楊樺急腹癥的診斷與鑒別診斷22-新橋醫(yī)院-新橋醫(yī)

1、歡迎共閱第三軍醫(yī)大學理論與實驗課教案續(xù)頁歡迎共閱第三軍醫(yī)大學理論與實驗課教案首頁第22次課授課時間2008年6月2日第12節(jié)課教案完成時間2008年5月w日課程名稱外科學及野戰(zhàn)外科學專業(yè)層次勒學影像五年制本 科教員2005級楊樺授課方式理論課教授學時授課題目（章，節(jié)）基本教材、主要參考書和相關網(wǎng)站第四十六章 急腹癥的診斷與鑒別診斷基本教材：外科學（第6版），吳在德主編，人民衛(wèi)生出版社,2007年主要參考書：黃家駟夕卜科學（第7版），吳階平、裘法祖主編， 人民衛(wèi)生出版社，2007年 ;夕卜科學與野戰(zhàn)夕卜科學（第1版），王 正國主編，人民軍醫(yī)出版社，2007年相關網(wǎng)站：中華普通外科 網(wǎng)教學目標與要

2、求：1. 了解急腹癥的定義、特點及發(fā)病機制，病因和分類。2. 掌握急腹癥的臨床特點及診斷與鑒別診斷，急腹癥的處理原則。教學內(nèi)容與時間分配導課急腹癥的定義及特點 病史與體檢診斷 定性、定位及定因診斷 鑒別診斷 案例分析及外科處理原則 小結 教學重點與難點-:2min8min15mi n -25min10mi n 15min 5mi n教學重點：急腹癥的定義、病史采集、體檢與輔檢、診斷和鑒別診斷要點 教學難點：急腹癥診斷和鑒別診斷要點 教學方法與手段：.案例教學法 探究教學法 歸納總結法 任務驅(qū)動法通過真實病例講解乳腺疾病的檢查方法和治療。 網(wǎng)上資源利用培養(yǎng)自我學習能力。將大綱要求的

3、重點內(nèi)容做歸納總結。 通過布置作業(yè)促使學生課后復習。手段：主要以幻燈結合圖片、圖表、板書等講解，采用雙語教學。教學組長審閱意見:簽名：.年月日教研室主任審閱意見:簽名：年月日第三軍醫(yī)大學理論與實驗課教案續(xù)頁基本內(nèi)容教學方法手段 和時間分配基本內(nèi)容第四十六章急腹癥的診斷與鑒別診斷現(xiàn)實病例導出本堂課的目的與概念急腹癥（acute abdomen）是一組以急性腹痛為主要表現(xiàn)， 起病急、進展快，常需以手術治療為主要手段的若干腹部疾病。（狹義）凡以急性腹痛（Acute Abdominal Pain） 作為主訴或主要臨床表現(xiàn)均可稱為急腹癥。（廣義） 外科急腹癥的特點：.5.起病急驟，多無先驅(qū)

4、癥狀腹痛由輕到重，由含糊到明確，由局限到彌散 腹痛為主癥，全身中毒癥狀（發(fā)熱等）于后出現(xiàn) 有腹膜刺激征體征局限于腹部，其他地方僅為放射痛急性腹痛早識別早診斷的意義 患者最常見的主訴 醫(yī)師最頭痛的癥狀學 處理不當最易產(chǎn)生糾紛 起病急，病因繁雜，病情多變，涉及學科廣，診斷 處理不當，常可造成惡果。_盡快作出診斷，防誤診、漏診及誤治，從而改善 預后。（雙語）i.ii.iii.iv.V.introduction:1. Abdomi nal p ai n (AP) is a com mon reas onfor p atie nts to seek emerge ncy care (5-20%)2. “

5、 Acute ” iAPefined in terms of symptoms lasting <1 wk.3. Admission rates for patients with acute AP range from20-40%.''4n itial diag no set are accurate in only 50-60% of cases. 腹痛是患者尋求緊急醫(yī)療救助的常見原因之一，約占5-20%;持續(xù)時間短于一周的腹痛定義為急性腹痛；急腹癥患者的入院教學方法手段 和時間分配 理論課以教員講 解、輔助圖譜為 主 運用案例教學 法，通過真實病 例導課2min 定

