教你快速看懂“動脈血氣分析”

1、教你快速看懂“動脈血氣分析”相信作為骨科高手的你，對骨科專業(yè)早已輕車熟路，游刃有余，然而，病人可能不僅僅只患骨科方面的單一病種，我們大多數(shù)遇到的是高齡老年患者，他們可能合并多種內(nèi)科疾病，有時候，我們需要行血氣檢查，可是，你會很快分析出其結(jié)果嗎？面對這些血氣檢查值，我們可能常常感到困惑。因此，我提供一個簡單易記的三步血氣分析法，在這里拋磚引玉，希望能給大家一點小小的幫助。一、血氣分析的三步法簡單地講，三步法包括：第一步：病人是否存在酸中毒或堿中毒？第二步：酸/堿中毒是呼吸性還是代謝性？第三步：如果是呼吸性酸/堿中毒，是單純呼吸因素，還是存在代謝成份？具體方法如下：第一步：看pH值。正常值為7.4

2、0±0.05。如果pH7.35為酸中毒，7.45為堿中毒；第二步：看pH值和PCO2改變的方向。同向改變（PCO2增加，pH也升高，反之亦然）為代謝性，異向改變?yōu)楹粑?；第三步：如果是呼吸性的，再看pH值和PCO2改變的比例。正常PCO2為40±5mmHg。單純呼吸性酸/堿中毒，PCO2每改變10mmHg，則pH值反方向改變0.08（±0.02）。例如，如果PCO2是30mmHg（降低10mmHg），那么pH值應(yīng)該是7.48（增加0.08）；如果PCO2為60mmHg（增加20mmHg），則pH值應(yīng)為7.24（降低2×0.08）。如果不符合這一比例，表明

3、還存在第二種因素，即代謝因素，這時，第三步就應(yīng)比較理論上的pH值與實際pH值，如果實際pH值低于理論pH值，說明同時存在有代謝性酸中毒，反之，如果實際pH值高于理論pH值，則說明同時存在有代謝性堿中毒。需注意，根據(jù)公式推算出來的pH值，可以有±0.02的波動。二、實例例1病人的pH為7.58，PCO2為20mmHg，PO2為110mmHg。第一步：pH值大于7.45，提示為堿中毒；第二步：PCO2和pH值異向改變，表明為呼吸性；第三步：PCO2降低20mmHg，pH值應(yīng)升高2×0.08（±0.02）即為7.56±0.02，與實際pH值相符，因此該病人為單

4、純性呼吸性堿中毒。結(jié)論：此病人為單純性呼吸性堿中毒。例2病人的pH為7.16，PCO2為70mmHg，PO2為80mmHg。第一步：pH值小于7.35，提示為酸中毒；第二步：PCO2和pH值異向改變，表明為呼吸性；第三步：PCO2增加30mmHg，pH值應(yīng)降低3×0.08（±0.02）即為7.16±0.02，而該病人的實際pH值恰為7.16。結(jié)論：此病人為單純性呼吸性酸中毒。例3病人的pH為7.50，PCO2為50mmHg，PO2為100mmHg。第一步：pH值大于7.45，提示為堿中毒；第二步：PCO2和pH值同向改變，表明為代謝性；第三步：不用，因該病人不是呼

5、吸性酸堿平衡紊亂。結(jié)論：此病人為代謝性堿中毒。例4病人的pH為7.25，PCO2為25mmHg，PO2為90mmHg。第一步：pH值小于7.35，提示為酸中毒；第二步：PCO2和pH值同向改變，表明為代謝性；第三步：不用，因該病人不是呼吸性酸堿平衡紊亂。結(jié)論：此病人為代謝性酸中毒。例5病人的pH為7.50，PCO2為20mmHg，PO2為75mmHg。第一步：pH值大于7.45，提示為堿中毒；第二步：PCO2和pH值異向改變，表明為呼吸性；第三步：PCO2降低20mmHg，pH值應(yīng)升高2×0.08（±0.02）即為7.56±0.02，但病人實際pH值低于此值，說明

6、存在代謝因素，而且代謝因素使病人的pH值偏酸。結(jié)論：此病人為原發(fā)性呼吸性堿中毒合并代謝性酸中毒。例6病人的pH為6.80，PCO2為60mmHg，PO2為45mmHg。第一步：pH值小于7.35，提示為酸中毒；第二步：PCO2和pH值異向改變，表明為呼吸性；第三步：PCO2增加20mmHg，pH值應(yīng)降低2×0.08（±0.02）即為7.24±0.02，但病人實際pH值低于此值，說明存在代謝因素，而且代謝因素使病人的pH值更偏酸。結(jié)論：此病人為原發(fā)性呼吸性酸中毒合并原發(fā)性代謝性酸中毒。三、需要考慮的其他問題全面評估一個病人的酸堿平衡狀態(tài)以及確定其代謝紊亂的原因，往往

