低鉀血癥的處理-補鉀途徑的選擇及其步驟

1、精品文檔補鉀途徑對鉀吸收的研究急診科 主任醫(yī)師肖彪鉀對心肌、橫紋肌等電興奮組織的應激性有著重要作用。血鉀的正常參考值為3.55.5mmol/L ，當?shù)陀?.5 mmol/L 時為低鉀血癥，當?shù)陀?.5 mmol/L 以下時容易產(chǎn)生諸如室性早搏，室性心動過速，室顫，軟癱和呼吸困難等嚴重癥狀，如不及時提高血鉀水平會危及患者生命。因而，為及時快速糾正低血鉀癥，高濃度補鉀已經(jīng)被臨床所應用，但其補鉀的途徑、濃度和速度對提高鉀水平有著直接的關系，現(xiàn)在將其護理進展綜述如下：參照血清鉀水平，大致估計補鉀量。1 . 補鉀途徑1.1 口服鉀在消化道中90%被腸道吸收，且安全可靠，因而口服補鉀最直接、方便、簡單易行

2、，且維持時間也很長，其特點是對消化道黏膜有刺激作用，患者服用后可出現(xiàn)惡心，嘔吐，上腹部不適等不良反應，甚至導致消化性潰瘍及出血?？诜淃}主要用于輕型低鉀血癥或預防性用藥以及無胃腸道反映的病例。常用的口服鉀鹽有：枸櫞酸鉀、氯化鉀緩釋片和10%的氯化鉀注射液。氯化鉀是臨床最常用的補鉀制劑，主要用于鉀血癥伴有低氯的患者。每日補鉀量可根據(jù)下面的公司計算：含鉀藥物的克數(shù)=（含鉀藥物分子量x 補鉀克數(shù)）/ 鉀的原子量。口服補鉀的過程中應注意：因鉀鹽對腸胃道黏膜有刺激性性，應飯后服用?？诜淃}口感不佳，對于年齡較小患兒可配以果汁、牛奶服用。為了減少胃腸道刺激，可將10%氯化鉀注射液 1020ml 加溫水稀釋

3、后口服，3 次 /d 。有胃腸道疾病，急，慢性腎功能不全者不宜采用。口服藥物后要觀察患者有無胃腸道不適癥狀，輕者可給予對癥處理，重者改用靜脈或者其他方式補鉀。1.2 靜脈補鉀靜脈途徑是最常用的補鉀方式，適用于重癥低鉀血癥的患者。為及時、快速的糾正低鉀血癥，降低并發(fā)癥的發(fā)生，臨床已普遍采用高濃度補鉀，一般選用外周靜脈和中心靜脈，其優(yōu)點是能迅速提升血鉀水平，防止低鉀對心肌應激性及血管張力的影響。但靜脈補鉀必須同時輸入一量的液體，會增加心臟負荷，實質(zhì)導致心力衰竭，而且會導致靜脈炎及疼痛的發(fā)生，目前，微量泵的臨床應用解決了這一難題，微量泵靜脈推注補鉀在不斷增加液體的情況下，高濃度鉀勻速進入體內(nèi)而不會增

4、加心臟負荷，避免了大量突然輸入高濃度鉀導致高鉀血癥的危險。1.2.1 靜脈補鉀量靜脈補鉀量應根據(jù)患者的血清鉀濃度和尿量而決定，不可盲目輸入?？筛鶕?jù)公式計算：補充氯化鉀量=（欲達血鉀濃度- 實測雪鉀濃度）x 0.3+ 尿中失鉀量。尿中失鉀量以每500ml 尿補134mmol氯化鉀估算。唐白云認為先天型心臟病患者術后每排100ml尿補2mmol鉀，風濕性心臟病及搭橋患者術后每補24mmol鉀。1.2.2 補鉀濃度和速度常規(guī)補鉀原則濃度不超過0.3%，滴速不超過4060 滴 /min ，但對于嚴重低鉀血癥的患者高濃度快速糾正鉀是非常必要的，李瑋巖認為一般以10mmol/L 為宜，癥狀明顯者可達102

