早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷

1、早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷xx腦白質(zhì)在解剖學(xué)上也稱 “髓質(zhì) ”，是無數(shù)神經(jīng)元軸突聚合形成的神經(jīng)纖維。 白質(zhì)損傷是早產(chǎn)兒特有的腦損傷形式之一，最嚴重的結(jié)局是早產(chǎn)兒腦室旁白質(zhì) 軟化(Periventricular Leucumalacia PVL),會造成小兒神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，如腦 癱、視聽功能異常、認知障礙等。近年來，我國早產(chǎn)兒、低體重兒、多胎兒的 發(fā)生率、救治成功率明顯升高，然而，遠期不同程度的神經(jīng)發(fā)育問題居高不 降，腦白質(zhì)損傷在其中占有重要位置，故日益受到重視。1 早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷的發(fā)病情況早在 60 年代初， Rydberg 即已發(fā)現(xiàn)，分娩時發(fā)生循環(huán)異常的產(chǎn)婦所生早產(chǎn) 兒腦白質(zhì)病變較常見。以后人們逐漸

2、認識到該病發(fā)生的顯著規(guī)律性，幾乎都發(fā) 生在早產(chǎn)兒，特別是有呼吸循環(huán)障礙病史的早產(chǎn)兒，搶救成功若干天后常規(guī)顱 腦超聲檢查時發(fā)現(xiàn)腦室旁的白質(zhì)軟化灶。最早尸解報告的早產(chǎn)兒腦室旁白質(zhì)軟 化的發(fā)生率僅20%, Shuman等(1980)觀察的82例出生體重9002 200 g的早產(chǎn)兒中，發(fā)生PVL者高達 88%，以后報告的發(fā)生率為25%75%不等。2 早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷的發(fā)病機制病理學(xué)及血管造影技術(shù)最早揭示了白質(zhì)損傷的主要病因,是局部缺血引起 的腦組織壞死,與早產(chǎn)兒腦血管的發(fā)育特點有直接的關(guān)系。從大腦前、中、后 動脈發(fā)出的長穿支在妊娠 2428周出現(xiàn),延伸到腦室的邊緣,保證腦室周圍深 部白質(zhì)的供血。妊娠

3、3240 周,是短穿支發(fā)育活躍的時期,滿足皮層下白質(zhì)的 血液供應(yīng)。長穿支與短穿支間的吻合支在妊娠 32周后才開始逐漸形成,由此可 知,早產(chǎn)兒生后的一段時間內(nèi),供應(yīng)白質(zhì)血液的小動脈在組織解剖結(jié)構(gòu)上并未 完全發(fā)育成熟。在功能上維持 “壓力被動性血流 ”的特點,血管調(diào)節(jié)能力差,腦血流極易受 瞬間全身血流動力學(xué)變化的影響,在患有各種嚴重疾病并接受人工通氣等特殊治療的早產(chǎn)兒，更易出現(xiàn)腦供血障礙，尤其腦室旁白質(zhì)，處于腦內(nèi)動脈供血的 最末端，缺血性損傷由此而發(fā)生。早產(chǎn)兒發(fā)生白質(zhì)損傷的另一重要原因，是發(fā)育中的少突膠質(zhì)細胞前體易感 性較強。少突膠質(zhì)細胞是組成神經(jīng)纖維軸突上髓鞘的重要成分，發(fā)育中的腦有 其明顯的代

4、謝特點，在神經(jīng)軸突髓鞘化前期及形成過程中，分化中的膠質(zhì)細胞 前體對能量的需求很高，對谷氨酸、自由基毒性的敏感性很高，故當(dāng)缺血發(fā)生 時這些有害物濃度增加，會導(dǎo)致少突膠質(zhì)細胞損傷、神經(jīng)纖維軸突的斷裂，其 病理結(jié)局是腦室旁白質(zhì)不同程度的損害，甚至形成軟化灶。早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷的臨床因素主要與可造成腦血流減少的疾病有關(guān)。我院 曾總結(jié)過不同程度的早產(chǎn)兒腦白質(zhì)病變的病因， 48.44的病例存在可能影響胎 兒供血供氧的產(chǎn)科高危病史，包括妊娠高血壓綜合征，子癇，貧血，胎胎輸 血，胎盤、臍帶異常，宮內(nèi)窘迫等； 85.94病例患有新生兒早期嚴重疾病，如 循環(huán)異常、低氧血癥及難以糾正的低血糖等；度顱內(nèi)出血伴腦室擴大對