7、需要動脈血氣結(jié)合基礎(chǔ)代謝情況綜合考慮。（一）病人的基礎(chǔ)疾病1呼吸性酸中毒對于一個酸中毒病人，首先要判斷其PCO2是否升高或不象預(yù)計的那樣低，如果是，則應(yīng)考慮下列原因：氣道梗阻、氣道痙攣、慢性阻塞性肺?。–OPD）、哮喘、氣胸、誤吸、肺水腫、肺炎、鎮(zhèn)靜劑過量、麻醉劑過量、CNS腫瘤、或神經(jīng)肌肉疾患。注意！呼吸性酸中毒病人最終肯定有重碳酸鹽（HCO3）的代償，腎臟在1216小時內(nèi)即開始潴留HCO3，然而，最大程度的代償需要1周或更長的時間。呼吸性酸中毒的HCO3代償如下：急性：1 mEq的HCO3代償10mmHg 的PCO2增加；慢性：34 mEq的HCO3代償10mmHg 的PCO2增加呼吸性酸

8、中毒病人，如果HCO3太高（超過30 mEq），應(yīng)考慮慢性呼吸性酸中毒（COPD、肌營養(yǎng)不良等）或同時存在原發(fā)性代謝性堿中毒（嘔吐、脫水、胃管引流）。2呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒是惟一能完全代償?shù)乃釅A平衡紊亂，也就是說，只有呼吸性堿中毒病人的pH值可在正常范圍內(nèi)。急性：PCO2每降低10mmHg，pH值升高0.08，HCO3降低2 mEq；慢性：pH值開始接近正常，PCO2每降低10mmHg，HCO3降低5 mEq。表面上尚好的呼吸性堿中毒病人應(yīng)考慮下列原因：焦慮（應(yīng)為排除性診斷）、阿司匹林過量、敗血癥、發(fā)熱、肺栓塞、和缺氧。3代謝性酸中毒代謝性酸中毒通常分為2型。第一種類型：未測定陰離子間隙（

9、anion gap，AG）增高性酸中毒   其原因可通過助記符MUDPILES表示：甲醇(methanol)；尿毒癥（uremia）；糖尿病酮癥酸中毒和酒精性酮癥酸中毒（diabetic ketoacidosis and alcoholic ketoacidosis）；三聚乙醛（paraldehyde）；異煙肼和鐵（INH and iron）；乳酸性酸中毒（lactic acidosis）；乙二醇（ethylene glycol）和水楊酸鹽（salicylates）。第二種類型：未測定陰離子間隙正常性酸中毒   這是由于酸中毒引起HCO3降低，血氯反應(yīng)性

10、增加，因此，稱為高氯性代謝性酸中毒。此型酸中毒的原因可通過助記符HARDUP來記憶：換氣過度（hyperventilation）；輸酸性液體（acid infusion）、碳酸酐酶抑制劑（carbonic anhydrase inhibitors）及艾迪生病（addison disease）；腎小管性酸中毒（renal tubular acidosis）；腹瀉（diarrhea）；輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)（ureterosigmoidostomy）和胰腺瘺或引流（pancreatic fistula or drainage）。4代謝性堿中毒通常也分為2型：氯反應(yīng)性和非氯反應(yīng)性。氯反應(yīng)性代謝性堿中毒

11、可通過輸注或口服氯化鈉及補液來糾正，其最常見的原因包括嘔吐、脫水、使用HCO3及利尿劑；而非氯反應(yīng)性代謝性堿中毒通常存在有基礎(chǔ)內(nèi)分泌原因，單純補液（容量和電解質(zhì)）不能糾正，其最常見的原因有Cushing綜合征、使用皮質(zhì)類固醇和高醛固酮血癥。5混合性酸堿平衡紊亂常見的有以下幾種：（1）原發(fā)性陰離子間隙增高的代謝性酸中毒合并原發(fā)性呼吸性堿中毒：這種情況應(yīng)立即想到阿司匹林過量和敗血癥，水楊酸或內(nèi)毒素引起的乳酸酸中毒使陰離子間隙增高，而阿司匹林或內(nèi)毒素對呼吸中樞的直接刺激作用又引起原發(fā)性呼吸性堿中毒。如果排除了這兩種疾病，則可能為低血壓（乳酸酸中毒）伴有疼痛（換氣過度），或為戒酒期（換氣過度）的酗酒（