6、義及特點共講 解8min，定義為 重點內(nèi)容 雙語介紹急性腹 痛、急腹癥就醫(yī) 及診斷的相關 性。左側圖表說明引 起急腹癥的各種 疾病所占比例 急腹癥的病史與 體檢診斷共講解 15mi n此部分為重點內(nèi) 容，仔細講解 提問：腸梗阻臨 床表現(xiàn)？此部分為重點內(nèi) 容，仔細講解 定性診斷部分均 采用圖文、板書 結合、雙語講解 圖文結合，雙語 舉例講解胃十二 指腸穿孔、出血。 板書“梗阻性” 圖文結合，雙語 舉例講解梗阻性 黃疸、急性膽囊 炎、急性胰腺炎 穿孔性、梗阻性、 缺血性共講解 15mi n 板書“缺血性” 圖文結合，雙語 舉例講解腸系膜 血管栓塞、Final Diagnosis (最后診斷)Pro

7、po rtion of P atients(病人所占比例)NSA P34%Appen dicitis28%Biliary tract disease10%Bowel obstructi on4%Gyn aecologic disease4%Pan creatitis3%引起急腹癥的各種疾病所占比例統(tǒng)計率約為20-40%;只有50-60%急腹癥患者的初次診斷是準確 的?；緝?nèi)容Renal colic3%P erforated pep tic ulcer3%Can cer2%Diverticular disease2%Other6%急性腹痛的臨床診斷分析病史及體檢診斷(一) 現(xiàn)病史：將腹痛作為重點

8、 腹痛腹痛發(fā)生的誘因：油膩飲食-膽囊炎，膽石癥飲酒，暴飲暴食-胰腺炎劇烈活動-腸扭轉(zhuǎn)餐后劇烈腹痛-消化性潰瘍穿孔手術史-腸梗阻腹痛的部位：疼痛與病變部位一致，轉(zhuǎn)移性腹痛，牽涉痛或放 射痛，非腹部疾病性腹痛。腹痛發(fā)生的緩急：輕-重：炎癥性病變突發(fā)-惡化：多為空腔臟器穿孔、扭轉(zhuǎn)或?qū)嵸|(zhì)性臟器破裂腹痛的性質(zhì)：可以反映腹腔內(nèi)臟器病變的性質(zhì)，可以出現(xiàn)在同 一疾病的不同病程中，可相互轉(zhuǎn)化 持續(xù)性鈍痛或隱痛：炎癥或出血性病變 陣發(fā)性腹痛：空腔臟器梗阻或痙攣 持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加重：炎癥和梗阻并存腹痛的程度：一般可以反映腹腔內(nèi)病變的輕重，但有個體差異, 僅是病人主觀感覺，缺乏客觀指標兼顧消化道癥狀和其他癥狀 消化

9、道癥狀I(1) 厭食(2) 惡心、嘔吐：腸梗阻意義顯著(3) 排便情況：停止排氣排便-腸梗阻果醬樣便-腸套疊 腥臭味血便-壞死性腸炎伴隨其他癥狀：發(fā)熱、黃疸、休克1. 月經(jīng)史：經(jīng)期的變化與疾??？2. 既往史：疾??？手術史？(二) 體格檢查體格檢查是診斷急腹癥的客觀依據(jù)全身情況一般情況(T、P、R BP)第一印象極具價值：神志/體位+表情/皮膚腹部檢查教學方法手段和時間分配Meckel憩室、小 腸梗阻、急性憩 室炎、下消化道 穿孔、下消化道 出血課間休息lOmin 板書“炎癥性” 圖文結合，雙語 舉例講解腹膜炎 炎癥性和內(nèi)臟破 裂性急腹癥共講 解 10mi n 板書“內(nèi)臟破裂” 結合實例講解 兩

