(cè)的前臂，以食指和中指貼墻，然后沿墻向上慢慢作爬墻式運(yùn)動(dòng)。eq\o\ac(○,3)患側(cè)手臂上舉，反復(fù)摸后腦勺；病側(cè)手于體后，上抬摸背部。如果患側(cè)手臂活動(dòng)不便，可用健側(cè)手幫助患側(cè)手上抬。5、其他療法：拔罐拔罐治療肩周炎常選用的穴位有：肩井、肩隅、肩前、肩貞、天宗等穴位。每次選兩個(gè)穴位，交替使用。低頻脈沖電治療，每日1次，10天為1療程。微波速效治療：功率50～70W，時(shí)間每次30分，日一次，10次為一療程中藥薰藥治療紅外線治療小針刀治療（八）完成路徑標(biāo)準(zhǔn)1．肩部疼痛改善，視覺模擬評(píng)分≤2分。2．肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能達(dá)到≥4級(jí)。（九）療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)治愈：肩部疼痛活動(dòng)受限癥狀消失或大部消失，對(duì)日常生活無明顯影響。好轉(zhuǎn)：肩部疼痛及活動(dòng)受限部分消失，對(duì)大部分日常生活無影響。無效：癥狀體征無好轉(zhuǎn)或加重者（十）有無變異及原因分析1．治療期間合并其他疾病，需要其他特殊治療，退出本路徑。2．因患者及家屬意愿而影響本路徑的執(zhí)行，退出本路徑。二、肩關(guān)節(jié)周圍炎臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為肩關(guān)節(jié)周圍炎患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日7-15天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作詢問病史及體格檢查完成病歷書寫開化驗(yàn)單及相關(guān)檢查單上級(jí)醫(yī)師查房與康復(fù)評(píng)定向患者及家屬交待病情住院注意事項(xiàng)上級(jí)醫(yī)師查房繼續(xù)進(jìn)行相關(guān)檢查根據(jù)化驗(yàn)和相關(guān)檢查結(jié)果，對(duì)患者的住院風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診根據(jù)病史、體檢、平片、CT等，進(jìn)一步完善診療方案完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書寫重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：針推科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：血、尿、大便常規(guī)肝腎功能、風(fēng)濕、血糖、風(fēng)濕、血脂胸片、心電圖肩關(guān)節(jié)正側(cè)位片或肩關(guān)節(jié)CT長(zhǎng)期醫(yī)囑：針推科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食患者既往基礎(chǔ)用藥傳統(tǒng)推拿手法治療針灸治療拔罐治療紅外線治療低頻脈沖電治療微波速效治療中藥薰藥治療小針刀治療康復(fù)療法臨時(shí)醫(yī)囑：請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診長(zhǎng)期醫(yī)囑：針推科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食患者既往基礎(chǔ)用藥傳統(tǒng)推拿手法治療針灸治療拔罐治療紅外線治療低頻脈沖電治療微波速效治療中藥薰藥治療小針刀治療康復(fù)療法中藥治療中成藥針劑：風(fēng)寒濕痹證：□紅花針□燈盞花素針 氣滯血瘀證：□紅花針□舒血寧針氣血虧虛證：□參麥針□參芎葡萄針中藥湯劑：□風(fēng)寒濕痹證：烏頭湯加減□氣滯血瘀證：桃紅四物湯加減□氣血虧虛證：八珍湯加減主要護(hù)理工作入院宣教：介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評(píng)估宣教觀察患者病情變化心理和生活護(hù)理宣教：坐、臥、行走保持正確姿勢(shì)觀察患者病情變化心理和生活護(hù)理病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4-6天住院第7-10天住院第11-15天主要診療工作對(duì)患者進(jìn)行療效評(píng)估向患者及家屬交代病情及經(jīng)治療后的注意事項(xiàng)上級(jí)醫(yī)師查房注意功能變化評(píng)估能否出院，門診治療對(duì)患者進(jìn)行療效評(píng)估上級(jí)醫(yī)師查房注意功能變化評(píng)估能否出院，門診治療癥狀無改善，復(fù)肩關(guān)節(jié)X片或CT對(duì)患者進(jìn)行療效評(píng)估評(píng)估能否出院，門診治療完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等向患者交代出院后的注意事項(xiàng)必要建議患者至術(shù)科治療重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：針推科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食患者既往基礎(chǔ)用藥傳統(tǒng)推拿手法治療針灸治療拔罐治療紅外線治療低頻脈沖電治療微波速效治療中藥薰藥治療小針刀治療康復(fù)療法靜滴相關(guān)藥物或根據(jù)患者療效暫停靜滴相關(guān)藥物臨時(shí)醫(yī)囑：預(yù)約出院醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：針推科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食患者既往基礎(chǔ)用藥傳統(tǒng)推拿手法治療針灸治療拔罐治療紅外線治療低頻脈沖電治療微波速效治療中藥薰藥治療小針刀治療康復(fù)療法根據(jù)患者療效及藥物使用療程停止靜滴相關(guān)藥物臨時(shí)醫(yī)囑：預(yù)約出院醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：針推科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食患者既往基礎(chǔ)用藥傳統(tǒng)推拿手法治療針灸治療拔罐治療紅外線治療低頻脈沖電治療微波速效治療中藥薰藥治療小針刀治療康復(fù)療法根據(jù)患者療效及藥物使用療程停止靜滴相關(guān)藥物臨時(shí)醫(yī)囑：出院醫(yī)囑一周后門診復(fù)查如有不適，隨時(shí)來診中藥治療中成藥針