12、酒精性酮癥酸中毒）者。（2）陰離子間隙增高的代謝性酸中毒合并呼吸性酸中毒：通常見于同時存在有通氣不足的乳酸酸中毒患者，例如心臟驟停病人未進行心肺復(fù)蘇或低血壓病人同時存在肺水腫。（3）代謝性酸中毒（酸中毒間隙增高或正常）合并代謝性堿中毒：見于合并嘔吐的代謝性酸中毒者。（4）原發(fā)性呼吸性堿中毒伴代償性代謝性酸中毒：見于長時間的換氣過度病人，例如妊娠、肝硬化或焦慮的病人。這種情況不會出現(xiàn)陰離子間隙的增高。（二）脈氧計測定的血氧飽和度通常使用脈氧計來測定病人的氧飽和度和評估病人的PO2，如果病人的氧飽和度在80%以上，脈氧計極為準(zhǔn)確，誤差在±2%以內(nèi)。脈氧計測定的是動脈血的氧飽和度，而不是氧

13、分壓。理論上講，脈氧計測定的氧飽和度比動脈血氣測定的氧飽和度更為準(zhǔn)確，這是因為脈氧計直接測定幾乎全部血液的氧飽和度，相反，動脈血氣是根據(jù)12%的血液溶解于血漿中的小部分氧計算出來的，而不是直接測定血紅蛋白的氧飽和度。許多臨床醫(yī)生并不了解這一情況。然而，脈氧計也存在局限性。首先，病人的任何運動都影響光電血氧計準(zhǔn)確感知不同波長光的能力；其次，任何釋放電磁波的儀器都會干擾脈氧計探頭的處理器；最后，這是一種依賴脈搏的測定方法，如果沒有脈搏或脈搏很弱，脈氧計將無法測定氧飽和度。1健康人對于健康人，脈氧計可準(zhǔn)確地估計氧飽和度，誤差在12%之內(nèi)。由于其高度準(zhǔn)確，而且無創(chuàng)傷性，因此優(yōu)于動脈血氣分析。2貧血貧血

14、病人，只要紅細(xì)胞壓積不低于15%，仍可使用脈氧計。然而，一旦紅細(xì)胞壓積低于15%，則脈氧計就不再準(zhǔn)確；紅細(xì)胞壓積在15%20%之間，通常也需要動脈血氣分析來準(zhǔn)確測定氧飽和度。3鐮刀狀細(xì)胞貧血對于這些病人，脈氧計的誤差在2%4%，因此，仍優(yōu)于動脈血氣分析。4低血壓低血壓時，由于動脈搏動及血管收縮性下降，可引起脈氧計的讀數(shù)低于實際氧飽和度。休克病人，脈氧計讀數(shù)低不一定代表病人有低氧血癥，但如果讀數(shù)正常，則可以肯定病人氧合狀態(tài)良好。5低體溫低體溫時，由于心排血量及外周血流量減少，降低了脈氧計氧飽和度讀數(shù)的可靠性。6一氧化碳中毒在一氧化碳中毒的情況下，動脈血氣和脈氧計都不能提供真正的氧飽和度值，因為一

15、氧化碳的最大吸光度在測定氧合血紅蛋白所用的2個波長之一（660nm）處，因此，脈氧計所測定的氧飽和度，實際上是被氧或一氧化碳飽和的血紅蛋白的百分?jǐn)?shù)，也就是說，一氧化碳使氧飽和度假性升高。如果僅僅使用脈氧計，則會誤認(rèn)為病人氧飽和度良好，從而漏診一氧化碳中毒。2/3的一氧化碳中毒病人氧飽和度在9697%以上。對于疑診一氧化碳中毒者，需要使用復(fù)合血氧計，這種血氧計至少直接測定4種波長，即氧合血、還氧血、一氧化碳和高鐵血紅蛋白血癥的特異吸光度,從而分離出一氧化碳，得到準(zhǔn)確的氧飽和度測定值。7高鐵血紅蛋白血癥高鐵血紅蛋白的吸收是660和940nm波長的光，隨著高鐵血紅蛋白水平的增加，氧飽和度下降，直至8