5、腦室旁白質(zhì)有直接的威脅，極易發(fā)生病變。文獻有出血性白質(zhì)損傷的提法，主 要是指腦室周圍 -腦室內(nèi)較大的出血團塊所致的髓靜脈梗死，直接影響局部的血 液供應(yīng)，使白質(zhì)損傷。推測是腦室擴大，使其周圍白質(zhì)受壓的緣故。另一引人 注目的現(xiàn)象是感染可導(dǎo)致更廣泛的白質(zhì)嚴重損害，原因是感染介導(dǎo)的免疫性炎 癥反應(yīng)以及大量內(nèi)毒素及炎癥因子參與的結(jié)果。文獻有報告，許多菌血癥的患 兒，出現(xiàn)端腦白質(zhì)腦炎，并培養(yǎng)出了革蘭氏陰性桿菌，與母親產(chǎn)前絨毛膜炎有 密切的關(guān)系，這一現(xiàn)象不僅僅局限于早產(chǎn)兒，足月兒也可發(fā)生。3 早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷的診斷在新生兒期，單純依靠臨床難以確定腦白質(zhì)發(fā)生的病變，因早產(chǎn)兒缺乏特 異性的神經(jīng)定位表現(xiàn)，加之全身

6、多種嚴重性疾病，臨床表現(xiàn)均是非特異性的。 有人做了極其嚴密的臨床觀察，即使相當(dāng)嚴重白質(zhì)損傷的早產(chǎn)兒，也只是表現(xiàn) 為反應(yīng)差，更細心的人偶有發(fā)現(xiàn)患兒視覺反應(yīng)異常，難以與全身性原發(fā)疾病癥 狀鑒別。有作者推薦應(yīng)用近紅外光譜測定技術(shù)（ Near Infrared Spectroscopy， NIRS，通過監(jiān)測腦組織中氧的變化，及時發(fā)現(xiàn)腦血流動力學(xué)改變，預(yù)測可能 發(fā)生的腦白質(zhì)損傷。迄今為止，在國際上應(yīng)用最多的早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷診斷方法仍是顱腦超聲、 CT、MRI 等影像學(xué)手段，可直接觀察白質(zhì)損傷的發(fā)生、變化 過程。繼早期軸突水腫之后，構(gòu)成軸突髓鞘的少突膠質(zhì)細胞不同程度壞死、丟 失，于是軸突發(fā)生斷裂，軟化灶形

7、成。極小的軟化灶僅在顯微鏡下顯示，軟化 灶直徑2 mm以上超聲檢查即可探及，呈低回聲或無回聲，一般在損傷后34周在超聲影像上可出現(xiàn)。因軟化灶主要分布于側(cè)腦室的周圍，早產(chǎn)兒腦室旁白 質(zhì)軟化(PVL由此冠名。軟化灶大小不等，形態(tài)不規(guī)則，可以單灶形式存在于 側(cè)腦室前角極的前外側(cè)，也可在側(cè)腦室外側(cè)、背側(cè)及后角附近白質(zhì)形成密集的 小囊腔以后一段時間內(nèi)超聲所探及的軟化灶陸續(xù)會有增加，使人有區(qū)域性 “荒 蕪”之感，側(cè)腦室也會因這一嚴重結(jié)局相應(yīng)擴大。此時 CT、MRI 檢查同樣對腦室 旁白質(zhì)軟化有較高的敏感性與特異性。腦室旁白質(zhì)軟化發(fā)生后，即有小膠質(zhì)細 胞填充病變部位，故軟化灶在影像上并非永存，3 4 個月后