10、個圖表分別說 明腹痛定位一般 規(guī)律和內(nèi)臟疾病 腹痛時的放射痛 部位鑒別診斷既為重 點內(nèi)容也為難點 內(nèi)容仔細講解共 10mi n左側圖表說明急 腹癥與急性腹痛 相關的內(nèi)科疾病 的鑒別具體列舉白細胞 減少性腹痛、腹 型癲癇、糖尿病 性假性急腹癥、 鉛中毒、急性盆 腔炎等疾病與外 科急腹癥相鑒別 流程圖說明急腹 癥診斷思維及程 序15mi n處理原則為難點 內(nèi)容，仔細講解 運用歸納總結 法，將大綱要求 的重點內(nèi)容做歸檢查順序：視、觸、叩、聽”基本內(nèi)容肛、殖、量、穿”。望診：腹部呼吸運動/皮膚（手術疤痕、靜脈怒張）/腹 部外形（隆起、凹陷）/蠕動波/腸 型/腹股溝、 外生殖器、會陰觸診：由非痛部位及痛

11、處，由淺入深，壓痛范圍及程度， 肌緊張，反跳痛，包塊叩診：叩痛部位，肝濁音界，移動性濁音聽診：臍右1分鐘/5分鐘,有無腸鳴音，頻率，音調(diào)。肛、殖、量、穿”檢查無需特殊器械，首診醫(yī)生可以獨立完成， 對提高確診率、減少誤漏診有很大幫助。直腸、子宮直腸陷窩 陰道（宮體、宮頸、附件） 肝/脾/腹圍 腹腔穿刺/腹腔灌洗教學方法手段 和時間分配 納總結；通過任 務驅(qū)動法，通過 布置作業(yè)促使學 生課后復習。5mi n肛 殖 量 穿（三）急腹癥的相關輔助檢查1. 實驗室檢查：三大常規(guī)，血生化、酶學2. X線檢查：腹平片，鋇灌腸3. B超檢查：肝膽胰、泌尿系、盆腔、闌尾4. CT檢查：5. 內(nèi)窺鏡檢查：消化道出

12、血_6. 血管造影：肝膽、腸道出血7. 診斷性腹腔穿刺或灌洗：部位，液體性狀，定性診斷-腹內(nèi)病變致急性腹痛一般由以下五種性質(zhì)病變引起：穿孔性胃、腸、膽等空腔臟器因病變或外傷性穿孔 腹痛特點：；.5.驟然發(fā)生、:狀如刀割樣 持續(xù)性1腹膜炎強烈,全身中毒反應在穿孔后發(fā)生X線膈下游離氣體消化道急癥1 （Acute GI Emerge ncies -1 ） Classify by site（根據(jù)病變部位分）Stomach/duode num -Perforati on （胃、十二指腸一穿孔） Bleedi ng 出血梗阻性腸、膽、輸尿管、卵巢 腹痛特點：1.2.3.多急驟初陣發(fā)、間歇性，

13、后持續(xù)性、陣發(fā)加劇 痛時多伴胃腸道癥狀腹痛后出現(xiàn)全身中毒癥狀4.基本內(nèi)容教學方法手段和時間分配消化道急癥2(Acute GI Emerge ncies Gallbladder/BiliaryTract Cholecystitis Chola ngitis Obstructive jaun dice Pancreas 胰腺 Acute pan creatitis-2）膽囊、膽道膽囊炎膽管炎 梗阻性黃疸急性胰腺炎 缺血性 動脈栓、閉塞（腸系膜動脈），血栓（腸系膜、門靜脈），梗死 （腎、脾） 腹痛特點：1. 起病急驟；動脈粥樣硬化/心臟病/糖尿病史2. 腹痛劇烈、持續(xù)，腹膜炎彌漫、較輕，有與腹部體征

14、不符3. 腹痛后出現(xiàn)中毒性休克等表現(xiàn)消化道急癥3 （Acute GI Emergencies -3 ） Small in test ine小腸In test inal obstruct ion Mese nteric Infarct （In fectious diarrhoea） Croh n' Disease Meckel' iverticulumMeckel小腸梗阻腸系膜血管栓塞 （感染性腹瀉） 克羅恩病_'憩室-4 ）消化道急癥4 （Acute GI Emergencies Large Bowel （+ App） Acute Appen dicitis Acute