16、5%，以后不管真正的氧飽和度是多少，它都不再改變。8氰化物中毒氰化物中毒不影響血紅蛋白的飽和度，但阻斷了氧合血紅蛋白氧的釋放。因此，氰化物中毒時氧飽和度測定結(jié)果應(yīng)該正常，即使測定結(jié)果為100%也是準(zhǔn)確的，但氧飽和度正常并不能反映氧的組織可利用性。由于細(xì)胞呼吸鏈的細(xì)胞色素氧化酶系統(tǒng)中毒，血液中的血紅蛋白雖然完全飽和，但卻沒有氧“卸載”給低氧的組織。9哮喘大多數(shù)哮喘病人均接受氧療，使他們的氧分壓和氧飽和度升高。因此，這些病人的處理應(yīng)主要根據(jù)臨床評估及肺功能的測定（PEV1或PEFR），對于中度或重度發(fā)作的患者應(yīng)進行動脈血氣分析。血氣及酸堿分析臨床實驗室血液酸堿度(pH) 【參考值】735745(血

17、氣酸堿分析儀) 【臨床意義】人血處于恒定的弱堿性狀態(tài)，pH值735表示酸血癥，pH值745表示堿血癥，可由代謝性和呼吸性疾病引起。pH正常并不能排除酸堿失衡。 clin-無呼吸影響的酸堿度(pHNR)【參考值】735745(血氣酸堿分析儀) 【臨床意義】pH大于或小于pHNR，說明有呼吸因素影響pH。 clin-動脈血氧分壓(Pa02) 【參考值】初生兒80120kPa(6090mmHg) 成人106133kPa(80100mmHg) (血氣酸堿分析儀) 換算系數(shù)：kPa×75mmHg，mmHg×0133kPa 【臨床意義】 1Pa02是指溶解在血中的氧所產(chǎn)生的張力。氧分壓

18、降低見于各種肺部疾病，如慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病等。 2Pa02798kPa(60mmHg)為缺氧；Paq665kPa(50mmHg)為呼吸衰竭，嚴(yán)重影響生理及代謝功能；Pa0239kPa(30mmHg)將危及生命。clin-動脈血氧飽和度(Sat02) 【參考值】092099(9299)(血氣酸堿分析儀)【臨床意義】SaO2反映Ub結(jié)合氧的能力，主要取決于氧分壓，故間接反映Pa02的大小。SaO290表示呼吸衰竭，80(相當(dāng)Pa02665kPa)表示嚴(yán)重缺氧。貧血時5a02正常并不表示不缺氧，應(yīng)予以注意。 臨床實驗室動脈血半飽和氧分壓(P50)【參考值】3337kPa(247278mmH

19、g)(計算法) 【臨床意義】為血紅蛋白50氧飽和度時氧分壓，反映血紅蛋白的氧親和力，受P02、PCO2、紅細(xì)胞內(nèi)2，3DPG、體溫等影響。P50增加，氧與血紅蛋白親和力降低，血紅蛋白易釋放氧；P50降低，氧與血紅蛋白親和力增加，易結(jié)合氧，因此P50降低時，盡管SatO2較高，而組織實際仍缺氧。 clin-動脈血氧含量(CaO2或02CT) 【參考值】1522m1(V01)(血氣酸堿分析儀) 【臨床意義】CaO2為100m1動脈血中含氧總量，主要反映與Hb結(jié)合的氧量，用來判斷呼吸功能與缺氧程度。CaO2降低表示缺氧，當(dāng)15m1(V01)表示呼吸衰竭，貧血時CaO2降低，但SaO2與PaO2可正常

20、。clin-動脈血二氧化碳分壓(PaCO2) 【參考值】 嬰兒 3555kPa(2741mmHg) 成人 465598kPa(3545mmHg) (血氣酸堿分析儀) 【臨床意義】 1PaCO2增高，常見于慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病等，肺通氣量減少，常造成呼吸性酸中毒。665kPa(50mmHg)為呼吸衰竭，9311064kPa(7080mmHg)引起肺性腦病。2PaC02降低，常見于哮喘，代謝性酸中毒所致通氣過度產(chǎn)生的呼吸性堿中毒。臨床實驗室血漿實際碳酸氫根(AB)和標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根(SB) 【參考值】 AB 兒童2125mm01兒 成人2228mmolL SB 兒童2024mm01L 成人2125mnlot兒 (血氣酸堿分析儀) 【臨床意義】朋是實際血漿中HCO3-含量，SB是溫度37，PC02532kPa(40mmHg)，SaO2100條件下所測得的HCO3-含量也就是排除了呼吸