8、較小的軟化灶在影像上逐漸變小并消失，由此提示我們，診斷腦室旁白質(zhì)軟化的最佳時間是腦損 傷后 34周，過晚會因漏診而造成臨床診斷困惑。在彌散性白質(zhì)損傷的病例，從病變早期即伴有小膠質(zhì)細胞、星形膠質(zhì)細胞 及少突膠質(zhì)細胞的增生，較少發(fā)生液化，而是腦白質(zhì)整體容積的縮小，腦室擴 大是腦容積減少的重要影像特征。腦容積減少意味白質(zhì)廣泛損傷后繼續(xù)發(fā)育不 良，尤其是髓鞘化障礙的表現(xiàn)，病變更廣泛時累及灰質(zhì)。對于白質(zhì)損傷后的發(fā)育異常， MRI 檢查顯示了更高的敏感性。新近出現(xiàn)的 彌散張量成像(Diffusion Tensor Imaging DTI)技術(shù)是MRI檢查的新序列，通過 水分子在三維空間中彌散軌跡的定量分析

9、成像，顯示腦白質(zhì)纖維束的走行、方 向、排列密度、髓鞘化水平等，為評價腦白質(zhì)損傷后的功能狀況開辟了新的空 間。4 早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷的預(yù)后與防治白質(zhì)是腦實質(zhì)的重要組成部分，在神經(jīng)信息的傳遞中具有不可低估的作 用。國外許多學(xué)者研究證實早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷對遠期預(yù)后影響的嚴重性，甚至 將PVL作為預(yù)測預(yù)后不良的指標。我院研究顯示，發(fā)生不同程度神經(jīng)系統(tǒng)異常 率高達 63.64，其中腦癱、智能發(fā)育落后者占 36.37，尤其是發(fā)生廣泛性 PVL的病例，無一幸免地出現(xiàn)了嚴重的后遺癥。早產(chǎn)兒腦室旁白質(zhì)損傷所致神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的類型與嚴重程度，取決于腦 白質(zhì)損傷的部位及程度，與所累及的神經(jīng)纖維有密切的關(guān)系。典型的遠期神

10、經(jīng) 系統(tǒng)異常是運動障礙、腦癱。側(cè)腦室前角附近發(fā)生 PVL時，下肢運動功能最易 受累，因起自于皮層運動區(qū)支配下肢運動的皮層脊髓束纖維途經(jīng)此處，嚴重的 pvl常造成四肢痙攣性癱瘓，且肢癱永久存在。局部解剖研究發(fā)現(xiàn)，由于腦室 旁白質(zhì)壞死而肢體癱瘓的小兒，多存在皮層運動區(qū)錐體細胞下行錐體束纖維的 減少。有報告，由于PVL所致的腦癱患兒中，痙攣性癱占81%，小于胎齡的早 產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)問題較適于胎齡的早產(chǎn)兒更加突出。彌散性的大片白質(zhì)嚴重損傷，不但會累及運動功能，還會因皮層及皮層下 神經(jīng)元受損，星形膠質(zhì)細胞遷移、增殖障礙，導(dǎo)致智能、認知缺陷。廣泛的白 質(zhì)損傷還會影響小兒的感官功能。當(dāng)位于額中回的眼球協(xié)調(diào)運動

11、中樞和由外側(cè) 膝狀體發(fā)出，形成視輻射最終達枕葉視覺中樞的神經(jīng)纖維受到損害，會發(fā)生視 力、視野異常。當(dāng)發(fā)自于內(nèi)側(cè)膝狀體，向顳葉聽覺中樞投射的神經(jīng)纖維受損， 則發(fā)生聽覺功能異常。感官功能障礙又加重了小兒智能發(fā)育的落后。對于早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷，是難以完全避免的，因該病的發(fā)生與早產(chǎn)兒自身 腦血管發(fā)育及局部代謝特點有關(guān)，重在預(yù)防。首先是對該病有明確的概念，產(chǎn) 科盡可能地減少早產(chǎn)，及時處理母親孕期的合并癥。對必不可免出生的早產(chǎn) 兒，應(yīng)及時正確地診治所患疾病，盡力避免、減少有可能引發(fā)腦血流動力學(xué)改 變的疾病。目前對早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷尚無特異性的治療方法。對早產(chǎn)兒進行常規(guī)的床 邊顱腦超聲檢查，在白質(zhì)損傷的早期予以診斷，至關(guān)重要，因此時病變處于水 腫階段，努力祛除病因，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，適當(dāng)?shù)赜枰陨窠?jīng)營養(yǎng)藥物，可在一 定程度上緩解病情，改善預(yù)后。當(dāng) PVL形成后，病變難以逆轉(zhuǎn)。對白質(zhì)