5、0mmol/L， 嚴重低鉀癥引起心率失常或呼吸肌麻痹而危機生命時可達40100mmol/L， AHA推薦， 當?shù)外浹Y導致心臟停搏不可避免時，應首先在1min 內(nèi)稀釋后竟注射氯化鉀0.149g ，其后 510min 再給予7.45%氯化鉀靜脈滴注，可有效改善患者的呼吸、血壓、減少致命心率失常的發(fā)生，促進血鉀水平的提高。1.2.3 靜脈炎的預防護理由于高濃度鉀溶液對血管壁的刺激，可使血管壁走向發(fā)紅，導致靜脈炎的發(fā)生，在補鉀的過程中，對不能耐收者，應立即開通第2 支靜脈通路，倆功能條通路各以原來一半的速度補鉀，穿刺部位放置熱水袋，給予保暖，減少血管痙攣。溫熱刺激能降低痛覺神經(jīng)的興奮性，改善血液循環(huán)

6、，使血管壁擴張，痛透性提高，減少靜脈炎的癥狀及血管壁損傷，但應注意防止燙傷，徐玉花采用六味醇外用防止輸液所致靜脈炎，有效率達100%。張廣清的能用紅花與當歸按照3： 1 的比例，洗凈濕潤后，浸于20 倍劑量的55%乙醇中，浸泡1 個月，過濾，在發(fā)生靜脈炎的血管處濕敷1h,每日4次，46d可治愈。劉淑芹等采用自制復方龍石膏外敷治療輸液所致的靜脈炎，其效果明顯優(yōu)于硫酸鎂濕敷法。1.2.4 疼痛的預防護理鉀離子是致痛因子，輸入血管后除自身的物理刺激外，尚可引起體內(nèi)神經(jīng)介質(zhì)，如腎上腺素、5-羥色胺等物質(zhì)不同程度的升高，從而致使穿刺部位出現(xiàn)疼痛。靜脈補鉀疼痛程度和鉀的濃度呈正相關，和滴注的速度呈正比。陳

7、明慧等對300 例靜脈補高濃度鉀的患者采用自身對照的方法，在同一穿刺部位，同一鉀濃度、補鉀速度，糖鹽水或生理鹽水作溶劑可顯著減少疼痛的發(fā)生。其機理就是鈉離子進入組織后，使神經(jīng)細胞超級化其興奮性降低，使痛閥升高，從而緩解疼痛。范作升采用翻轉(zhuǎn)針柄法取得了良好的效果，即常規(guī)操作后，將針柄逆時針翻轉(zhuǎn) 180 度，至對側(cè)固定，其疼痛發(fā)生率為12.5%，原因是針頭斜面對血管下壁，藥物流向發(fā)生根本改變，對于原離或避開了對體表敏感神經(jīng)末梢的刺激，血管下壁及深部組織敏感度差，疼痛的發(fā)生率明顯降低。肖熠東在靜脈穿刺后將1%勺卡因木帛片（3cmx3cm外敷在穿刺點的近心端的周圍皮膚，直至靜脈輸液結束后取下，可使疼痛

8、緩解。余濤毅將浸又2.5%的硝酸甘油紗條（3cmx2cm沿血管走向在距離穿刺點的上方23cm處進行外敷，可預防靜脈補鉀引起的疼痛。1.3 超聲霧化吸入超聲霧化吸入補鉀的原理是利用超聲波能將藥物變成細微的氣霧，隨患者的吸氣進入呼吸道，霧滴均勻，直徑 5dm以下，溫度接近人體溫，藥物隨深而慢的細七被吸至終末支氣 管和肺泡，肺的有效吸收面積答65cm2,通過肺泡膜進入血循環(huán)，達到給藥的目的。其優(yōu)點就是能有效的提高血清鉀濃度，而且對氣道和肺組織無損害，療效確切，、 安全， 給藥方便，無不良反應。對因為各種原因不能口服和靜脈補鉀受限的患者，超聲霧化吸入補鉀是值得推薦的有效 途徑。車曉艷等報道，將生理鹽水

9、 20ml +10%氯化鉀20ml,霧化吸入30min,能明顯改善低鉀血癥，與靜脈無統(tǒng)計學差異，莊瑰霞將10%的氯化鉀15ml 加入超聲波嫵化器中對家兔霧化吸入 30min， 80%90%的藥物能均衡的沉降于細支氣管末梢及肺泡管處，血鉀上升迅速，1h答高峰。周瓊將10%勺氯化鉀20ml+生理鹽水20ml注入氧驅(qū)動霧化器中，將霧化器連接氧流量表調(diào)至57L/min ，持續(xù)吸入30 分鐘，既糾正了低鉀血癥，又改善了缺氧的癥狀，對低鉀血癥引起的呼吸肌摸比患者教理想。注意在霧化吸入時要囑患者深吸氣，以使藥物以最大量吸入肺部，利于吸收。對有支氣管哮喘，肺功能不全患者禁用。吸入完畢，應對霧化罐及其管道進行消

