中重度新生兒缺氧缺血性腦病亞低溫治療時(shí)機(jī)選擇-精選文檔

1、中重度新生兒缺氧缺血性腦病亞低溫治療時(shí)機(jī)選擇DOI：10.11876/mimt201705025缺氧缺血性腦病 ( Hypoxic ischemic encephalopathy ，HIE) 是導(dǎo)致小兒腦性癱瘓甚至死亡原因之一， 且發(fā)病機(jī)制復(fù)雜， 目前 仍缺乏特效治療手段 1 。亞低溫被證實(shí)是一種治療新生兒 HIE 的有效手段，但仍有部分患兒治療后會(huì)遺留腦癱、認(rèn)知缺陷、癲 癇等嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥 2 。國外指南指出， HIE 發(fā)作后 6 h 內(nèi)是行亞低溫治療的最佳時(shí)機(jī)， 但我國多數(shù)患兒入院時(shí)發(fā)病已超 出 6 h 時(shí)間窗，對于該類患兒而言，行亞低溫治療價(jià)值認(rèn)識不統(tǒng) 一3 。為此，本研究進(jìn)行了回顧

2、性分析。1 資料與方法1.1 一般資料2013年5月至2015年5月收治中重度HIE患157例，排除 合并嚴(yán)重顱內(nèi)出血、 先天性遺傳代謝性疾病及未完成療程者， 102 例隨訪時(shí)間18個(gè)月。患兒均符合九五攻關(guān)項(xiàng)目HIE協(xié)作組制訂的新生兒HIE診斷標(biāo)準(zhǔn)4，入組患兒均接受常規(guī)治療5，發(fā) 病后3 h內(nèi)接受亞低溫治療的29例患兒納入A組，36 h接受 亞低溫治療的34例患兒納入B組，612 h接受亞低溫治療的 39例患兒納入C組。3組患兒均接受選擇性頭部亞低溫治療，將患兒直腸溫度控制在 34C35C,前囟溫度控制在20C25C, 皮膚溫度控制在33.0 C34.5 C,持續(xù)治療72 h后進(jìn)入復(fù)溫程 序5

3、。搶救臺溫度設(shè)定為患兒肛溫+0.5 C,復(fù)溫結(jié)束后停止亞 低溫治療，若 6 h 后仍未復(fù)溫，以遠(yuǎn)紅外線輻射復(fù)溫。1.2 研究方法亞低溫治療不良反應(yīng)及患兒出生28 d后新生兒20項(xiàng)行為神經(jīng)測定（NBNA評分7;以患兒死亡或隨訪至18個(gè)月為隨訪終 點(diǎn)，于患兒 18 個(gè)月齡時(shí)使用標(biāo)準(zhǔn)化貝利嬰兒發(fā)育量表（ Bayley 評分）評估其發(fā)育狀態(tài)， Bayley 評分包括神經(jīng)發(fā)育指數(shù)（ MDI） 及心理發(fā)育指數(shù)（ PDI）8 ;統(tǒng)計(jì)嚴(yán)重傷殘率，嚴(yán)重傷殘包括智 力發(fā)育遲緩（神經(jīng)發(fā)育評估總發(fā)育商 0.05）。2.2 近遠(yuǎn)期療效、預(yù)后A組、B組患兒28 d NBNA評分及18個(gè)月Bayley評分均高 于C組，差異

4、有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05 ）。見表2。A組、B組患兒 死亡率為0、嚴(yán)重傷殘率為3.45%、2.94%均低于C組的7.69%和 12.82%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P0.05）。2.3 不良反應(yīng)A組、B組、C組患兒亞低溫相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差 異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P>0.05）。3 討論HIE 的病理生理變化主要包括三個(gè)時(shí)期，即原發(fā)性細(xì)胞損傷 階段、窒息復(fù)蘇期間的能量恢復(fù)階段、遲發(fā)性細(xì)胞損傷階段，其 中遲發(fā)性細(xì)胞損傷階段多于發(fā)病后618 h發(fā)生，這一階段細(xì)胞能量代謝的再次衰竭、 細(xì)胞毒性水腫、 興奮毒性物質(zhì)堆積及最終神經(jīng)原死亡等一系列變化， 是加重神經(jīng)原死亡， 最終造成患兒嚴(yán) 重傷殘甚至死

5、亡的主要原因 10 。因此，多數(shù)研究均將兩次能量 衰竭之間的潛伏期作為治療時(shí)間窗， 而這一時(shí)間窗在新生兒中約 為 6 h11 。既往有學(xué)者將亞低溫治療用于出生6 h后輕度HIE患兒的治療，結(jié)果表明，較常規(guī) HIE 綜合治療而言，亞低溫治療對患兒腦 功能、生化指標(biāo)的改善更為理想 12 。因此，有學(xué)者認(rèn)為，對于 輕度 HIE 患兒而言， 亞低溫治療是一項(xiàng)合適的選擇。 但對于中重 度HIE患兒而言，低溫轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)能否在發(fā)病6 h后減輕其神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，目前臨床尚無定論 13 。本研究對中重度HIE患兒觀察表明，出生后 6 h內(nèi)行亞低溫 治療能夠有效改善其NBNA評分、Bayley評分，降低患兒嚴(yán)重傷

6、殘、死亡風(fēng)險(xiǎn)，但 A 組與 B 組患兒預(yù)后質(zhì)量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué) 意義，說明進(jìn)一步提前開始治療時(shí)間窗并無法取得更為滿意的療 效。其機(jī)制主要是HIE細(xì)胞凋亡的緩慢，亞低溫對凋亡過程的阻 斷能夠防止神經(jīng)細(xì)胞遲發(fā)性壞死的發(fā)生， 進(jìn)而減輕或避免神經(jīng)后 遺癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn) 14-15 。與此同時(shí)，亞低溫治療僅將體溫降低2C3C,故可在減輕缺血后神經(jīng)元損傷的同時(shí)，減少低體溫引發(fā)的不良反應(yīng) 16 ；Rogers 等17 指出，由于中重度 HIE 患兒往往伴有臟器損 傷，而與全身亞低溫相比， 頭部亞低溫對機(jī)體其他臟器造成的影 響更小，故患兒治療后低血壓、心率減慢、免疫抑制等各系統(tǒng)并 發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更低。 雖然細(xì)胞凋亡進(jìn)程緩慢，但隨著病 程的持續(xù)，出生后6 h，中重度HIE患兒逐漸進(jìn)展至遲發(fā)性細(xì)胞 損傷階段，此時(shí)生化級聯(lián)瀑布式反應(yīng)啟動(dòng)， 逐漸加重腦損傷狀態(tài)， 發(fā)生二次能量衰竭 18 。因此， 此時(shí)行頭部選擇性亞低溫治療對 患兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育功能的恢復(fù)無明顯作用， 亦無法有效降低患兒嚴(yán)重 不良預(yù)后發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)?？傊兄囟菻IE患兒亞低溫治療時(shí)機(jī)應(yīng)在出生后6 h 以內(nèi)，且應(yīng)避