15、 Diverticulitis Lower GI bleedi ng 、 In test inal obstruct ion Uncon trolledulgerative colitis' I 炎癥性 腹膜炎；空腔臟器（闌尾、膽囊、 炎；盆腔臟器炎；腸系膜淋巴結炎 腹痛特點：.P erforati on大腸急性闌尾炎急性憩室炎下消化道出血、穿孔腸梗阻難治性潰瘍性結腸炎由模糊到明確，由輕到重 持續(xù)性炎性病變所在處癥、征最明顯全身中毒反應在腹痛后明顯胃腸）炎；實質(zhì)臟器（胰腺）消化道急癥4 （Acute GI Emergencies -4 ） Perit on eal cav

16、ity P erit on itis In tra-abdo minal abscess內(nèi)臟破裂腹腔 腹膜炎 腹腔膿腫外傷性（實質(zhì)臟器）、自發(fā)性（肝癌、異位妊娠、黃體） 腹痛特點：基本內(nèi)容教學方法手段和時間分配.臨床表現(xiàn)外科，內(nèi)科起病急驟不定先驅(qū)癥狀一般無有腹痛由輕到重、由含糊到 明確、由局限到彌漫由重到輕、間歇發(fā)作 、含糊而固定全身中毒反應,后于腹痛出現(xiàn)先于腹痛出現(xiàn)腹膜壓痛1+±刺激反跳痛 征一肌緊張1+±腹膜刺激征演變持續(xù)、進展片斷、減輕或消失其他部位體征無常有起病急驟（+外傷史） 持續(xù)存在、腹膜炎較明顯 腹穿為血性液失血性休克 定位診斷 依腹痛和陽性體征

17、部位定位；依腹痛的特征定位。 如梗阻性病變：梗阻性痛+腸鳴音亢進梗阻性痛+黃疸梗阻性痛+血尿定因診斷對急腹癥定性（炎癥、梗阻、穿孔 ）、定位（腹膜、腸、胃十 二指腸）后，終將面臨定因診斷：腹膜炎（原發(fā)？繼發(fā) ？ 因）,結腸梗阻（糞石？腫瘤？扭轉(zhuǎn)？），胃十二指腸穿孔（腫 瘤？潰瘍??？ NSAIDs？）鑒別診斷一.急腹癥與急性腹痛的鑒別通過詢問病史、體格檢查，綜合分析急性腹痛是由腹內(nèi)病 變，或腹外病變引起？腹痛性質(zhì)是急腹癥， 或內(nèi)科急性腹痛？ 與急性腹痛有關的內(nèi)科疾病的鑒別1. 與血液病的鑒別2. 與神經(jīng)、神經(jīng)性腹痛的鑒別3. 與代謝性疾病鑒別4. 與中毒性疾病鑒別 二、與婦科疾病鑒別婦科急癥多為急性下腹痛，常見以下原因內(nèi)出血：宮外孕腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)、破裂：卵巢腫瘤、漿膜下子宮肌瘤盆腔器官急性感染：附件炎、盆腹膜炎基本內(nèi)容教學方法手段 和時間分配經(jīng)血排出受阻：經(jīng)血逆流；宮腔、頸粘連 子宮異常收縮：痛經(jīng)、子宮腺肌癥急腹癥診斷思維及程序（流程圖） 回顧課前病例分析 急腹癥的處理原則腹腔內(nèi)活動性、進行性出血 疑有腸壞死或腸穿孔呈現(xiàn)全腹膜炎 經(jīng)非手術治療病情無明顯好轉(zhuǎn)而加重者小結并布置課后思考題第三軍醫(yī)大學理論與實驗課教案末頁思考題：1.急腹癥一時難以明確診斷可作如下處理，哪項是正確的（）A、出現(xiàn)腹