10、毒處理，防止交叉感染。1.4 保留灌腸結腸具有半透明膜的作用，既可以排出體內(nèi)的殘余物，也能吸收堆積體有用的物質(zhì)。其優(yōu)點是結腸處于中性或若堿性，對鉀離子有很強的吸收功能，通過腸黏膜擴散作用，使鉀均勻吸收， 同時結腸是具有調(diào)節(jié)功能的生理器官，不會造成血清鉀離子濃度過高，且操作方便，安全可靠，避免了口服或靜脈補鉀導致的不良反應。缺點是易引起患者便意，藥物保留吸收不完全。因而，對重度腸道梗阻、腸畸形、重度結腸炎、肛周疾病、大量腹水、局部有損傷或出血者應禁用。一般采用氯化鉀溶液 2050ml保留灌腸，其方法是將肛管自肛門插入10cm后推入藥液，每日 24 次， 212h 后癥狀可明顯改善，左朋等讓患者左

11、側(cè)臥位，臀部抬高20cm， 10%氯化鈉加37攝式度的溫開水2030ml稀釋，用14號肛管潤滑后緩緩插入肛門內(nèi)1820cm,用注射器將稀釋的氯化鉀溶液以每分鐘2030ml 速度緩慢注入，同時讓患者做深呼吸，連用 3d，效果顯著，周榮等對肝病伴低鉀血癥的患者先進行食醋灌腸，待排便后再進行鉀溶液肛內(nèi)注入，臨床效果顯著。灌腸時要注意應予稀釋加溫，恭管插入深度要適中，灌注速度要慢，否則易刺激腸道產(chǎn)生便意，縮短保留時間，直接影響補鉀效果；對嚴重低鉀者除應用灌腸補鉀外，仍需積極靜脈或口服補鉀，以縮短補鉀時間。2 護理進展2.1 Kruse 認為高濃度靜脈補鉀有潛在的危險性，它對心血管系統(tǒng)也有不良反應，可引

12、起高甲血癥，實質(zhì)引起致命性心率失常。因而，在補鉀期間，應嚴密進行心電監(jiān)測，觀察心率、心律、血壓及心電圖變化，尤其是QRS群形態(tài)變化，即使發(fā)現(xiàn)頻發(fā)、多源、成對與連續(xù)的室性早搏和危險性教大的心律失常，并對癥處理。在補鉀通道上要有明顯標識，如標明補鉀濃度、 速度和起始時間，嚴禁在補鉀液路上推注其它藥液，以免發(fā)生高鉀血癥。補鉀時無論選擇外周靜脈，還是中心靜脈都應采用微量泵勻速輸入。準確檢測尿量和腎功能，每小時計算尿量 1 次，尿量在12ml/kg*h 或 30ml/h 時方能補鉀，在補鉀過程中如發(fā)現(xiàn)患者血容量不足時，應結合中心靜脈壓判斷，若為需容量不足，則及時擴容，使尿量恢復。尿少或腎功能不全者，不能

13、高濃度補鉀。2.2 血氣和電解質(zhì)監(jiān)測無論采用那種途徑補鉀都要動態(tài)觀察動脈血氣及電解質(zhì)水平，隨時調(diào)整鉀的用量，不僅可避免高鉀血癥，還可了解有無酸堿失衡及低鈣的發(fā)生。因血液pH 值每提高0.1 ，則向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移的鉀占血清鉀的30%。若存在堿中毒，糾正后低鉀可迅速糾正，若存在酸中毒，宜先補鉀后糾酸，以防pH 值升高后鉀離子進入細胞內(nèi)導致血清鉀水平進一步降低，不可在補鉀側(cè)血管采集血標本，一面影響血清鉀值的測定，造成假性高鉀血癥的誤導。采集靜脈血時應注意，握拳可顯著提高靜脈血鉀濃度，血漿鉀濃度比血清鉀稍滴，標本采集后要即刻送檢，切勿震蕩，避免溶血，直立位即可使血清鉀濃度偏高。靜脈補鉀時避免使用葡萄糖溶液，這是由于葡萄糖可增加胰島素釋放。使鉀離子向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，從而加重低鉀血癥。在無禁忌癥的情況下，一般采用高鉀極化液，一方面葡萄糖在胰島素的促進下結合血中的鉀離子迅速進入細胞內(nèi)，即使補充鉀的同時可供組織細胞能量，改善心臟和其它重要器官的功能。低鉀血癥常合并低美血癥，美與鉀再生物生理功能上有協(xié)